高齢者の診療に「5つのM」を

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高齢者の診療に「5つのM」を

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  Antaa オンラインセミナー高齢者の診療に「5つのM」を Yuji Yamada Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine

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  最高の老後　 「死ぬまで元気」を実現する５つのM 講談社よりリリース！ 255の論文とNYでの学びをもとに老年医学のエッセンスを詰め込みました！ Amazon、楽天ブックスなどで好評予約受付中！ 6/24書店発売開始！

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  本日の講義の目標 1. 高齢者のアセスメントに必須の「５つのM」が何かを理解する 2. CGAの概要を把握する

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  こんなケース経験ありませんか？ 80代女性、高血圧、慢性腎臓病、２型糖尿病、MCIの既往あり 3日前からの食思不振、来院当日傾眠傾向となり受診 尿路感染症と診断し、入院の上、抗菌薬開始 入院中、せん妄、AKI、低Na血症を合併 入院後20日目に自宅退院

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  Problem List ＃尿路感染症 ＃AKI on CKD ＃低Na血症 ＃せん妄 ＃高血圧 ＃２型糖尿病 ＃MCI ＃DVT予防

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  退院後 退院２日後、自宅で転倒 動けなくなり、救急外来を受診 大腿骨頸部骨折の診断で入院

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  大腿骨頸部骨折後の死亡率 入院中 up to 10% 術後１年間 up to 30% BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:105.

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  防ぐことはできなかったのか？

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  5つのMを導入しよう

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  老年医学の5つのM（”Geriatrics 5M”） Mobility：身体機能 Mind：精神・心理、認知機能 Medication：薬 Multi-complexity：多様な疾病、社会的ニーズ Matters Most to Me：価値観、治療目標 Canadian Family Physician January 2019,  65 (1) 39

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  Frailtyとは？ 加齢とともにみられる多数の生理学的機能や予備能力などの低下によって、様々な種類や程度の外的ストレスに対する脆弱性が増加している状態 Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach, 4th ed. New York, Springer, 2003.

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  Frailtyのその後 AGS website

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  Frailty > Age 日常の高齢者診療の中にFrailtyの評価を取り入れよう

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  Gait speed (4 m walk) 一般成人 1.2-1.3 m/s vs 入院 0.5 m/s JAMA. 2011;305(1):50-58.

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  Gait speed 道路を安全に渡ることができるのは？ 施設退院と関連するのは？ 65歳で高血圧治療に意義があるのは？ 平均寿命より長く生きるかの分かれ道？　　 0.7 m/s 0.15 m/s 0.8 m/s 0.8 m/s 1) Arch Intern Med. 2012;172(15):1162. 2) JAMA. 2011;305(1):50.  

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  Mobility: BADLs, IADLsをレビュー BADLs 風呂 着衣 トイレ 移動 排便 食事摂取 IADLs 電話 買い物 家事 洗濯 料理 服薬 金銭管理 サポート・システムはあるか？

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  杖か歩行器か いずれもRCTで証明された効果はない。 ただし、無効であることを示したRCTもない。

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  杖か歩行器か 80歳女性。脳梗塞後に左片麻痺が出現。上肢の筋力は回復してきているものの、下肢の筋力低下は未だ残存している。右片側の筋力は正常。今後の歩行の支持に、最も適切なassistive deviceはどれか。 A B C B D E F

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  正解：C 四点杖は読んで字の如く、四つ足の杖で、支持基盤が大きくなり安定しやすい また、患者が手を使う必要がある場合には、自由に自立することができる。片麻痺の患者には特に有効である。 Laufer Y. Effects of one-point and four-point canes on balance and weight distribution in patients with hemiparesis. Clin Rehabil. 2002;16(2):141–148.

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  Mobility：杖と歩行器の使い分け Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):405-411.

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  杖か歩行器か 72歳男性。パーキンソン病の既往があり、レボドパを内服中。手には振戦があり、小刻み歩行もみられる。バランスの障害があり、過去３ヶ月で4度転倒している。処方するのに最も適切なassistive deviceはどれか。 A B C B D E F

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  正解：E パーキンソン病患者において、前輪式歩行器は標準的な歩行器と比較してfreezingを軽減する可能性がある。 パーキンソン病患者において、四輪歩行器はむしろ転倒を増やす可能性がある。 Cubo E, Moore CG, Leurgans S, Goetz CG. Wheeled and standard walkers in Parkinson's disease patients with gait freezing. Parkinsonism Relat Disord. 2003;10(1):9–14.

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  杖か歩行器か Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):405-411.

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  杖の使い方の基本 問題１：杖の適切な長さは？ →手首のあたりに来るものを選ぶ 問題２：杖は悪い足と同側で持つ？反対側で持つ？ →杖は「良い方」で持つ 問題３：階段を上るとき、良い足が先？杖と悪い足が先？ →“Good goes to heaven, bad goes to hell.”

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  せん妄 CAM Confusion Assessment Method 感度・特異度 > 90% Ann Intern Med. 1990;113(12):941. 

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  Mind – 3D-CAM Ann Intern Med. 2014;161(8):554. 

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  Mind：せん妄の対応

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  Mind：せん妄の対応

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  認知症患者の疼痛評価：PAINAD J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9. 

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  Medication 不要な薬を止める（多くの場合“taper”） 必要な薬を開始する 新規症状に薬を疑う 高齢者の入院の10%までが薬が原因 内服薬を別のオプションへ 慢性疼痛：NSAIDs -> topical NSAIDs, PT 高血圧：降圧薬 -> 塩分制限 (-40%) １日回数を減らす

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  Beers criteria 米国老年医学会が発行 高齢者にとって注意すべき薬のリスト 絶対ではない https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/american-geriatrics-society-updated-beers-criteria-for-potentially-inappropriate-medication-use-in-older-adults/CL001

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  Medication：Lag time to benefit Lee et al. ePrognosis

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  Lag time to benefit 寿命 < ラグタイム -> 薬剤は推奨されない

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  Health Equity https://interactioninstitute.org/illustrating-equality-vs-equity/

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  治療方針の決め方 ”Shared decision making” 治療の選択肢を提示する 入院での抗がん剤治療A 通院での抗がん剤治療B 自宅での訪問診療 ホスピス 大切なことに耳を傾け、推奨をする 長生きがしたい – 抗がん剤治療 痛みのない日々を送りたい – 鎮痛剤 自宅で家族と過ごしたい – 訪問診療 家族に迷惑かけたくない – ホスピス

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  尋ねる内容 病気について知った上で、あなたにとって最も大切なことは何ですか？ 将来を考える上で、気がかりなことはありますか？ 将来のことを考え、必ず避けたい状況や事柄はありますか？

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  老年医学の5つのM（”Geriatrics 5M”） Mobility：PT, OT, ST Mind：Psychiatry, psychology Medication：PharmD Multi-complexity：MSW Matters Most to Me：全職種 Canadian Family Physician January 2019,  65 (1) 39

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  ACEAcute Care for Elders 多職種チームで構成 MD、NP、SW、MSW、PharmD、PT、OT、ST、Psych 毎日全職種でラウンド CGAを重視 早期リハビリ介入 早期SW介入 J Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1572. 

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  まず始めてみましょう 医師のチームラウンドで定期的に５つのMを確認 ５つのMのフレームで多職種カンファレンス

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  「歳のせい」「◯歳なので」をやめる WHO website

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  最高の老後　 「死ぬまで元気」を実現する５つのM 講談社よりリリース！ 255の論文とNYでの学びをもとに老年医学のエッセンスを詰め込みました！ Amazon、楽天ブックスなどで好評予約受付中！ 6/24書店発売開始！