目尻のシワ〜ボツリヌストキシン治療〜 ０から始める美容 part 2

テキスト全文

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  ０から始める美容 part 2 目尻のシワ ボツリヌストキシン治療 shun@形成外科

• #2.

  はじめに ・こんにちは！ shun＠形成外科です 『 美容にちょっと興味がある 』 『 いつかは美容もやってみたい 』 こう思っている人は多いのではないでしょうか？ ・このスライドでは これから美容を学ぶ始めの一歩として 知識０からでも分かりやすいように解説しています それでは、早速始めていきましょう ※〈眉間のシワ・0から始める美容・Part1〉を まだ見てない場合、まずはそちらからご覧ください Twitter ID @shun46618111

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  目 次 ＜Contents＞ ・皮膚の構造 ・シワの原因・分類・治療法 ・眼輪筋の解剖 ・ボツリヌストキシン・注意点 ・しわのタイプ別注射方法 ・溶解方法 ・副作用 ・その他

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  皮膚の構造 皮膚のシワってどうしてできるの？ それを知りたいなら、まずは皮膚の構造から見ていこう これらの構造が保てないとシワができていくよ ・バリアーとしての役割を持ち、水分の漏出を防ぐ 表 皮 ・角化細胞が周期的に入れ替わる(ターンオーバー) 角化細胞は基底層で分裂後に角層に到達後、２週間で脱落 ・表皮に近い方から乳頭層、乳頭層下層、網状層の3層に分かれる ・膠原線維の間には弾力性のある弾性線維が走行し、線維間を細胞間基質がつなぐ 真 皮 膠原線維…コラーゲンは膠原線維の1つで強靭で真皮を頑丈に保つ 弾性線維…主成分はエラスチンでゴムやばねのように弾力性をもつ ヒアルロン酸…水分を保持する

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  皮膚のシワの原因 ① 生理的な(内因性)皮膚老化 • 表皮：角化細胞の機能低下、ターンオーバーの遅延による表皮の乾燥 • 真皮：線維芽細胞の機能低下により、膠原線維・弾性線維・細胞間基質が減少 ※ 皮膚の張りが低下していく • 皮下組織：皮下脂肪・筋肉・骨などのVolume減少 → 皮膚が余りたるむ ② 光老化 • 紫外線により弾性線維が損傷・変性していく ③外力による皮膚の変形 • 筋肉・重力による影響：筋肉により収縮と伸展のストレスがかかる 日焼け止めは紫外線をブロックし、光老化を防ぎます ボツリヌストキシン(BTX)は筋肉による皮膚の変形を防ぎます

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  シワの分類 シワの分類 小ジワ 表皮から真皮乳頭層までの異常 大ジワ 真皮網状層に達する異常 表情ジワ 表情筋の収縮が皮膚に作用して現れる動的シワ 加齢・紫外線の影響で皮膚の乾燥・真皮の張りの低下があるところへ 表情筋により皮膚に折れ目が繰り返し作られると 始めは、表情筋が作用した時のみの動的シワですが やがて、皮膚の変化が真皮まで達すると表情筋が作用しない時も 認める小ジワや大ジワ(静的シワ)へと進行していきます

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  シワの治療法 ① 一般的にはシワの治療はどんなものがあるの？ 内容 侵 襲 的 手 術 除皺術 糸リフト 医療機器 非 侵 襲 的 治 療 注 入 療 法 BTX フィラー 外用剤 メリット ※個人の見解です デメリット ・弛んだ皮膚を切除する （例：フェイスリフト） ・変化が大きい ・即効性 ・長期間持続 ・傷あとが残る ・ダウンタイム(DT)が大きい ・非可逆性 ・弛んだ皮膚・脂肪を引っ張る ・傷あとがない ・ダウンタイム(DT)が短い ・効果は一時的 ・異物反応や感染の可能性 ・損傷を与え皮膚の再構築を促す ・レーザー・光・高周波・超音波 （例：フラクショナルレーザー ハイフ など） ・皮膚自体を改善 ・手術よりDTが少ない ・効果は手術より劣る ・繰り返すと費用はかかる ・筋を弛緩させる ・可逆性・安価 ・繰り返す必要がある ・凹みを充填して埋める （例：ヒアルロン酸） ・溶解できる(可逆性) ・即効性 ・塞栓の可能性 ・吸収されるため 繰り返す必要がある 例：ピーリング・レチノイン酸 ・自宅や多くの施設で可能 ・安全・安価 ・持続期間は短い

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  シワの治療法 ② それぞれの治療がどこの層にアプローチしているか意識しよう ※個人の見解です 作用する層 皮膚 侵 襲 的 手 術 除皺術 皮下脂肪 SMAS 筋 骨膜上 ※術式によって変わる 糸リフト 医療機器 非 侵 襲 的 治 療 ※レーザー・高周波など ※ハイフのみSMASまで作用 注 入 療 法 BTX フィラー (ヒアルロン酸) ※真皮内など ※部位・種類によって注入の深さは変わる 外用剤 (ピーリング・トレチノイン) SMAS: Superficial Musculo Aponeurotic Systemの略. 皮下脂肪と表情筋の間の層にある膜様組織. 筋膜のイメージに近い

• #9.

  シワの治療法 ③ シワの治療はどんなものを選ぶの？ ※個人の見解です 治療 症状 皮膚の質・たるみ 医療機器やピーリング ※全例で選択肢に入る 表情ジワ BTX ※全例で選択肢に入る Volume低下・陥凹あり ヒアルロン酸 皮膚のたるみ 手術（除皺術・糸リフト）・医療機器 頻出患者例 治療例 20－30代 表情ジワのみ (安静時はシワがない) BTX 30－40代 安静時の小ジワ・大ジワがある BTX＋ヒアルロン酸 50代以上 手術・医療機器＋他の治療 皮膚のたるみが多い 異物やBTXは嫌。安全第一希望の患者 医療機器・ピーリング

• #10.

  眼輪筋の解剖 目尻のシワはカラスの足跡(Crow’s feet)と 呼ばれ、30代くらいから気になるのよ。 ・目尻のシワは主に眼輪筋が作用しています ※ 頬部を挙上する頬骨筋なども関連あり ・眼輪筋は筋線維が円状に走行しているため 収縮すると眼瞼が閉じます ※ 眼瞼を開くのは上眼瞼挙筋 眼輪筋 起始 停止 眼窩部 内側眼瞼靭帯・涙嚢稜・涙骨 前頭骨鼻部・上顎骨前頭突起 外側眼瞼靭帯 眉を下げる 眼瞼部 内側眼瞼靭帯・涙嚢 外側眼瞼靭帯 眼瞼と閉じる(まばたき) 涙嚢部 涙骨の後涙嚢稜 涙小管・眼瞼縁 ※ 表情筋は皮膚にも筋線維が放散して終わる 作用 涙嚢を圧縮する(涙のポンプの役割) ※ 眼輪筋を眼窩部・隔膜前部・瞼板前部と分ける場合もあり

• #11.

  ボツリヌストキシン ・ボツリヌストキシン(BTX)の作用機序を復習しておきましょう ・BTXは『局所的な神経筋伝達阻害作用』により筋肉を弛緩させてシワを改善します ・皮膚自体に直接変化は与えません ボツリヌストキシン(BTX)の作用機序 ① 神経終末(神経筋接合部)でBTXがSNAP-25(Ach放出に関係する小胞膜蛋白)を阻害 ② アセチルコリン(Ach)が放出されない ③ 筋の収縮ができない Ach 筋収縮なし Ach 神経終末 BTXがAch 放出をブロック 筋の受容体にAch が結合できない

• #12.

  BTX注射時の注意点 眼障害の発現を減らすための注意点 ・ “外眼角を通る縦線より内側” 及び ”頬骨下端近位” へ投与することを避けること ・ 眼輪筋内側部の ”眼窩骨の1cm以上外側” 又は “外眼角の1.5cm以上外側” に投与すること ・ 目尻の表情皺の治療における注射時は、注射針は針先端 の斜め部分を上にして、目と反対の向きに刺入すること 外眼筋や眼瞼挙筋などにBTXが作用しないように常に心がけましょう

• #13.

  目尻のシワのタイプ ・外眼角とは目尻のことです ・外眼角とシワの位置関係によって、BTXの打ち方が変わります ・まずは下のどちらのタイプか確認しましょう 目尻のシワが外眼角の “上下”にあるタイプ 目尻のシワが外眼角の “下方のみ”にあるタイプ

• #14.

  シワが外眼角の”上下”タイプの注射方法 30° 投与量：BTX 12-24 単位を6部位に分割 1部位=2-4 単位 ・眉間と目尻を同時に治療する場合 最大44単位までとなっているわ ・眉間最大20単位＋目尻最大24単位 ＝併せて最大44単位てことね 1.5-2cm 30° 投与部位 ● 外眼角から1.5-2.0cm( ● ● より頭側で30°内側の位置 ● より尾側で30°内側の位置 ● )外側の位置へ筋注

• #15.

  シワが外眼角の”下のみ”タイプの注射方法 投与量：BTX 12-24 単位を6部位に分割 1部位=2-4 単位 シワの無い外眼角頭側は打たずに シワのある尾側に投与するのね 1.5-2cm 慣れてきたら、シワの位置に応じてBTXの投与 部位を調整してもいいかも 投与部位 ● 外眼角から1.5-2.0cm( )外側の位置へ筋注 外眼角から垂線を下ろした点より内側、頬骨下端より近位は避ける ● ●と●の間。 ●

• #16.

  溶解方法 ・溶解方法 ボツリヌストキシン(BTX) 1バイアル(V)が50単位の場合 溶解する生食の量 BTX濃度 1.25 mL 4.0単位/0.1mL 2.50 mL 2.0単位/0.1mL ・BTX50単位を生食1.25mlで溶解した場合(4単位/0.1ml)に 0.1mlの注入で周囲1cmに拡散するとされてるわ ・濃度を薄めると広範囲に広がりやすくなるとされているわ この2つを覚えておくと注射の時にいろいろ役立つよ 濃度を薄くして投与量が増えると他の筋肉へ拡散しやすくなります 各投与部位への投与容量は0.1mLを超えないようにしましょう

• #17.

  副作用 ・目尻のBTXは基本的には安全性が高い施術です ・国内第3相試験：副作用と判断されたものは無し ※294例中2例以上発現した報告無し ・海外臨床試験 ：よくみられた副作用は眼瞼浮腫 1.0% (5/526例) 内出血 眼瞼下垂 複視 兎眼・閉瞼不全 ・針で刺すためおこりえる ・予防法：細い針を使用・冷やす・出血したら圧迫 ・目尻と眉間の同時治療した国内臨床試験で見られた 44単位群：8.5%(4/47例) 、32単位群：3.8%(2/53例） ・外眼筋に作用が及ぶとおこるため注意する ・症状を認めた場合は、眼球の乾燥を避けるために点眼などを行う アナフィラキシー ・これらの素因がある患者や症状に注意する けいれん発作

• #18.

  BTXの持続期間 実際、どのくらいの期間効果があるの？ 国内第3相試験 12単位群 24単位群 効果持続期間中央値 85.0±30.07日 95.0±47.22週 ※ 最大緊張時の目尻の皺が中等度以上に戻る期間 12週 (約3か月) 13.5週 (約3か月) 中央値：順に並べてちょうど真ん中の人の数値. 5人なら3番目の人の数値のこと. ・添付文書では3-4か月 ・国内試験の持続期間(中央値)は約3か月効果がありました ※ 20単位群が10日長い ・持続期間に個人差があります ・中等度以上に戻る期間であるため、完全に効果が無くなるまでは もう少し長くなります

• #19.

  追加投与のタイミング 追加投与するタイミングはいつ頃がいいの？ BTXの効果の推移 ・BTXの効果は投与直後はありません 効果は通常 2-3 日で現れ、 2-3 週で最大となります その後、3‐4ヵ月で効果が消失し始めます 追加のタイミング ① 初回効果が不十分で追加する場合 効果が最大になるのを待ち、それでも効果が不十分であった場合に 追加投与を検討します。タイミングはだいたい2-4週間程度です ② BTXの効果が切れてきて追加する場合 約3ヵ月で減弱するため、3-6か月程度で追加投与を検討します ※ 3か月以内の再投与は避ける(添付文書)

• #20.

  BTXの投与量 投与量は10単位と20単位だったらどっちがいいの？ 国内第3相試験 12単位群 24単位群 初回投与後30日目 56.5％ (56/99例) 68.3％ (71/104例) 85.0±30.07日 (約3か月) 95.0±47.22週 (約4か月) 効果持続期間中央値 ※ 最大緊張時の目尻の皺が中等度以上に戻る期間 ・改善した割合は24単位群がやや多いですが、統計学的優位差はなかったようです ・BTXの効果は個人差があるため、慣れないうちは12単位から開始しましょう ※初回はもっと少なく投与する事もあります。 1回目で“効果が不十分” や “持続期間が短い”患者さんに対して 2回目は24単位へ増量する事を検討するのが良いと思います ・慣れてきたら患者さんと相談し、確実な効果や長めの持続期間を希望する場合は 1回目から24単位投与も検討します

• #21.

  取り扱いの注意点 ・“ボトックス”と“ボトックスビスタ®”は異なる製剤のため注意を ① ボトックス(グラクソスミスクライン社製) ② ボトックスビスタ®(アラガン社製) ・冷暗所に保存 保存条件 ・5±2℃ 暗所 ・20-25℃ キセノンランプ (75000ルクス) 保存期間 ３か月 16時間 適応：眼瞼・片側顔面痙攣、腋窩多汗症など 適応：目尻・眉間のシワのみ 結果 (無色ガラス容器・密封保存での安定性） ・変化なし ・4時間後に分解物の生成が認められ 成分含量は33％まで低下 ・8時間後には生物学的活性は認めず ※ 日中晴天時10万ルクスより、75000は薄曇り程度 (ボトックスビスタ®インタビューフォームより引用) 日中の窓際へ置いとておくと効果が落ちてしまいます 使う直前まで冷蔵庫の中などの冷暗所へ入れておきましょう

• #22.

  眼瞼痙攣の注射方法 投与量 ボトックス(グラクソスミスクライン社製) ・初回：片側6部位に筋注 1部位＝1.25-2.5単位 瞼縁から 約5mm ・2回目以降：2倍量まで増量可能 ※1か月間に累積45単位を超えない ※眼輪筋切除患者には注意を要する 約1/3 投与間隔：8週以上 投与部位： ● (添付文書を参考) ・眼瞼痙攣も眼輪筋へのボトックスのため、参考として見てみましょう ・眼瞼下垂を避けるため、上眼瞼中央は投与しません ・鼻涙管に影響すると流涙を生じるため、下眼瞼の内眼角より鼻側は避けましょう ・慣れてきた場合に、シワの位置を見てBTXの投与部位を調整しますが 添付文書以外の部位を行う場合は注意しながら行いましょう

• #23.

  Take home message • シワの原因は加齢・光老化・外力による皮膚の変形です • BTX注射時は外眼角から1.5cm、眼窩骨から1cm以上離して 注射しよう • BTXは冷蔵庫に保存して、外に出しっ放しは止めよう 眉間のシワに対するBTX治療のイメージはできたでしょうか？ 医局にいるうちから美容に関連する知識や手技をどんどん吸収して おけば、美容に行ってもとても役立ちます! そう思えば今までつまらなかった手術も俄然興味がわいてくるかも!?

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  参考文献 • ボトックス 及び ボトックスビスタ®の添付文書・インタビューフォーム. ・形成外科診療ガイドライン 2021年版. • 波利井清紀. 形成外科治療手技全書Ⅶ 美容医療. 克誠堂出版, 2019. ・田嶋定夫. 形成外科手術手技シリーズ 顔面骨骨折の治療. • 古山登隆. ボツリヌストキシンはこう使う!ボツリヌストキシン治療を中心とした 改訂第２版. 克誠堂出版, 1999. コンビネーション治療のコツ. PEPARS. 2021, No.170. ・平野明喜. 形成外科診療プラクティス 顔面骨骨折の治療の実際. • 梶 龍兒. 美容医療のボツリヌス治療. 診断と治療者, 2010. 文光堂, 2010. • 新橋武. ボツリヌストキシンによる美容治療実践講座. PEPARS. 2016, No.116. ・医学大辞典 第2版. 医学書院, 2009. 医学書院,2006. • 岡本道雄. 人体解剖学 Sobotta. 第5版 • 高野廣子. 解剖学講義. 改訂2版 南山堂. • 大慈弥裕之. 容貌老化のメカニズム. 日本抗加齢医学会雑誌. 2014, vol.10, No.6. 自費診療の場合は治療方法・投与量・投与部位など 施術医師によっても異なると思います いろいろな先生の治療方法を調べてみるのも楽しいかもしれませんね