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はじめての関節リウマチ ～初期診療の羅針盤～
小澤廣記
Award 2025 受賞者
聖路加国際病院
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42
投稿した先生からのメッセージ
「関節が痛い」という主訴は非常に多い一方で、関節リウマチ（RA）の診断は専門性が高いように感じ、専門医に紹介すべきタイミングに悩むことも多いのではないでしょうか。
かつては「ゆっくり進む病気」と思われていたRAですが、現在は発症後3ヶ月以内の治療介入がその後の人生を左右することが分かっています。つまり、患者さんの関節を守れるかどうかは、最初に診る先生方の「気づき」にかかっています。
このスライドでは、非専門医の先生が自信を持って「疑い、診て、つなぐ」ための羅針盤をまとめました。明日からの外来が、少しでもスムーズで確信の持てるものになれば幸いです。
概要
関節リウマチは早期の治療が関節破壊を防ぐために非常に重要です。
本資料では、初期症状の見極めや治療のタイミング、専門医への迅速な紹介方法について詳しく解説いたします。
特に発症早期の「Window of Opportunity」を逃さないことが治療効果・予後に大きな影響を与えるため、初期症状の評価から専門医紹介までの具体的なステップを示します。
また、都市部と地方で非専門医（ジェネラリスト）に求められる対応の違いや、血清反応陰性RAとその鑑別、関節リウマチ治療中の感染症についても解説します。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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小澤廣記の自己紹介と経歴
#1.
2026-05-12 小澤廣記
#2.
自己紹介 - 小澤廣記 Hiroki Ozawa MD, MPH 経歴・学位 専門医・資格 家族・ライフスタイル 2012年 東京大学 医学科 卒業 → 武蔵野赤十字病院 初期研修 2014年 諏訪中央病院 後期研修（家庭医療）→ 総合診療科 2019年〜 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 2025年 聖路加国際大学 公衆衛生大学院 卒業 (MPH) リウマチ専門医・指導医、アレルギー専門医 新・家庭医療専門医、認定内科医・総合内科専門医/指導医 母性内科プロバイダー 2児の父（2017年長女、2019年長男誕生） 産婦人科医の妻との4人暮らし（共働き・当直あり） 2018年に2ヶ月の育児休業を取得
関節リウマチの早期治療の重要性
#3.
Rheumatoid arthritis The Lancet, 2023; 402, 2019-2033
専門医へのアクセスとジェネラリストの役割
RAを疑うための3つのシグナル
関節痛と関節炎の違いと診断技術
滑膜炎の触診と専門医紹介の重要性
初期検査のセットとX線評価
血清反応陰性RAの鑑別診断
治療のアウトラインと安全管理
MTXと他の治療薬の使用と注意点
感染症リスクとSick Dayルール
教育活動と発信アーカイブ
#4.
Rheumatoid arthritis The Lancet, 2023; 402, 2019-2033
#5.
関節リウマチは早期治療が最重要 発症から治療開始までの時間が関節破壊を決定する 関節破壊の進行度 Window of Opportunity 発症から治療開始までの時間が長いほど、関節破壊が進行します。 「Window of Opportunity」（治療の好機）は発症後3ヶ月以内に最も効果的です。 注意点 3ヶ月以内の治療開始で、関節破壊の進行を80%抑制可能。 骨破壊はいったんおきるとほぼ不可逆的になります。 発症早期に治療につなげるのがカギ COMBE, Bernard, et al. Early rheumatoid arthritis — is there a window of opportunity? The Journal of Rheumatology Supplement, 2007, vol. 80, p. 1–7. VAN NIES, Jessica A.B., et al. What is the evidence for the presence of a therapeutic window of opportunity in rheumatoid arthritis? Annals of the Rheumatic Diseases, 2014, vol. 73, no. 5, p. 861–870. RAZA, Karim; FILER, Andrew. The therapeutic window of opportunity in rheumatoid arthritis: does it ever close? Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, vol. 74, no. 5, p. 793–794.
#6.
専門医へのアクセスで、ジェネラリストの役割は変わる 都市型：高感度センサー 早期発見→最短で専門医へ紹介 都市部では専門医へのアクセスが容易。 早期発見し、最短でリウマチ専門医へ紹介するのが役割。 1 早期発見 患者の症状を早期に認識し、RAを疑う 2 検査・評価 必要な検査を実施し、疾患の重篤度を評価 3 専門医紹介 最短でリウマチ専門医へ紹介 地方・へき地型：併走船 診断＋専門医と遠隔連携しながら治療維持管理 地方・へき地では専門医へのアクセスが限定的。 診断と治療維持管理を並行して行う。 1 診断・評価 初期診断を行い、専門医と遠隔連携を開始 2 治療維持管理 専門医の指示のもと治療を継続管理 3 定期フォローアップ 専門医と連携しながら定期評価 共通の目標 ① Window of Opportunityを逃さない ② 治療中の重大事故を防ぐ
#7.
SPRFサイクル 疑う → 迫る → 除外する → フォローする 臨床の時間軸に沿った4ステップ 1 Suspect 疑う 検査の前に、 まずパターンで拾う 3つのシグナル （分布・持続・質） RAを疑うべき症状パターン 検査を出す → 2 Pursue 迫る 「痛い」を「滑膜炎」に翻訳 Squeeze Testでスクリーニング 関節診察のテクニック 専門医紹介を検討 → 3 Rule out 除外する 血清反応陰性のときの鑑別 他疾患の除外リスト 診断的アプローチ 確定診断 → 4 Follow up フォローする 治療のアウトライン 安全の急所 モニタリング 継続管理 萩野昇 『ロジックで進める リウマチ・膠原病診療』
#8.
【STEP 1 】疑う ── 「RAかもしれない」のアンテナを立てる 1 STEP 1: Suspect（疑う） RAを疑うべき「3つのシグナル」を把握し、初期検査のセットリストを理解する SPRFサイクル 1 Suspect（疑う） 検査値の前に、まずパターンで拾う 2 Pursue（迫る） 「痛い」を「滑膜炎」に翻訳する 3 Rule out（除外する） 血清反応陰性のとき、何を考えるか 4 Follow up（フォローする） 治療のアウトラインと安全の急所 検査の前に、まずパターンで拾う 3つのシグナル（分布・持続・質）でRAの事前確率を大きく絞り込める 分布 MCP/PIP/MTPの対称性多関節炎 持続 6週間以上の関節症状 質 朝のこわばり ≥30分
#9.
RAを疑うべき「3つのシグナル」── 分布・持続・質 検査に頼る前に、まずパターンで拾う ① 分布 MCP/PIP/MTPの対称性 MCP・PIP・MTP関節 の対称性多関節炎が特徴的 高齢発例では大関節（膝・肩）が侵されやすい ② 持続 6週間以上の関節症状 6週間以上 の関節症状が持続すること。 6週間未満は一過性の可能性 ③ 質 朝のこわばり ≥30分 朝のこわばり が30分以上持続。 1時間以上でより特異的 関節分布パターン 疾患別の関節分布パターン ALETAHA, Daniel, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases, 2010, vol. 69, no. 9, p. 1580–1588. FOSTER, Zoë J.; DAY, Alvin Lee; MILLER, Jesse. Polyarticular joint pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American family physician, 2023, 107.1: 42-51.
#10.
RF/ACPA陽性は「強い根拠」だが、陰性は「否定の根拠」にならない 血清反応陰性RAは全体の20–30%を占める RF/ACPA陽性の意義 強い診断的価値 RF・ACPA陽性 はRA診断の強い根拠となります。 特異度: 85-95%（ACPA）、感度: 70-80%（RF） 血清反応陰性RA 陰性でもRAは否定できない 20–30% のRA患者はRF/ACPA陰性。 臨床所見が合致すればRAを疑うべき 2×2混同行列（感度・特異度の概念） 重要：FN（偽陰性）＝血清反応陰性RA（20-30%） RA全体における血清反応陽性/陰性の比率 血清反応陽性 (70-80%) 血清反応陰性 (20-30%) Seronegative rheumatoid arthritis: A distinct immunopathological subset. PMC, 2025.
#11.
2010 ACR/EULAR分類基準は「共通言語」であり、 「診断の絶対基準」ではない スコアリング（6点以上）は早期RAの拾い上げに有用 重要な注意点 「分類基準 ≠ 診断基準。研究のための共通言語として設計された」 2010 ACR/EULAR分類基準のスコアリング表 4ドメイン：関節・血清学・急性期反応物質・症状持続期間 診断基準との違い 分類基準は研究用に設計され、診断基準とは異なります。臨床的にRAと判断すべき場面もあります。 基準を満たさない早期RAを見逃さないために → 身体所見が鍵 スコア計算 6点以上で「確定したRA」として分類されますが、臨床判断が最終決定です。 0点 6点以上で確定 10点 ALETAHA, Daniel, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatism, 2010, vol. 62, no. 9, p. 2569–2581.
#12.
【STEP 2 】Pursue ── 「痛い」を「滑膜炎」に翻訳する 2 STEP 2: Pursue（迫る） 「関節痛」と「関節炎」を峻別し、滑膜炎を触知する診察技術を習得する SPRFサイクル 1 Suspect（疑う） 検査値の前に、まずパターンで拾う 2 Pursue（迫る） 「痛い」を「滑膜炎」に翻訳する 4 Follow up（フォローする） 治療のアウトラインと安全の急所 検査値ではなく、あなたの指先がRAを捕まえる 「関節痛」を「滑膜炎」に翻訳できるかどうかが、診断精度を決定的に分ける 触診 Squeeze Testで滑膜炎を検出 視診 腫脹・発赤・熱感を確認 診察 4-finger techniqueで精査 3 Rule out（除外する） 血清反応陰性のとき、何を考えるか
#13.
ArthralgiaとArthritisは別物である 患者の「痛い」を「腫れている」に翻訳できるかが診断精度を決定する Arthralgia（関節痛） 痛みの訴えのみ、腫脹なし 定義 関節の痛みを訴えるが、客観的な腫脹や熱感がない状態。原因は多岐にわたり、変形性関節症、腱鞘炎、線維筋痛症などが考えられる。 特徴：痛みのみ、腫脹なし、圧痛軽度 鑑別：OA、腱鞘炎、FMSなど 注意：炎症性関節疾患の早期段階かも Arthritis（関節炎） 滑膜の腫脹・熱感・圧痛を触知 定義 滑膜の増殖による腫脹、熱感、圧痛を触知できる状態。RAを含む炎症性関節疾患の領域に属する。 特徴：腫脹あり、熱感、圧痛明確 鑑別：RA、PsA、ASなど 確認：Squeeze Testで陽性 Arthralgia → Arthritisへの"翻訳"ができれば、紹介の質が劇的に変わる 関節痛の主訴 患者の「痛い」の訴え 身体診察 腫脹の有無を確認 Squeeze Test 滑膜炎のスクリーニング 専門医紹介 正確な診断へ
#14.
Squeeze Test ── 数秒でできるスクリーニング 手技の実施方法 MCP関節を検者の親指と示指で横から把握し、圧痛を誘発させる ・陽性→滑膜炎を疑って個別関節の評価へ ・陰性→感度が低いため除外はできない 解釈のポイント 陽性の場合：滑膜炎を疑って個別関節の評価へ進む。 MCP/MTP関節の腫脹・熱感・圧痛を確認。 陰性の場合：感度が低いため除外はできない。臨床的所見と合わせて判断。 注意点 Squeeze Testはスクリーニングツールであり、確定診断ではありません。 陰性でも他の臨床所見があれば、RAを除外せず精査を継続してください。 臨床的意義 ・早期発見：無症状期の滑膜炎を検出可能 ・簡便性：数秒で実施可能 ・コスト効率：追加検査不要 推奨 明日から全ての関節痛患者に追加すべき手技。特にRAを疑う症例では必須。 MAQUET, Charlène, et al. The diagnostic accuracy of the squeeze test to identify arthritis: a cross-sectional cohort study. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, vol. 74, no. 10, p. 1886–1889. BOETERS, Debbie M., et al. The value of the squeeze test for detection of subclinical synovitis in patients with arthralgia suspicious for progression to RA. Arthritis Research & Therapy, 2020, vol. 22, no. 1, p. 1–8. Annals of the Rheumatic Diseases. 2015. van den Bosch WB, Mangnus L, Reijnierse M, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH.
#15.
関節診察: 骨の変形と滑膜の腫れを峻別する 4-finger techniqueとballottementで正確に診察 4-finger technique PIP関節の触診 4本の指で関節を挟み 一方から圧迫して他方で波動を感知。 硬い=骨性膨隆 / 軟らかい+波動=滑膜腫脹 Ballottement MCP関節の触診 2本の指で関節を両側から触診 し、背側のboggy swellingを検出。 関節液や滑膜増殖による波動感を確認 視診・触診 腫脹・発赤・熱感 視診で腫脹・発赤を確認 し、触診で熱感・圧痛を評価。 自動可動域テストを実施 骨性膨隆と滑膜腫脹の判別 判別のポイント： "腫れ"の質を触り分けることが、OAとRAの分岐点 Polyarticular Joint Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. American Family Physician. 2023. Foster ZJ, Day AL, Miller J.
#16.
滑膜炎を触知したら、検査値に関わらず、専門医紹介を検討 身体所見がRA診断の鍵となる 診断フローチャート 関節痛 → Squeeze Test/触診 → 滑膜炎の有無 → 専門医紹介 初期評価：関節痛の患者 患者の「痛い」を「腫れている（＝滑膜の増殖がある）」に変換できるかどうかが、ジェネラリストの診断精度を決定的に分ける 1 関節痛 患者の主訴 2 Squeeze Test MCP/MTPで実施 3 触診評価 腫脹・熱感・圧痛 4 判断 滑膜炎の有無 滑膜炎あり 専門医紹介を検討 「RF陰性のためRAは否定的」と書かない 滑膜炎なし 他の原因を検索 OA、腱鞘炎、線維筋痛症など 専門医紹介：「関節腫脹を触知、RAを含む炎症性関節疾患を疑う」 注意：ACPA陰性≠RA否定
#17.
初期検査の「セット」── 疑ったら、このセットで出す RAを疑った段階で過不足なくオーダーすべき検査項目を定型化しておくことで、初動の遅れと抜け漏れを防ぐ。 単純X線は早期RAでは正常なことが多い → ベースライン記録としての意義 血液検査 必須項目 RF（リウマトイド因子） 血清反応陽性の指標 ACPA（抗CCP抗体） 特異度が高い 抗核抗体・抗SS-A抗体 膠原病の鑑別 CRP・ESR 炎症マーカー CBC・肝機能・腎機能 基準値確認 尿・画像検査 補助診断 尿一般・沈渣 腎障害の有無 手足X線（ベースライン） 早期では正常も記録必須 胸部X線 間質性肺炎の有無 関節超音波（+α） 滑膜炎・PD信号確認 MRI（必要時） 早期病変検出 追加検査 状況に応じて 尿酸値 痛風の鑑別 HLA-B27 (自費検査でのHLA検査) 脊椎関節炎 悪性腫瘍検索 RS3PEなど 感染症検査: HBc抗体・T.spot 潜在性感染症のスクリーニング 感染症検査 尿中淋菌/クラミジア = 反応性関節炎 感染症検査:HBV, HCV, HIV 感染症による関節炎のスクリーニング
#18.
関節X線は骨びらん・変形を評価 発症早期には正常のことも多い Polyarticular Joint Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. American Family Physician. 2023. Foster ZJ, Day AL, Miller J.
#19.
できると強い筋骨格エコー 関節炎が疑われれば関節を評価: 滑膜炎・骨びらん・結晶沈着 Polyarticular Joint Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. American Family Physician. 2023. Foster ZJ, Day AL, Miller J.
#20.
【STEP 3 】Rule out（除外する） ── 血清反応陰性のとき、何を考えるか 3 STEP 3: Rule out（除外する） 血清反応陰性のとき、RAの顔をした他疾患との鑑別診断を行う SPRFサイクル 1 Suspect（疑う） 検査値の前に、まずパターンで拾う 2 Pursue（迫る） 「痛い」を「滑膜炎」に翻訳する 3 Rule out（除外する） 血清反応陰性のとき、何を考えるか 4 Follow up（フォローする） 治療のアウトラインと安全の急所 検査が白でも、所見が黒なら RAか、RAの顔をした別疾患か ── 鑑別診断の重要性 血清反応陰性RA RF・ACPA両方陰性でもRAは存在 全体の20-30%を占める 臨床所見が合致すれば紹介 鑑別診断の鍵 関節外症状の確認 全身の皮膚観察 年齢・発症パターン
#21.
血清反応陰性RAは20-30%存在する 検査陰性でもRAを除外してはならない 血清反応陰性RAの存在 RF・ACPA両方陰性 でもRAである患者は 5人に1人以上 存在 ＝ 臨床所見が合致すれば「血清反応陰性RA」として専門医に紹介すべき 臨床所見を重視 臨床所見が合致 + 他疾患が除外 → 「血清反応陰性RA疑い」として紹介 「ACPA陰性＝RA否定」は誤り → 最もよくある誤認 専門医紹介 → 診断・治療方針の決定 Seronegative rheumatoid arthritis: A distinct immunopathological subset. PMC, 2025. （血清反応陰性RAは全RA症例の20–30%） MALMSTRÖM, Vivianne, et al. ACPA-negative rheumatoid arthritis: From immune mechanisms to clinical translation. Journal of Internal Medicine, 2022, vol. 292, no. 4, p. 596–612. RA全体における血清反応陽性/陰性の比率 血清反応陽性 (70-80%) 血清反応陰性 (20-30%)
#22.
RAの顔をした他疾患──膠原病・脊椎関節炎系の鑑別 関節外症状が鍵となる鑑別診断 鑑別のポイント 「関節の"外"に目を向ける → 問診と全身の皮膚観察が分岐点」 膠原病・脊椎関節炎系の鑑別診断 SLE・シェーグレン病・乾癬性関節炎の特徴比較 疾患 特徴的な関節所見 関節外症状 診断に役立つ検査・所見 多関節炎（非破壊性） 対称性・遊走性 抗核抗体(ANA)陽性 抗ds-DNA抗体・抗Sm抗体 多関節痛・関節炎 対称性 抗SS-A抗体・抗SS-B抗体 涙液分泌量減少 DIP関節炎（50%以上） 非対称性・指趾炎 頭皮・臍・殿裂の隠れ乾癬 抗核抗体陰性 重要な鑑別ポイント これらの疾患はRA様の多関節炎を呈することがあり、血清反応陰性で多関節炎を呈する場合は特に注意が必要です。 「関節外症状が鍵」 ・皮疹の有無 ・乾燥症状 ・多臓器病変 診察のコツ ・全身の皮膚観察（頭皮・臍・殿裂） ・口腔・眼の乾燥症状確認 ・爪の変化・付着部炎の有無 ALETAHA, Daniel, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatism, 2010, vol. 62, no. 9, p. 2569–2581. 現在: STEP 3 SLE シェーグレン病 乾癬性 関節炎 蝶形紅斑 腎症 多臓器 乾燥症状 唾液腺・リンパ節腫大 皮疹 付着部炎 爪変化
#23.
「RAの顔をした他疾患」── 結晶性・ウイルス性・高齢発症例での鑑別 重要な注意点 RS3PEを見たら悪性腫瘍スクリーニングを忘れない。高齢発症の関節炎はジェネラリスト外来で遭遇頻度が高い。 疾患別特徴比較表 結晶性関節炎・ウイルス性関節炎・高齢発症例の鑑別 疾患 特徴的な関節分布 臨床特徴 重要ポイント 第1MTP関節（足趾）が最多 急性発作 血清尿酸値 （発作時は低下しうる） 典型はMTP1だが 多関節もあり 高齢者、膝・手関節 慢性 X線での軟骨石灰化 高齢者に多い 成人女性、 RA様対称性小関節炎 ウイルス性 数週間で自然軽快 RA様だが自然軽快 手背の圧痕性浮腫 血清反応陰性 悪性腫瘍の検索が必須（合併率約16%） 悪性腫瘍合併に注意 高齢者、 肩・腰帯の筋痛 高齢者 著明なESR/CRP上昇 滑液包炎が前景 悪性腫瘍に注意 RS3PE症候群 悪性腫瘍との関連が約16%と報告されており、見逃しが致命的になりうる。 悪性腫瘍スクリーニング必須 合併率: 16.3% 診断のポイント 高齢者の関節炎はジェネラリスト外来で遭遇頻度が高い。RS3PE、PMR、CPPDなどの鑑別を忘れずに。 KARMACHARYA, Paras, et al. RS3PE revisited: a systematic review and meta-analysis of 331 cases. Clinical and Experimental Rheumatology, 2016, vol. 34, no. 3, p. 404–415. 痛風 CPPD パルボウイルス B19 RS3PE PMR
#24.
【STEP 4】 Follow up ── 治療のアウトラインと「安全の急所」 4 STEP 4: Follow up（フォローする） 治療のアウトラインと安全管理のポイントを理解する 治療は専門医が任せても、安全は一緒に守る ジェネラリストの役割が「診断→紹介」だけでなく「治療中の安全管理」にもある MTX管理 定期採血・副作用モニタリング 感染症対策 Sick Dayルールの適用 専門医連携 安全な治療管理の急所 SPRFサイクル 1 Suspect（疑う） 検査値の前に、まずパターンで拾う 2 Pursue（迫る） 「痛い」を「滑膜炎」に翻訳する 3 Rule out（除外する） 血清反応陰性のとき、何を考えるか 4 Follow up（フォローする） 治療のアウトラインと安全の急所
#25.
Treat to Target（T2T）── 目的地は「寛解」 1–3ヶ月ごとに評価し、目標達成に向けて治療を調整 RA治療は「薬を出して終わり」ではない 「寛解（または低疾患活動性）」 という明確な目標に向けて、 1–3ヶ月ごとに治療を調整し続ける戦略（T2T） Rheumatoid arthritis The Lancet, 2023; 402, 2019-2033
#26.
MTXはRA治療の「アンカードラッグ」── 最も費用対効果が高い第一選択薬 EULAR 2025推奨：MTXの治療フロー 初期治療 MTX 15-25mg/週 3ヶ月評価 効果判定 6ヶ月評価 目標達成 維持治療 低疾患活動性 第一選択薬としての位置づけ EULAR 2025では、MTXをRA治療の第一治療戦略として推奨。 15年以上にわたりアンカードラッグとして不動の位置を占める。 費用対効果の高さ 経口投与可能で、生物学的製剤に比べコストが低く、豊富なエビデンスを持つ。 安全性プロファイル 適切なモニタリングと葉酸併用の下で、長期使用が可能な安全な薬剤。 葉酸併用の重要性 葉酸 5mg/週の併用が必須 投与日：MTX最終服用日の翌日〜48時間後が理想 効果：肝障害・消化器症状・口内炎を有意に減少 注意：葉酸併用はMTXの有効性を損なわない 高齢者・腎機能低下例では MTX蓄積による骨髄抑制リスクが著増 モニタリング項目 1-3か月ごと CBC WBC, Hb, Plt 肝機能 AST, ALT 腎機能 Cr, eGFR 胸部X線 / 呼吸機能 (状況により) 間質性肺炎 注意事項 副作用 骨髄抑制 口内炎・易出血 間質性肺炎 乾性咳嗽 消化器症状 悪心・嘔吐 肝障害 トランスアミナーゼ上昇 SMOLEN, Josef S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2026 SHEA, Beverley, et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, no. 5, Art. No.: CD000951.
#27.
MTXの「守り方」── 定期モニタリングと見逃してはならない3つの副作用 MTXの安全使用は「定期採血＋症状への注意」で達成できる。 骨髄抑制・肝障害・間質性肺炎の3つが見逃してはならない副作用である。 高齢者・腎機能低下例では蓄積による骨髄抑制リスクが著増 定期モニタリング項目 CBC（血球計算） WBC, Hb, Plt 骨髄抑制の監視 肝機能 AST, ALT 肝障害の監視 腎機能 Cr, eGFR MTX蓄積リスク 頻度 開始後2-4週ごと 安定後1-3ヶ月ごと 間質性肺炎監視 乾性咳嗽・労作時呼吸困難（最も見逃されやすい） 3大副作用のRed Flags 骨髄抑制 口内炎、易出血、発熱、感染症 ⚠️ 血小板減少に注意 肝障害 倦怠感、トランスアミナーゼ上昇 ⚠️ AST/ALT 2倍以上で休薬検討 間質性肺炎 乾性咳嗽・労作時呼吸困難 ⚠️ 最も見逃されやすい VISSER, Karen; VAN DER HEIJDE, Désirée. Risk and management of liver toxicity during methotrexate treatment in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Clinical and Experimental Rheumatology, 2009, vol. 27, no. 6, p. 1017–1025. SMOLEN, Josef S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2026
#28.
DMARDsの階層と感染症リスクは比例する ── DMARDsの地図 csDMARDs → bDMARDs/tsDMARDsの順に有効性が上がるが、感染症リスクも注意が必要 DMARDsの階層構造 第1段：csDMARDs → 第2段：bDMARDs/tsDMARDs 第1段 csDMARDs MTX（メトトレキサート） SASP（サラゾスルファピリジン） ブシラミン レフルノミド タクロリムス イグラチモド ミゾリビン 感染症リスク：低 第2段 bDMARDs TNF阻害薬（アダリムマブ等） IL-6阻害薬（トシリズマブ等） CTLA-4Ig（アバタセプト） 感染症リスク：中 第3段 tsDMARDs JAK阻害薬（トファシチニブ等） 感染症リスク：高 注意：bDMARDs/tsDMARDsは原則csDMARDsとの併用で使用（EULAR 2025推奨7） SMOLEN, Josef S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2026 [Online ahead of print].
#29.
ステロイドは「橋」であって「道」ではない ── 漫然投与の罠 重要な注意点 ステロイドはDMARD効果発現までのブリッジング（短期使用）は許容されるが、 漫然投与は関節破壊を隠蔽しつつ進行させ、骨粗鬆症・糖尿病・感染症リスクを蓄積させる。 ステロイドの位置づけ：「橋」としての役割 開始 効果発現 短期使用 漫然投与の害 関節破壊の隠蔽進行（痛みが抑えられている間に破壊が進行） 骨粗鬆症（長期使用で骨折リスク増加） 糖尿病（血糖値上昇） 感染症リスク蓄積 適正使用の基準 PSL ≧5mg/日の長期使用が続いているなら、治療戦略の見直しが必要 5mg /日以上で注意 長期使用の基準 SMOLEN, Josef S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2026 [Online ahead of print].
#30.
IL-6阻害薬の罠 ── CRPが上がらないため、重症感染症が「見えなくなる」 IL-6阻害薬投与中の患者。 CRP 0.1 mg/dL、しかし39℃の発熱と頻脈 → 実は重症肺炎 重要ポイント IL-6阻害薬はIL-6→CRP産生の経路を直接遮断するため、重症感染症でもCRPが上昇しない 行動原則：バイタルサインと身体所見で判断 体温・心拍数の監視 発熱・頻脈があれば、CRP値に関わらず感染症を疑う 身体所見の確認 呼吸音・皮膚状態・意識レベルを必ず確認 専門医への連絡 重症感染症の可能性がある場合は即座に専門医へ 注意事項 IL-6阻害薬使用中は、CRPを信じるな バイタルサインと身体所見だけが頼りになる 感染症の早期発見が困難になる 定期的なバイタルチェックが必須 SHIRAKI, Masataka, et al. The effect of tocilizumab on inflammatory markers in patients hospitalized with serious infections: Case series and review of literature. Medicina, 2021, vol. 57, no. 3, p. 275. ROSE-JOHN, Stefan. Systemic effects of IL-6 blockade in rheumatoid arthritis beyond the joints. Cytokine, 2022, vol. 149, p. 155742.
#31.
JAK阻害薬の警戒ポイント ── MACE・VTE・帯状疱疹 MACE HR 1.33 心血管イベントリスク上昇（95%CI 0.91–1.94） 悪性腫瘍 HR 1.48 悪性腫瘍リスク上昇（95%CI 1.04–2.09） VTE 用量依存性 静脈血栓塞栓症リスク上昇 帯状疱疹 全年齢で上昇 発症率が有意に上昇 ORAL Surveillance試験の概要 試験デザイン トファシチニブ vs TNF阻害薬（アダリムマブ）の比較試験。心血管リスク因子を有する50歳以上のRA患者を対象。 MACE・悪性腫瘍のリスク上昇が確認された。 主要所見 • MACE：HR 1.33（95%CI 0.91–1.94）※非劣性未達 • 悪性腫瘍：HR 1.48（95%CI 1.04–2.09） • VTE：用量依存性のリスク上昇 • 帯状疱疹：全年齢で発症率上昇 行動原則 胸痛・息切れを訴えたら：MACE（心筋梗塞）を鑑別に入れよ。JAK阻害薬使用中は心血管イベントリスクが上昇していることを常に念頭に置く。 下肢腫脹を訴えたら：VTE（深部静脈血栓症、肺塞栓症）を鑑別。JAK阻害薬使用中は血栓症リスクが上昇。 皮疹を訴えたら：帯状疱疹リスクが上昇。ワクチン接種歴を確認し、早期の抗ウイルス治療を検討。 重要 JAK阻害薬使用中の患者で胸痛・息切れ・下肢腫脹を訴えたら、MACE/VTEを鑑別 YTTERBERG, Steven R., et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. The New England Journal of Medicine, 2022, vol. 386, no. 4, p. 316–326. SMOLEN, Josef S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2026 [Online
#32.
Sick Dayルール ── 「迷ったら休薬」、ただし何を・どの順で休薬するか 休薬優先順位の信号機図 発熱時の休薬判断フロー 🔴 優先的に休薬 MTX、タクロリムス、bDMARDs、JAK阻害薬 🟢 比較的継続可能 SASP、ブシラミン、イグラチモド ⚠️ 自己中断禁止 ステロイド（急な中断→副腎不全リスク） 1 発熱 38℃以上 2 判断 上記基準で休薬 3 連絡 専門医へ 4 確認 感染コントロール 5 再開 専門医と相談 重要：ステロイドの自己中断は危険 ステロイド（プレドニゾロンなど）を突然中断すると、副腎不全を引き起こすリスクがあります。減量は必ず医師の指示で行ってください。
#33.
明日からの3つのアクション ① 疑ったら触る STEP 2: Pursue Squeeze Test を明日から1つ追加する。 対応STEP: 2 1 関節痛の主訴に対し、Squeeze Testを実施 ② 所見を言語化する STEP 2: Pursue 紹介状に 「右MCP2-3に関節腫脹あり」 と書く。 対応STEP: 2 2 具体的な所見を記載し、紹介の質を向上 ③ 「いつもと違う」を拾う STEP 4: Follow up 治療継続中の患者の 微細な変化 を察知する。 対応STEP: 4 3 IL-6阻害薬使用中はCRPを過信しない ① 疑ったら触る：Squeeze Testの実践 1 MCP/MTP関節を横から把握し、 圧痛を誘発するか確認 2 特異度82%で滑膜炎を示唆 3 陽性 →滑膜炎を疑って個別関節の評価へ 明日から全ての関節痛患者に追加すべき手技 ② 所見を言語化する 1 具体的な部位と所見を記載 （例：右MCP2-3に関節腫脹） 2 「RF陰性のためRAは否定的」とは書かない 3 「関節腫脹を触知、RAを含む炎症性関節疾患を疑う」 紹介状の質を向上させる記載 ③ 「いつもと違う」を拾う 1 治療継続中の患者の微細な変化を感染症のサインとして察知 2 IL-6阻害薬使用中はCRPが上がらないため、 バイタルサインと身体所見で判断 3 CRP低値でも発熱などがあれば 重症感染症の可能性を考慮 感染症の早期発見に寄与 ALETAHA, Daniel, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases, 2010, vol. 69, no. 9, p. 1580–1588.
#34.
Take Home Message 関節リウマチの診療は 「共同航海」 リウマチ診療は、専門医に丸投げするものでも、一人で抱え込むものでもない。 疑ったら触る 所見を言語化する 安全を守る
#35.
参考文献一覧 診断・分類基準 1.ALETAHA, Daniel, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases, 2010, vol. 69, no. 9, p. 1580–1588. 2.ALETAHA, Daniel, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatism, 2010, vol. 62, no. 9, p. 2569–2581. 3.COMBE, Bernard, et al. Early rheumatoid arthritis — is there a window of opportunity? The Journal of Rheumatology Supplement, 2007, vol. 80, p. 1–7. 4.VAN NIES, Jessica A.B., et al. What is the evidence for the presence of a therapeutic window of opportunity in rheumatoid arthritis? A systematic literature review. Annals of the Rheumatic Diseases, 2014, vol. 73, no. 5, p. 861–870. 5.RAZA, Karim; FILER, Andrew. The therapeutic window of opportunity in rheumatoid arthritis: does it ever close? Anna
#36.
教育活動 - Generalist × Specialty ジェネラリストのバックグラウンドと専門領域（リウマチ膠原病）をつなぐ 症例コンサルテーション 臨床現場での症例相談や診療方針に関するアドバイスを提供。 実践的なワンポイントレクチャーを交えたフィードバックを実施。 ジェネラリスト向けレクチャー 初期研修医や専攻医（内科・総合診療）を対象とした教育セッション。 単発のレクチャーから定期的なコンサルテーションまで柔軟に対応。
#37.
発信アーカイブ Podcast：耳から学ぶ！ - Hiroki’s Journal Notes リウマチ領域を中心に論文紹介をSpotifyにて配信中 https://open.spotify.com/show/6qqPwOgHtUMlHPu7V7xDUe note：マガジン『Journal Notes』など ピックアップした論文の解説や膠原病診療の解説記事を執筆中 https://note.com/sala_da_riposo/m/m1819d8802138 Antaaスライド: 過去のレクチャー資料をアーカイブ 『骨形成薬の使い方 2025』がAntaaスライド2025を受賞！ https://slide.antaa.jp/profile/Pk9l40031V2C
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