#4.
利尿薬のつかい方
フロセミド 20-40mg ivで開始
基本は12時間毎のボーラス投与（1日1回のみの投与は非推奨）
尿Na(スポット)を定期的に測定
尿Naか尿量次第でフロセミド増量
それでダメなら別の利尿薬を追加
#5.
尿Naと利尿効果
#6.
尿Naと利尿効果
利尿薬の目的は過剰なNa貯留を取り除くこと
体重減少は必ずしも利尿効果と相関しないが， 尿中Naはスポット尿でも良い指標となる
ループ利尿薬のbioavailabilityは腸管浮腫で左右されるため， 静注での使用を推奨（トラセミドはbioavailability 80-90%程度と高い）
Na利尿の閾値を超えることが重要であり， 最低6時間以上空けての複数回投与が有用
ループ利尿薬の漫然とした投与は，遠位尿細管での代償性のNa再吸収を促す
#7.
PUSH-AHF study P I C O ループ利尿薬ivが必要な成人の急性心不全患者（ｎ＝310） 尿Naと尿量を基にした治療プロトコルに沿った利尿薬の調整 主治医の裁量での利尿薬調整（尿Naはヒミツ） 1) 24時間尿Na，2) 全死亡 or 180日以内の再入院
#8.
PUSH-AHF study Natriuresis-guided protocol
#9.
畜尿Na 全死亡or再入院 尿量 PUSH-AHF study 尿Naガイド下では有意に畜尿Naが増加し，尿量も増加
全死亡率と180日以内の再入院に関しては有意差なし
腎機能悪化や電解質異常は両群で有意差なし
#10.
ENACT-HF study ローカルルール VS 尿Naガイド下プロトコル
#11.
ENACT-HF study
#12.
ENACT-HF study 尿Naガイド下では有意に畜尿Naと尿量が増加する
入院期間の短縮も見込めるが，院内死亡率に有意差はなし
腎機能障害や電解質異常の有害事象は両群で差はなし
#13.
フロセミド＋α？ アセタゾラミド
サイアザイド
トルバプタン
SGLT2阻害薬
MRA etc.
#14.
フロセミド＋α？ アセタゾラミド 500mg 1日1回追加の効果を検討したRCT
アセタゾラミド群では，うっ血解除の成功例が有意に増加 （畜尿Na量も増加） ヒドロクロロチアジド追加の 効果を検討したRCT
ヒドロクロロチアジド群では，72時間後の体重減少量が増加
一方で，血清Creも増加し， 安全面を考慮し現状非推奨
#15.
Take Home Message
フロセミドは20-40mg or 普段の内服量に準じ，静注で開始
基本は12時間毎（最低6時間 空けて）の複数回投与
尿Na＞50-70mEq/Lを目標に管理
フロセミド極量でダメなら， アセタゾラミド追加は選択肢 （日本では保険適応外）
