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投稿した先生からのメッセージ
'War Surgery'という、赤十字国際委員会が発行している武力紛争下で働く医療スタッフ向けのテキストも参考にしています。ウクライナ侵略に台湾情勢etc.とやたらきな臭いご時世だからこそ、万が一のことを考えて勉強する機会になればと思います。
概要
院内DMATスタッフ向けのレクチャーを、一部改変してアップロードしています。参考文献がJATECや救急診療指針だけでなく、赤十字国際委員会が編集した'War Surgery'なので、武力紛争下での診療に関する知識もプラスアルファできます。ご参考までにどうぞ。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
災害時の外傷診療の総論と初期救護の原則
#1.
災害時の外傷診療についてVolume 1：総論 ‘War Surgery’とJATECを元に解説
#2.
各段階で治療のレベルは異なる 現場：応急処置（傷病者自身や救急隊・救護者による） 傷病者の収集ポイント：応急処置, 蘇生処置 トリアージと患者搬送を行う 中間段階：蘇生処置, 緊急手術 収集ポイントよりも高度な蘇生や, 緊急手術を実施 （戦傷）外科病院：一次〜二次外科治療 一次外傷サービス：外科施設として最低限の設備あり, 基本的な蘇生術を実施 二次外傷サービス：適切な人員・設備が揃い, 大半の致命的な状態に対処可能 専門センター：根本的外科治療, 理学療法, リハビリ 幅広い専門分野を持つ後送病院。大学病院など。 この間の患者の搬送も重要 現場出動DMATが 担うのはここ？
#3.
初期救護の原則 さらなる受傷を防ぐ 傷病者を受傷現場から移動させる 傷病者と治療要員は安全な場所に置く 外傷の増悪を防ぐ：日光や高温, 寒冷, 雨から傷病者を守る Basic life supportの実施 ‘ABCDE’アルゴリズムの実践：詳細は後述します 患者の安定化 保温, 脱水補正等の追加処置 傷病者の状況や行われた治療等のモニタリング 医療班と傷病者の 安全確保が重要です
初期救護所における診療とABCDEアプローチ
トリアージの重要性と方法
Catastrophic bleedingへの介入と症例
気道の評価と安定化の手法
気管挿管とその薬剤の使用
Breathingの評価と緊張性気胸の治療
Circulationの評価と出血性ショックへの対応
緊急開腹手術の手法とダメージコントロール
麻酔と鎮痛の薬理学と使用法
#4.
初期救護所における診療① −まずは全体像から− “ABCDE”アプローチ Airway（気道） Breathing（呼吸） Circulation（循環） Dysfunction of CNS（中枢神経） Exposure and Environmental control（体温管理と脱衣） の順に評価と安定化を行う。 “C-ABCDE”アプローチ まず”Catastrophic bleeding（致命的な出血）”を止める！ その後にABCDEアプローチを開始。
#5.
初期救護所における診療②−Catastrophic bleedingへの対応－ 戦場における兵士の死因：致命的な末梢出血（C）＞気道閉塞・呼吸不全 従って，大量出血（C）がある場合はまずこれを制御すべき。 具体的な対処法＠初期救護 圧迫包帯で直接創部を圧迫する。 効果が乏しければ，近位（腋窩, 鼠径）の動脈を圧迫したり，ドレッシング材を 創部に詰めてから圧迫包帯を装着。 ターニケットは「最終手段」：不適切な使用で組織損傷を来たすリスクもある。
#6.
初期救護所における診療①−Airway（気道）の評価・安定化− 致死的になり得るAの異常（≒気道閉塞） 高度意識障害 特にGCS≦8点, 痙攣重積状態の場合では確実な気道確保が必要。 口腔内の吐物・血液・異物・骨片等以外に，舌根沈下も問題。 顔面外傷：特に上顎骨・下顎骨の不安定骨折では確実な気道確保が必要。 頸部の穿通性・鈍的外傷, 頸部血腫による圧排 顔面・頸部の熱傷, 熱風・化学物質による気道熱傷
#7.
初期救護所における診療②−Breathing（呼吸）の評価・安定化−
#8.
初期救護所における診療③−Circulation（循環）の評価・安定化− エコーによる精査（”FAST”）も必須。 心嚢腔 右胸腔＋肝臓・右腎周囲 左胸腔＋脾臓・左腎周囲 膀胱周囲 を迅速に精査。 出血性ショックへの初療 1. 細胞外液（e.g., ラクテック）ボーラス点滴 2-1. sBP 90 mmHg程度を維持できれば輸液速度 を緩める 2-2. 反応不良なら気管挿管 3. 早期に止血を！ ※1：本来は早期の輸血投与が望ましいが… ※2：詳細な病態生理云々は後程解説します。
#9.
初期救護所における診療④−Dysfunction of CNS（中枢神経障害）の評価・安定化− 評価する項目 意識レベル：基本的にはGlasgow Coma Scale（GCS）を使用。 麻痺の有無：四肢運動の左右差を評価。 （”War Surgery”では「全脊椎を触診」, 「直腸診で肛門括約筋の緊張の有無は…」とあるけど…） 鎖骨より上の鈍的外傷：頸椎保護を。 但し，気道確保が必要ならこちらを優先すること！ GCS≦8点の意識障害も気管挿管の適応です。 結局のところ，「ABC安定化」で二次脳損傷を防ぐことが重要。
#10.
初期救護所における診療⑤−Environmental control（保温）– 低体温は，外傷患者の『死の三徴』（他の二つはアシドーシス, 凝固障害） のうちの一つ。 低体温の定義：深部体温≦35 ℃ 低体温により凝固障害・アシドーシスが増悪する。 深部体温測定部位：鼓膜, 直腸, 膀胱 従って，患者の保温も重要である。 脱衣して全身診察を行った後は，ブランケット等で速やかに被覆を。 深部体温：37 ℃≦ 体表温：34 ℃< 程度を維持する必要あり。
#11.
トリアージについて① 最初のトリアージで治療優先度が低い傷病者でも，時間経過とともに 生理学的所見が悪化することがある。 従って，黄・緑など治療優先度が下がった傷病者へ繰り返しトリアージ を行うことが必要。 START法・PAT法は見慣れていると思うので，今回は’War Surgery’に記載されたトリアージ 分類について述べます。
#12.
トリアージについて②−赤十字国際委員会のトリアージー（※あくまで参考程度に）
#13.
ここまで（＆これから）の参考文献 『外傷初期診療ガイドライン JATEC 改訂第6版』 日本外傷学会, 日本救急医学会ほか へるす出版 ‘War Surgery’ (Volume 1&2) C. Giannou, M. Baldan ほか 赤十字国際委員会/日本赤十字社 『救急診療指針 改訂第5版』 日本救急医学会 へるす出版
#14.
災害時の外傷診療についてVolume 2: Catastrophic bleedingへの介入 JATECと’War Surgery’を参考に
#15.
戦場における死因−即死, 早期死亡, 晩期死亡の三峰性の分布を示す− 早期死亡の原因 持続性&制御不能な出血 生存可能な穿通性頭部外傷 の気道確保が不十分 緊張性気胸 即死の原因 頭部・体幹部の重症 外傷 全身熱傷 ※大半が5分以内に死亡
#16.
致命的な末梢出血（catastrophic bleeding）への介入 いずれにせよ， 患者状態が安定するまで 手術室に入るまで 輸血が準備できるまで 末梢静脈路を2本以上確保するまで 急変対応が迅速に出来る環境に 行くまで 創部パッキングやターニケットは 解除すべきではない。
#17.
せっかくなんで，実際の症例を提示してみます。 ※当院院内で発生した事例です。
#18.
症例：80歳代女性, 入院2日目 20◯○年某月X-1日に，脳梗塞（左内頸動脈閉塞による）のため救急搬送され， 機械的血栓回収術を実施して頭蓋内の閉塞病変は完全再開通した。術後，右鼠径 の大腿動脈穿刺部はカテーテル抜去時に止血用キットを使用し, 左側大腿動脈穿刺 部の4Fシースを縫合固定していた。同日よりヘパリン持続点滴を開始した。 X日未明頃から左4Fシース挿入部被覆ガーゼに血液滲出があったものの経過観察 していた。しかし同日午前9時頃，モニター上BP 70/50 mmHgと表示された。 左鼠径の4Fシース刺入部から血液が活動性に滲出している。 Q1.あなたが主治医と仮定した場合，まず何をするか？
#19.
実際に行った介入と精査 ラクテック（細胞外液）ボーラス投与開始 検査部へ赤血球輸血・FFPを直ちに準備するよう依頼 左鼠径部の用手圧迫を開始, シースは抜去 腹腔内出血を除外するため，FASTを施行（その間， 圧迫する人は交代） 大腿動脈穿刺後（特に鼠径靭帯以上の位置での穿刺）の 合併症の一つに後腹膜出血がある。 後腹膜血腫（特に腰椎レベル）はFASTで探知されない 場合もあるが… ※当然ながらAとBにも注意を払いましょう。 JATEC 改訂第6版 第36回日本脳神経血管内治療学会学術総会 CEPテキスト より
#20.
その後の経過① FAST：心嚢腔, 右胸腔・肝臓-右腎周囲, 左胸腔・脾臓-左腎周囲, 膀胱周囲は全て陰性。 低血圧覚知から約30分後に赤血球輸血2単位到着, 直ちに投与開始 →約15分で投与終了; その際のバイタル：HR 66, BP 102/15（カフで） 左鼠径の出血部を用手圧迫＆シース抜去。 シース抜去〜血液滲出消失まで：約25分 この時点でsBP 100台/dBP 40台, HR 60台 抜去部は圧迫用の瓶を当ててテープで固定。 右橈骨動脈内にA line留置：低血圧覚知〜ここまで約80分 →ABC安定化を確認してから造影CTに。
#21.
胸部〜肝臓・脾臓周囲で出血等なし 後腹膜血腫なし 骨盤内の血腫や造影剤漏出なし 両側腸骨〜大腿動脈に解離を認めず 左大腿動脈穿刺部付近の再構成
#22.
その後の経過② 輸血が入り始めたので，ラクテックの投与速度を減速。 血圧低下から2時間後に一応ノルアド持続点滴を少量から開始したが… →それから2時間半後にoff（sBP 110/dBP 40台程度と血圧維持していたので） 血圧低下から約7時間後の時点にて BP 121/36, HR 62 RBC輸血2単位とFFP 4単位投与終了, RBC輸血4単位投与開始 ※ 最終的に合計でRBC輸血：6単位, FFP：6単位を投与した。 その後，ABCDは安定して経過した。再出血もなし。
#23.
Take Home Message Airway（気道）, Breathing（呼吸）, Circulation（循環）の評価・安定化 も必要だが， Catastrophic bleeding（致死的な出血）があったらしっかり 圧迫止血せよ！さもなくば目の前の患者は救えない。
#24.
災害時の外傷診療についてVolume 3: Airwayの評価と安定化 War SurgeryとJATECを参考に
#25.
Airway（気道）の評価方法 致死的なAの異常＝気道閉塞 評価の基本は「見て」, 「聴いて」, 「感じて」
#26.
『確実な気道確保』の適応 「ABCDの異常全て」が適応！
#27.
『確実な気道確保』 −その1：経口気管挿管−
#28.
気管挿管時に使用する薬剤 ① 『JATEC 改訂第6版』 『救急診療指針 改訂第5版』 より 呼吸抑制しない 循環抑制しない （＝心拍出量・血圧↑） 鎮痛作用あり
#29.
気管挿管時に使用する薬剤② 『JATEC 改訂第6版』 『救急診療指針 改訂第5版』 『麻酔薬および麻酔関連薬 使用ガイドライン 第3版』 （日本麻酔科学会） より
#30.
『確実な気道確保』 −その2：輪状甲状靭帯切開− 特に， 直ちに挿管が必要だが失敗した 顔面・頸部損傷で上気道閉塞, 開放性の上気道損傷あり の場合で必須となる手技です。 ⚠︎12歳以下で禁忌。 War Surgery Volume 1より
#31.
声門上器具について 挿管困難orマスク換気困難 上気道閉塞・開放性の上気道損傷なし の場合に考慮。 但し， 咽頭反射のある患者で使用不可。 呼吸状態安定後は『確実な気道確保』へ変更。
#32.
挿管困難が予想される状況 外見（Look externally）：髭, 義歯, 顔面外傷, 肥満 etc. 『3-3-2の法則』（Evaluate 3-3-2 rules） 開口困難：上下の前歯の間が3横指 小顎：下顎先端と舌骨の間が3横指 短頸：下顎下面と甲状切痕の間が2横指 Mallampati分類：開口後の下咽頭の見え方による分類（≒巨舌, 咽頭腫脹 etc.） 気道閉塞を来たす外傷など（Obstruction）：声門上の血腫・外傷 etc. 頸部の可動性が制限される（Neck mobility）：頚椎固定, 頚椎疾患あり etc.
#33.
Take Home Message 致死的なAの異常は気道閉塞 安定化の為に，『確実な気道確保』が必要。 ①気管挿管 患者状態に応じて鎮静薬・鎮痛薬・筋弛緩薬の使い分けが必要。 薬剤は「ミダゾラム・フェンタニル・ロクロニウム・ケタミン・ スガマデクス」があれば大丈夫。 ②緊急性があるけど挿管困難≒輪状甲状靭帯切開 メスと気管チューブ（と曲ペアン鉗子）があれば可能。
#34.
災害時の外傷診療についてVolume 4：Breathingの評価と安定化 War SurgeryとJATECを参考に
#35.
Breathing（呼吸）の評価方法
#36.
緊張性気胸の治療① 胸腔穿刺 第2肋間鎖骨中線上を，太い静脈留置針（長さ: 8 cm程度, 太さ: 18G以上）で穿刺 針の後ろにハイムリッヒ式の一方向弁（or 10 mLシリンジ） を付ける。 成功した場合，空気が噴き出す。 不成功の場合，第5肋間腋窩中線上に小切開を加える。 ⚠︎あくまで胸腔ドレナージを行うまでの前処置であることに留意。
#37.
緊張性気胸の治療② 胸腔ドレナージ：大量血胸, 開放性気胸にも適応 1. 患側上肢を挙上して胸部を消毒。 2. 挿入部は第4 or 5肋間中腋窩線前方なので，やや尾側を切開。 3. 切開後，曲ぺアンで皮下組織・肋間筋・胸膜を鈍的剥離。 4. 胸膜開放後はペアンで穴を拡大し，指を胸腔内に挿入。 5. 28~32 Frドレーンの先端をペアンで把持しながら， 肺尖・背側方向にドレーンを挿入。 6. ドレーン内腔の曇りや血液流出があるか確認し，-10~-15 cmH2Oでの持続吸引を開始。 7. 皮膚の縫合とドレーンの皮膚への固定。
#38.
胸腔ドレナージボトルの代替品（War Surgeryより）
#39.
開放性気胸の初期治療 ①三片テーピング法 気密性の高い滅菌被覆材を開放創に当てて三辺を固定。 あくまで胸腔ドレナージを行うまでの前処置であることに留意！ ②胸腔ドレナージ 1. まず胸腔ドレーンを留置：挿入部位は創から離れた清潔部にすること！ 2. その後で開放創を閉鎖。（＋創部のデブリドマン？） 胸壁欠損範囲が大きすぎる場合，気管挿管・陽圧換気が必要になる。
#40.
フレイルチェストの治療 ① 胸郭動揺の固定 包帯・バストバンドで動揺している部分を固定 患側を下にして側臥位に “Internal pneumatic stabilization”：陽圧換気 ② 鎮痛（と排痰促進） 鎮痛薬のIV or 持続点滴 持続硬膜外ブロック ③ 合併した肺挫傷への治療 酸素投与 換気不全・低酸素血症の場合は陽圧換気・気管挿管 ⚠︎陽圧換気開始後に緊張性気胸へ移行する場合あり。
#41.
気道出血の初期治療（※挿管後に持続するものについて） 気管支ファイバーで観察しながら健側の主気管支まで 気管チューブ先端を進める。（健側肺だけ換気） ダブルルーメン気管チューブで左右の分離肺換気を行う。 気管支ファイバーを併用して，気管支ブロッカーを損傷 した気管支に誘導し，先端のバルーンで出血している 気管支を閉塞させる。（健側肺だけ換気）
#42.
当院で採用している使い捨て気管支鏡‘Ambu ®︎ aScope™️ 4 Broncho’
#43.
まとめ −Bの異常への治療について−
#44.
災害時の外傷診療についてVolume 5：Circulationの評価と安定化 War SurgeryとJATECを参考に
#45.
Circulation（循環）の評価方法 血圧のみに頼らず，以下のパラメーターも参考にして判断を！ 皮膚所見：蒼白, 冷汗, 皮膚温低下 脈拍：頻脈, 橈骨動脈微弱, 徐脈 Capillary Refill Time(CRT): 成人で2秒以上はショックを疑う。 意識レベル 初期：不穏, 不安, 攻撃性あり。意思疎通可能。 心停止寸前：昏睡, 無反応 これらに加えて，’FAST’(Focused Assessment with Sonography for Trauma)も重要です。
#46.
致死的なCの異常とは
#47.
Cの異常（＝出血性ショック）初療の原則 入れて：まず細胞外液輸液→ダメなら輸血 入れて：細胞外液に反応しない？なら気管挿管だ 止める！：早急に止血術を
#48.
Cの異常時の輸液について ① 輸液投与ルートについて 上肢末梢静脈へ18G以上の静脈留置針で確保（通常は2本だが…） 末梢確保困難なら骨髄留置針で。 患者状態が安定したら，早期に別のルートを確保する。 24時間以内に抜去する必要あり。 上記以外の選択肢：中心静脈カテは，時間がかかる・動脈穿刺のリスクetc.から，災害時に使えるのか私は懐疑的です。カットダウンはやったことない。 投与する輸液の種類 乳酸リンゲル液 or 酢酸リンゲル液が第1選択。まずボーラス投与を。 生食は大量投与で高クロール性アシドーシスのリスクあり。
#49.
骨髄留置針の使用方法 1. 刺入部第1選択は脛骨近位部（脛骨が皮膚から触知できる平坦な部分） 第2選択は腸骨。 2. 刺入部を消毒し，留置針を付けたドリルで穿刺を開始。 3. 骨皮質を貫通したら抵抗が無くなるので，そこでドリルを停止。 4. 針の内筒を抜き，10 mLシリンジで骨髄液が引けるか確認。 4. ’Stabilizer’で針を皮膚に固定し，エクステンションチューブを接続。 5. エクステンションチューブに三方活栓付き輸液ルートを接続。 6. 三方活栓を利用し，10 mLシリンジで輸液が骨髄留置針側へ押し込めるのか確認。 7. 輸液の自然滴下と, 刺入部周囲の腫脹が無いことが確認できればルートとして使用可能。
#50.
Cの異常時の輸液について② 大量輸液によって正常血圧（i.e., sBP>100 mmHg）維持を図るデメリット 血圧上昇によって再出血ないし出血が増悪する 凝固因子が希釈される →生命予後悪化 従って，止血操作が完了するまでは sBP 80~90 mmHgを維持 橈骨動脈が触知可能 意識レベルを維持できる ことを目標にして輸液投与量を調節することが望ましい。 ⚠︎頭部外傷患者に適用できない（二次性脳損傷のリスクがあるので）。 同様の理由で，出血性ショックへの 昇圧薬（i.e., ドパミン）投与は支持 できません。
#51.
Cの異常時の輸液について③ 細胞外液投与に反応しない場合 やはり早急に輸血投与を開始すべき。 赤血球製剤と新鮮凍結血漿（と血小板濃厚液）を投与する。 比率はRBC : FFP (: Plt) = 1 : 1 (: 1) 血液型不明＆超緊急の場合：RBCはO型Rh+, FFPはAB型を使用。 輸血が不足している場合（ICRCのプロトコル） まず細胞外液や膠質液で安定化を図る。 ⚠︎なお膠質液の投与量は，24時間で２単位以下に制限すること。 それでも循環が安定しない場合，Hb<6 g/dLなら輸血投与（i.e., 2~4単位くらい？）。 「輸血は出血がコントロールされるまで補正中に投与されるべきでない」
#52.
心タンポナーデの初期治療① 心嚢穿刺 1. 可能であれば体位は頭側挙上にする。 2. エコーで刺入部から心嚢腔へのアプローチルートを確認。 3. 穿刺予定部位へ消毒と局所麻酔を行い, 4. 正中線から左へ45 °, 皮膚から仰角45 °の方向で10 mL シリンジを付けた18G穿刺針で穿刺（エコーガイド下が より安全）する。 5. 陰圧をかけながら針先を進めると4~6 cm程度で心嚢に 到達する。 6. 針先が心嚢を貫き血液逆流が見られたら，穿刺針の外筒 のみを慎重に進める（そして吸引する）。 剣状突起左縁と左肋骨弓の 交点からやや下方を穿刺 針先はここを狙う 『救急診療指針 改訂第5版』より
#53.
心タンポナーデの初期治療② 心嚢開窓術 1. 可能なら30~45 °ベッドアップし，消毒・局所麻酔。 2. 剣状突起上から下方に皮膚を5 cm程度切開し，白線・ 剣状突起の中央をメイヨー剪刀で切開。 3. 剣状突起を鉗子で頭側に持ち上げる。 4. 胸骨後面と心嚢を手で鈍的剥離後，胸骨下端を筋鉤で挙上 して視野を確保。 5. 心嚢をペアンで把持しながらメイヨー剪刀で心嚢を1~2 cm 切開する。 6. 心嚢内にドレナージチューブを挿入し閉創する。 『救急診療指針 改訂第5版』より
#54.
蘇生的開胸術について① 適応 生命徴候(+), sBP<60 mmHgの穿通性胸部外傷 CPR開始から短時間（i.e., 10~15分未満）の胸部外傷 など 必要な物品 開胸セット：剪刀, メス, 鑷子, 開胸器, 非挫滅血管鉗子, 肋骨剪刀, 持針器 etc. テフロンプレジェット 気管挿管 モニター 体内式除細動パドル など 言い換えると，輸液投与・胸腔ドレナージ・ 心嚢開窓術等で安定化しない胸部外傷が適応。 War Surgery Volume 2より 『救急診療指針 改訂第5版』より
#55.
蘇生的開胸術について② 具体的なアプローチ 1.左上肢を外転位にして左前側方の胸骨外縁〜中腋窩線まで の皮膚を切開。 2.第4 or 5肋間で肋間筋・胸膜を小切開し，肺を避けながら 剪刀で肋骨上縁を開胸。 必要時は胸骨を肋骨剪刀等で切って，開胸を対側まで延長。 3.心嚢を観察し，必要時は剪刀等で心膜を小切開する。 心損傷：指で圧迫→非吸収糸・ステープラーで損傷部 閉鎖を試みる 肺出血：手で左肺の換気を止めて後方に牽引し，肺門部 を非挫滅型血管鉗子等で遮断 必要時，下行大動脈を非挫滅型血管鉗子で遮断 （⚠︎遮断は30分以内に留めること） 『救急診療指針 第5版』より War Surgery Volume 2より
#56.
REBOA(Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of Aorta)について 先端にバルーンが付いたカテーテルで，胸部下行大動脈〜腹部大動脈のどこかでバルーンを拡張させて 血流を一時遮断させる。 適応：横隔膜より下からの出血によるショック（e.g., 腹部外傷, 骨盤骨折, 産科的出血, 消化管出血 etc.） 必要なもの：REBOAのセット（カテーテルやシース等入っている）, 生食, 滅菌ガーゼ, ヘパリン入り生食, 深皿 大まかな手順 1.カテーテルのエア抜きを行う。リークテストは禁忌（一回やるとバルーンが虚脱できなくなるので）。 2.挿入予定部（大腿動脈）から第2肋間までの長さを測っておく。 左鎖骨下動脈分岐部の尾側までの距離の大まかな目安。 3.大腿動脈を17G Seldinger針で穿刺後，血管内治療と同様にガイドワイヤー挿入やシース留置を行う。 4.ガイドワイヤーを残したままカテをシース・結果内に挿入。 5. 予定の位置までカテ先端が行ったら，カテからガイドワイヤーを抜去しスタイレット挿入。 6.バルーンに生食を20 mL注入し，カテを皮膚に縫合固定。 ⚠︎一回の遮断時間は30分以内に留めること。 『救急診療指針 第5版』より
#57.
ダメージコントロール手術とは “DCS(damage control surgery)’とも。 初回手術で止血と汚染回避を行い，集中治療室で全身状態を改善させた 後で根本手術をするアプローチのこと。 1. 止血・汚染回避の為の初回手術（簡易な術式で）を行うステップ1と， 2. 循環動態・呼吸状態の改善や低体温・凝固機能の補正を行うステップ2, 3. 24~48時間以内に行う再手術（根本的治療）のステップ3 から構成される。
#58.
緊急開腹手術について① 体位は仰臥位, 静脈路確保済み, 挿管済み（＋全身麻酔導入）が望ましい。 皮膚切開は剣状突起〜恥骨までの正中切開で。 開腹後の大量出血への対応 出血点確認のため，溢れ出る出血・血腫は排除。 腸管を引き出して迅速に腹腔内を観察。肝臓・脾臓からの出血は容易に確認可能。 肝・脾からの出血が無い場合，大動脈・下大静脈を指で圧迫*しながら出血点を検索 →それでも不明なら腹腔内の四隅に開腹用パッドを詰めて止血を 後腹膜からの出血：まずパッドを追加して圧迫。 *大動脈・下大静脈を圧迫する部位：大動脈裂孔部と, 総腸骨動静脈分岐部のの2箇所
#59.
緊急開腹手術について② 肝損傷に対して：ガーゼパッキング 畳んだガーゼを 肝臓の上面, 下面, 外側部, 前胸壁・腹壁との間 に置く。 肝裂傷部には充填しない：裂傷を押し広げる懸念あり。 ガーゼの量は必要最低限に。下大静脈が圧迫されないよう注意。 脾損傷に対して：脾摘術 脾門部を圧迫しながら脾臓を後腹膜から授動し，脾動静脈を露出。 脾動静脈を，出来る限り脾臓寄りの場所で結紮してから切離。
#60.
緊急開腹手術について③ 骨盤骨折：後腹膜パッキング 両側にて，1)仙腸関節の下, 2)骨盤縁正中部, 3)恥骨後面の傍膀胱腔の順にパッキング。 腸骨動静脈損傷に対し，フォーレカテによる タンポナーデが有効な場合も。 War Surgery Volume 2より
#61.
緊急開腹手術について④ 膵損傷：ダメージコントロール 尾部の場合：パッキングで止血（＋主膵管損傷にドレーン留置） 頭部の場合：止血, ドレナージ, 十二指腸修復 etc. 十二指腸損傷：ダメージコントロール まず止血 その次に「最もシンプルな方法で穿孔部からの汚染コントロール」
#62.
緊急開腹手術について⑤ 小腸損傷：ダメージコントロール 損傷部の口側と肛側の結紮のみ 或いは 小腸部分切除だけやって，吻合せずに断端を結紮 大腸損傷：ダメージコントロール 損傷部の口側と肛側を結紮し， 損傷部を，切除 or そのまま or 連続縫合 腹腔内を十分に洗浄（＋便汚染が広範囲ならドレーン留置）
#63.
緊急開腹手術について⑥ 腎損傷への対処 循環動態が不安定な場合，パッキング に留める（後日，経静脈的腎盂造影で評価） 腎摘術を行う。 War Surgery Volume 2より
#64.
補足：鎮痛・麻酔について
#65.
資源が限られた環境での麻酔について 麻酔にはケタミンを使用。 薬理作用 即効性あり 健忘と鎮痛の両方の作用あり 気道反射が残存 呼吸を抑制しない 心拍出量・血圧増加作用 気道拡張作用 相対的禁忌 精神疾患 僧帽弁・大動脈弁狭窄症 甲状腺機能亢進症（未治療のもの） 子癇 てんかん 眼の手術 War Surgery Volume 1より
#66.
ケタミン・筋弛緩薬の薬理学や投与量について 『救急診療指針 改訂第5版』 『麻酔薬および麻酔関連薬 使用ガイドライン 第3版』 より
#67.
初療時に使用され得る鎮痛薬について （※ここでは一部のみ紹介） War Surgery Volume 1 『麻酔薬および麻酔関連薬 使用ガイドライン 第3版』 より
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