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再発直腸脱の治療法と手術の意義
#1. 術後再発した直腸脱は治療できます 経肛門手術後の再発・後遺症に対する腹腔鏡手術
腹腔鏡術後再発に対する再手術 梅谷 直亨 (うめたに なおゆき)
#2. お伝えしたい3つのこと 1 経肛門手術後の再発 腹腔鏡での再手術により、ほとんどの方が根治できます 2 経肛門手術後の合併症、特にティルシュ術後の肛門痛・排便障害 肛門に入れて締めた紐を抜去して腹腔鏡で固定し直せば、大半の方が改善します 3 腹腔鏡術後の再発 メッシュを使わない手術では再発が多いですが、ほとんどきちんと治せます 2
#3. 現場でよく聞く「もう無理」 よく言われること 実際には 「高齢だから、もう手術は無理」 筆者の経験では、
85〜89歳が当方の手術で最も多い年代です。90歳以上だけで100例以上手術しています 「再発したら、もう治せない」 経肛門手術・腹腔手術にかかわらず、再発は腹腔鏡での再手術で根治を目指せます 「ティルシュ後の痛みと苦しみ、便まみれの生活は我慢するしかない」 ティルシュ紐を抜去して腹腔鏡で固定し直すことで、大半が改善します 3
経肛門手術の再発率とその原因
#4. 経肛門手術は再発しやすい 報告されている再発率の範囲 (%) 0 20 40 60 腹腔鏡: 縫合固定 0〜12 腹腔鏡: 腸管切除+固定 0〜11 腹腔鏡: 後方メッシュ固定 0〜11 腹腔鏡: 腹側メッシュ固定 0〜8 経会陰: デロルメ 8〜53 経会陰: アルテマイヤー 0〜35 経会陰: GMT法 24〜31 日本でのみ施行
比較的軽度例が対象 なぜ再発しやすいか 経肛門手術は、脱出した直腸を切除したり縫い縮めたりする方法で、直腸を支える構造は治していません。
腹腔鏡手術は、直腸を吊り上げて仙骨に固定するため、原因そのものに対処できます。 Tsunoda A. J Anus Rectum Colon 4(3) より抜粋。GMT法 (ガント-三輪-ティルシュ) は Nishigori N, et al. J Anus Rectum Colon 2025;9(2):252-9 による 4
#5. (ガント-三輪-)ティルシュ術後の後遺症 ガント-三輪-ティルシュ手術の模式図 ! 直腸がリングの手前でつかえ、慢性的な排便困難になる ! 糞便による腸閉塞を繰り返し、救急受診を繰り返した例も ! リングによる皮膚の圧迫で、排便のたびに激痛がある例も ! 便を軟らかくする薬が手放せず、生涯続く肛門周囲の便汚染 対応: リング (ティルシュ紐) を抜去し、腹腔鏡による根治手術 (直腸固定術) を行います。抜去は、外来で先に行うことも、腹腔鏡手術と同時に行うこともあります。 5
#6. 実際に治療した再発・後遺症の例 ティルシュ再手術後の再々発 ガント-三輪-ティルシュ法の後に再発し、ティルシュをやり直したがまた再発。脱出した直腸が嵌頓して戻らなくなり、一部粘膜壊死に陥った ティルシュによる激痛 ティルシュのリングのため、排便のたびに悶絶するほどの痛みと排便障害があり、仕事にも行けなくなった 他院の腹腔鏡術後の再々発 メッシュを使わない腹腔鏡下直腸固定術の後に再発し、同じ手術を再度受けたが、また再発した いずれも、メッシュを用いた腹腔鏡下直腸吊り上げ固定術で治療しました。
私が手術する方のおよそ5人に1人は、他院での術後の再発です。 6
腹腔鏡下直腸吊り上げ固定術の特徴
#7. 神経を温存する腹腔鏡下直腸吊り上げ固定術 神経を温存 直腸への神経を含む側方靱帯は切離しない。術後に便秘を悪化させない メッシュで仙骨に固定 直腸背側に通したメッシュを直腸に縫着し、仙骨岬角に固定する 腸管は切除しない 神経を温存するので、S状結腸切除を併用する必要がない 7
#8. 手術を受ける方の多くは高齢者 85〜89歳 最も多い年代 93例 90歳以上 (全体の24%) 73例 ASA-PS 3 (全体の18%) 河北総合病院 腹腔鏡下直腸つり上げ固定手術 連続395例 (2014年8月〜2026年3月)。
第81回日本消化器外科学会総会 (2026年7月) で発表 8
#9. 体への負担は小さい 114 分 手術時間 2024年以降 224例 3.0 mL 術中出血量 395例 4 日 術後の入院期間 術前入院は1日 6 日 入院期間 (全体) 術前の通院は1回 いずれも中央値。腹部手術の既往による高度な癒着や、再発を繰り返した症例をすべて含む。
筆者自身が術者の 腹腔鏡下直腸つり上げ固定手術 連続395例 (2014年8月〜2026年3月)。
第81回日本消化器外科学会総会 (2026年7月) で発表 9
術後合併症と再発率の実態
#10. 合併症・後遺症は少ない 術後合併症 0.6% メッシュ関連合併症 なし 治療困難な便秘 なし 輸血 なし 在院死亡 なし Clavien-Dindo IIIb 1例 Clavien-Dindo IV 1例 90歳以上 全体と同等 術後合併症は一過性せん妄を除く。IIIb: 癒着性腸閉塞、IV: 退院後の非閉塞性腸間膜虚血 (NOMI、93歳)。
90歳以上 (93例) は手術時間・出血量・入院期間・合併症・再発率が全体と同等。
筆者自身が術者の 腹腔鏡下直腸つり上げ固定手術 連続395例 (2014年8月〜2026年3月)。
第81回日本消化器外科学会総会 (2026年7月) で発表 10
#11. 再発率 全体 1.4 % 連続395例 再手術例 6.8 % 他院・自院での術後再発に対する再手術 第81回日本消化器外科学会総会 (2026年7月) で発表 数値を見るうえでの注意 受診されない再発は把握できない
観察期間が限られ、再発率は過小評価の可能性がある
超高齢者が多く、術後の余命が短い方が含まれる 参考: 文献上の経会陰手術の再発率は、デロルメ 8〜53%、アルテマイヤー 0〜35% 11 再手術例で再発率が高い原因は？ 前回手術の瘢痕化などでつり上げが不十分の可能性
もともと組織が脆弱などの理由で再発しやすい
#12. 治せないもの: 神経が切られた後の高度な便秘 後方メッシュ直腸固定術 (Wells法など) の模式図 Wells法などで下部直腸を完全に剥離し、側方靱帯 (骨盤神経叢からの直腸枝) が切離されると、直腸の動きが失われて高度な便秘が生じます。
切れた神経は戻らないため、再手術をしてもこの便秘は治せません。 だからこそ、初回の手術から神経を温存することが大切です。 12
再発直腸脱患者への腹腔鏡手術の適応
#13. 腹腔鏡での再手術を検討すべき患者さん ✓ 経肛門手術 (ガント-三輪、ティルシュ、デロルメ、アルテマイヤーなど) の後に再発した方 ✓ 経肛門手術の後、肛門痛・排便困難・便の詰まり、便汚染に苦しんでいる方 ✓ 他院での腹腔鏡手術の後に再発した方 ✓ 高齢・認知症・併存症を理由に、手術は無理とされた方 ✓ はっきり全層脱出していなくても、患者さん自身が「治っていない」と感じるている ✓ 脱出したまま戻らない (嵌頓) 場合は、緊急の対応が必要です 診察時には脱出していないことが多いため、脱出したときのスマートフォン写真が診断の大きな助けになります 13
#14. さらに詳しく知りたい方へ 情報サイト「直腸脱.info」にまとめている内容 術式ごとの特徴と再発率 (文献の解説を含む)
ガント-三輪-ティルシュ手術の問題点
神経温存術式の手術手技 (術中写真つき)
再発した症例の原因と、その対策
脱出した直腸の戻し方・嵌頓への対応 www.datsu.info 14
#15. まとめ 1 術式にかかわらず、直腸脱の術後再発は、メッシュを用いた腹腔鏡での再手術で根治できる 2 ティルシュ術後の肛門痛・排便障害などの後遺障害も、 腹腔鏡での再手術で大半が改善する 3 高齢・認知症であっても、腹腔鏡手術ができないケースは少ない 4 ただし、再手術は再々発率が高く、神経切離後の高度な便秘は再手術でも治せない - 初回手術が重要
