COPD治療薬一覧　〜COPDの増悪と薬物療法：ABCアプローチ〜

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COPD治療薬一覧　〜COPDの増悪と薬物療法：ABCアプローチ〜

1. COPD治療薬一覧 〜COPDの増悪と薬物療法：ABCアプローチ〜 イシヤク

2. 目次 1. COPD治療薬一覧 2. 安定期COPDの重要度に応じた管理 3. COPDにおけるICS（吸入ステロイド）の位置付け 4. COPDの増悪と薬物療法：ABCアプローチ 5. COPDに適応を持つ吸入剤 6. 短時間作用性β2刺激薬（SABA） 7. 長時間作用性β2刺激薬（LABA） 8. 吸入ステロイド薬（ICS） 9. 短時間作用性抗コリン薬（SAMA） 10. 長時間作用性抗コリン薬（LAMA） 11. 吸入ステロイド・β2刺激薬配合剤（ICS・LABA） 12. 抗コリン薬・β2刺激薬配合剤（LAMA・LABA） 13. 吸入ステロイド・抗コリン薬・β2刺激薬配合剤（ICS・LAMA・LABA）

3. COPD治療薬一覧 LABA セレベント SABA オンブレス メプチン オーキシス LAMA 吸入ステロイド薬（ICS） フルティ フォーム キュバール シムビコート アドエア アテキュラ テリルジー レルベア パルミコート アノーロ ビレーズトリ エナジア エンクラッセ エクリラ オルベスコ フルタイド SAMA アトロベント ウルティブロ ビベスピ アニュイティ アズマ ネックス スピオルト サルタノール シーブリ スピリーバ

4. 安定期COPDの重症度に応じた管理 軽度 重度 息切れ・増悪（重症度・頻度） COPD重症度 FEV1・運動耐容能・身体活動性 ICS併用（喘息病態合併の場合） 薬物療法 LAMA+LABA （テオフィリン・喀痰調整薬の追加） 必要に応じてSABA（あるいはSAMA）頓用 LAMA（あるいはLABA） 喫煙曝露からの回避、ワクチン、身体活動性の向上と維持 非薬物療法 呼吸リハビリテーション（教育・運動・栄養）の導入 →維持 酸素療法 換気補助療法 外科療法 ● ● 薬物療法では、単剤で不十分な場合は、LAMA、LABA 併用（LAMA/LABA 配合薬の使用も可）。 喘息病態の合併が考えられる場合はICSを併用するが、LABA/ICS配合薬も可。 SABA：短時間作用性β2刺激薬、SAMA：短時間作用性抗コリン薬、LABA：長時間作用性β2刺激薬 LAMA：長時間作用性抗コリン薬、ICS：吸入ステロイド薬 COPD 診断と治療のためのガイドライン [第5版]2018

5. COPDにおけるICS（吸入ステロイド）の位置付け 2017年までは、増悪を繰り返す症例に対して推奨 →2018年ガイドラインで喘息病態合併の場合（ACO）に併用と改定。 理由）LABA/ICSとLAMA/LABAを比較検討した複数の臨床試験で、増悪の抑 制、呼吸機能の改善、SGRQ総スコアの改善、肺炎リスクの軽減の観点におい て、LAMA/LABAの方が優れているとの結論が得られたことより。 喘息 オーバーラップ症候群 （ACO：Asthma and COPD Overlap） ・慢性の気流閉塞を示し、喘息とCOPDのそれぞれの特徴を 併せ持つ疾患 ・COPDの15～20％に見られる 発作性の呼吸 困難 変動性が大き い（日内, 季 節） COPD 咳、痰 呼吸困難 労作時の呼吸 困難 変動性は大き くない

6. COPDの増悪と治療法 風邪やインフルエンザなどの感染症が原因となり、 COPDの症状が悪化し、治療変更が必要となる状況 特徴 重症度判定 薬物療法 息切れ、咳や喀痰の増加、胸部不快感・ 違和感の出現などがみられる ≪軽症≫ SABAのみで対応可能 抗菌薬 痰の膿性化があれば抗菌薬の投与推奨 増悪を繰り返すことは、患者のQOL低下、 呼吸機能低下、生命予後悪化と関連する ≪中等症≫ SABAに加え抗菌薬あるいは全身性ステ ロイド投与が必要 気管支拡張薬 SABAの反復投与、十分でなければ SAMAの併用 原因は呼吸器感染症と大気汚染が多い （約30％は原因不明） ≪重症≫ 救急外来受診あるいは入院が必要 ステロイド薬 短期間の全身性ステロイド投与 ・COPDの重症度は、FEV1の低下程度（病期）のみならず運動耐容能や身体活動性の障害程度、さらに息切れの強度や増悪の頻度と重症度を加算し総合的に 判断する。 ・通常、COPDが重症化するにしたがい、FEV1・運動耐容能・身体活動性が低下し、息切れの増加、増悪の頻回化を認めるが、 FEV1と他の因子の程度に乖離が みられる場合は、心疾患などの併存症の存在に注意 を要する。 COPD 診断と治療のためのガイドライン [第5版]2018

7. COPDの増悪時の薬物療法：ABCアプローチ A（Antibiotics）：抗菌薬 投与例）ABPC/SBT 1.5-3g q6hでエンピリック治療開始。 緑膿菌カバー必要な場合は、 CFPMやTAZ/PIPCを選択。 投与期間は定まったものは無いが、 5-7日間の投与とそれ以上の期間の投与で差はない とされている。 （Gold2020 Evidence B） B（Bronchodilators）：気管支拡張薬 サルブタモール（ SABA）：2.5mgをネブライザーにより，または 2～4パフ（100μg/パフ）を定量噴霧 式吸入器により、 2～6時間毎に投与。 定量噴霧式吸入器（ MDI）（スペーサー装置付きまたはなし）もネブライザーも、 FEV1に有意差はない C（Corticosteroids）：ステロイド薬 プレドニゾロン経口またはメチルプレドニゾロン点滴静注 40-80mg/day（5-7日） 経口も経静脈投与も効果に変わりなし。 投与量や投与期間を増やしても効果に変わりなく、中止の場合、減量 の必要がない。ステロイドの長期投与は肺炎や死亡率の上昇につながるため、投与期間は 5-7日を超えるべき ではないとされている（ Gold2020 Evidence A） 2020 GOLD Report

8. COPDに適応を持つ吸入剤 分類 商品名 一般名 テリルジー フルチカゾンフランカルボン酸（FF）、ウメクリジニウム（UMEC）、ビランテロール（VI） ビレーズトリ ブデソニド（BD）、グリコピロニウム（GP）、ホルモテロール（FM） LABA/LAMA/ICS アドエア ICS/LABA シムビコート レルベア ウルティプロ LABA/LAMA アノーロ フルチカゾンプロピオン酸（FP）、サルメテロール（SAL） ブデソニド（BD）、 ホルモテロール（FM） フルチカゾンフランカルボン酸（ FF）、ビランテロール（ VI） グリコピロニウム（ GP）、インダカテロール（ IND） ウメクリジニウム（ UMEC）、ビランテロールトリフェニル（ VI） スピオルト チオトロピウム（ TIO）、 オロダテロール（ OLO） スピリーバ チオトロピウム（ TIO） シーブリ グリコピロニウム（ GP） LAMA エンクラッセ エクリラ ウメクリジニウム（ UMEC） アクリジニウム（ AB）

9. 短時間作用性β2刺激薬（SABA） 作用機序 β2刺激作用により、すばやく気管支を広げ、喘息発作を和らげる。 β2受容体の選択性が高く、心 刺激作用は少ない。 使い方 喘息発作やCOPD増悪に対して頓用で用いる。 SABAの使用回数を喘息コントロールの指標として問診し、毎週 1回以上吸入している場合には長 期管理薬をステップアップする。 専門医 コメント 短時間作用型 β2刺激薬（SABA）は気管支喘息の急性増悪（発作）や慢性閉塞性肺疾患の急性増 悪時の治療薬として使用する。効果発現まで数分 ~10数分と即効性があるためレスキューとして 使用されるが、効果は持続しない。気管支喘息で症状を SABAだけでコントロールすることは予後 を悪くしたり、喘息死を増やしたりという報告もあるので、喘息のコントロールには必ず吸入ステロ イドを基本の治療とする。 SABAも頻用していると頻脈や振戦などの β刺激薬としての副作用が出 ることがあるので注意が必要。 (呼吸器内科 キュート先生 )

10. 短時間作用性β2刺激薬（SABA）：サルタノール・ベロテック・メプチン・ベネトリン

11. 長時間作用性β2刺激薬（LABA） 作用機序 作用が12時間以上持続し、喘息や COPDの長期管理に用いられる。 特徴 LABAは抗炎症作用を有しないので、必ず ICSを併用する。ICSを併用していれば、 LABAの長期 使用に伴う増悪リスクは増加しない。 専門医 コメント 長時間作用型 β2刺激薬（LABA）は気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患（ COPD）の安定期・慢性期 の吸入剤の治療薬として使用する。ホルモテロールのように 1日2回吸入するタイプと、インダカテ ロールのように 1日1回吸入するタイプがある。特にインダカテロールは長時間効果が持続するた め「ultra LABA」と呼ばれている。喘息のコントロールを β刺激薬だけで行うと予後を悪くしたり喘息 死を増やしたりという報告もあるので、喘息のコントロールには必ず吸入ステロイドを基本の治療 とする。(呼吸器内科 キュート先生 )

12. 長時間作用性β2刺激薬（LABA）：セレベント・オーキシス・オンブレス 適応疾患としてCOPDのみであり、オンブレスと 同様LAMAが使用できない患者(前立腺肥大 症、緑内障)に使用する。

13. 吸入ステロイド薬（ICS） 作用機序 気道炎症に対する抗炎症作用を有し、気管支喘息の中心的治療薬である。 副作用 経口ステロイドに比べ、全身性の副作用ははるかに少ない。 副作用として、口腔・咽頭カンジダ症、嗄声、咽頭刺激による咳嗽などの局所的副作用があり、う がいが予防に有効である。 使い方 吸入器はスプレータイプの pMDIとドライパウダーの DPIに大別される。高齢者や女性などで、吸 入流速が低下している場合は、 pMDIの使用を考慮する。 専門医 コメント 吸入ステロイド（ ICS）は気管支喘息や重症・増悪を繰り返す慢性閉塞性肺疾患（ COPD）に対して 使用する。気管支喘息の治療においては、ステップ 1-4まで全ての重症度で基本の治療となる。製 剤によって1日1回のものと2回のものがあるので注意が必要。デバイスの違いによって粉を吸入 するデバイスは「 DPI」、ミストを噴霧するようなデバイスは「 pMDI」と呼ばれており、患者ごとに使 用が容易な製剤を選ぶ必要がある。 ICSも高用量を長期に吸入すると、肺炎や骨粗鬆症のリスク が上がるとも言われているので適応は処方した後もよく検討する必要がある。 (呼吸器内科 キュート先生)

14. 吸入ステロイド（ICS）：キュバール・フルタイド・パルミコート

15. 吸入ステロイド（ICS）：オルベスコ・アズマネックス・アニュイティ

16. 抗コリン薬（SAMA）：アトロベント 作用機序 アセチルコリンの M3受容体活性化を阻害し、気管支拡 張作用を示す。 特徴 短時間型で、早期の軽い息切れ症状に頓用したり、 β2 刺激薬で効果不十分な呼吸困難時に追加・併用で使 用される。 副作用 副作用として口渇・尿閉・閉塞隅角緑内障に注意する。 専門医 コメント イプラトロピウムとオキシトロピウムが短時間作用型抗 コリン薬（SAMA）として位置づけられている。慢性閉塞 性肺疾患（COPD）治療薬として使用することができる が、臨床の現場では使う機会はほとんどない。いずれ の製剤もミストを噴霧するような「 pMDI」製剤であり、効 果は短時間で限定的。抗コリン薬なので口渇・尿閉・閉 塞隅角緑内障には注意する。 (呼吸器内科 キュート先 生)

17. 長時間作用性抗コリン薬（LAMA）：スピリーバ 作用機序 特徴 アセチルコリンの M3受容体活性化を長時間阻害し、気管支拡張作用を示 す。 COPDの長期管理において、 LABAはLAMAに匹敵する気管支拡張効果を 示すが、増悪抑制効果は LAMAが優れているため、第一選択薬は LAMAと 考えられている。 気管支喘息に対してはスピリーバの有効性が示されており、ステップ 2以上 の喘息長期管理薬として使用できる。 ICS/LABAでコントロール不十分な場 合やLABAが副作用で使用できない場合に ICSと併用して用いる。 副作用 副作用として口渇・尿閉・閉塞隅角緑内障に注意する。 専門医 コメント チオトロピウムとグリコピロニウムが長時間作用型抗コリン薬（LAMA）として位置づ けられています。特に、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の安定期の治療の第1選択薬と して使用します。気管支喘息に対しても吸入ステロイドに上乗せする気管支拡張薬と してエビデンスがある。抗コリン薬なので口渇・尿閉・閉塞隅角緑内障には注意する。 (呼吸器内科 キュート先生)

18. 長時間作用性抗コリン薬（LAMA）：シーブリ・エクリラ・エンクラッセ

19. 吸入ステロイド・β2刺激薬配合剤（ICS・LABA）：アドエア 作用機序 抗炎症作用と気管支拡張作用を有する。 特徴 シムビコートは定期吸入に追加して発作時にも使用可能（ SMART療法）。定 期使用量が1日4吸入以下の場合は、症状悪化時に 1日合計8吸入まで追加 吸入可能である。 ICS/LABAはLAMA/LABAより増悪抑制効果が弱いとする報告が多い。喘息 ・COPDオーバーラップの場合以外は、 LAMAやLABA、あるいは LAMA/LABAを優先し、増悪が認められる場合に ICSの併用を考慮する。 専門医 コメント 抗炎症作用のある吸入ステロイドと気管支拡張作用のある長時間作用型 β2 刺激薬の合剤。肺機能の改善や増悪抑制効果のみならず、 1度に2種類吸 入できるのでアドヒアランスを保つ意味合いもある。 ICS・LABAをそれぞれ単 独で吸入するよりも効果が高い。「シムビコート」は吸入回数で ICSの用量を 調整するが、吸入回数が増えると β刺激薬も増えてしまうので動悸や振戦に 注意が必要。「レルベア」や「アテキュラ」は ICSの用量ごとに製剤が異なるの でβ刺激薬が増える心配がない。 (呼吸器内科 キュート先生 )

20. シムビコート・フルティフォーム・レルベア・アテキュラ

21. 抗コリン薬・β2刺激薬配合剤（LAMA・LABA）：ウルティブロ 特徴 専門医 コメント 2種類の気管支拡張薬を含有し、 COPDに適応がある。 単剤で効果不十分な際に用いる。スピオルト、アノーロ、ウル ティブロ、ビベスピの 4種がある。 気管支拡張作用のある長時間作用型 β2刺激薬と長時間作用 型抗コリン薬の合剤で 慢性閉塞性肺疾患（ COPD）で呼吸困 難の症状が強い、 1秒量が低いような症例に使用する。 それ ぞれを単独で吸入するよりもアドヒアランスが保たれることか ら効果が高い。実臨床では製剤ごとの成分の違いよりも吸入 器デバイスがちゃんと患者にあったものを選択する。 (呼吸器内科 キュート先生 )

22. LAMA・LABA：アノーロ・スピオルト・ビベスピ

23. 吸入ステロイド・抗コリン薬・β2刺激薬配合剤（ICS・LAMA・LABA）：テリルジー 特徴 専門 医 コメン ト 3剤配合剤で、喘息と COPDに適応がある。 ICS/LABAやLAMA/LABAより、COPDの増悪抑制効 果が高いことが報告されている。 末梢血好酸球数が多いと効果が高いとされ、目安は 300/μL以上が示唆されている。 吸入ステロイドと 2種類の気管支拡張薬が合わさった 合剤で慢性閉塞性肺疾患（ COPD）や喘息に使う。 「ビレーズトリ」は COPDのみに「エナジア」は喘息の みに、「テリルジー」は COPD、喘息両方に適応があ る。COPDに使用する際には気管支喘息の要素のあ る「喘息とCOPDのオーバーラップ（ ACO）」と呼ばれ る病態か、増悪を繰り返す COPDに主に使用される。 実臨床ではトリプル製剤とか、 3成分配合剤とか呼ば れる。(呼吸器内科 キュート先生 )

24. ICS・LAMA・LABA：ビレーズトリ・エナジア

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