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担当患者の術前スクリーニングで梅毒陽性!そんな時はどうしたらいい?

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2022/5/12
2022/5/17 更新
ボブ @皮膚科医

総合病院

近年の梅毒患者数増加に伴い、スクリーニング検査等で偶発的に梅毒陽性者を発見するケースの増加が予想されます。このスライドが、梅毒の検査結果のパターン別解釈、治療開始時の注意点の理解に役立ちましたら幸いです。

◎目次

・なぜ今、梅毒の知識が必要なのか?

・このスライドを読むメリットは?

・結果の読み方なんて、陽性 or 陰性だけでしょ?

・梅毒の検査項目

・①梅毒トレポネーマの持つカルジオリピンというリン脂質に対する特異抗体を測定する方法

・STS法(≒RPR法)の特徴

・②梅毒トレポネーマに対する

 特異抗体を測定する方法

・TP〜 と FTA-ABS の使い分けは?

・ここまでをまとめると・・・

・STS(RPR):陰性 TP〜:陰性 の場合

・STS(RPR):陰性 TP〜:陽性 の場合

・STS(RPR):陽性 TP〜:陰性 の場合

・STS(RPR):陽性 TP〜:陽性 の場合

・感染症法における梅毒届出基準

・梅毒の治療は?

・治療開始前の説明も大切!

・Take home message


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担当患者の術前スクリーニングで梅毒陽性!そんな時はどうしたらいい?

  1. 担当患者の術前スクリーニングで 梅毒陽性! そんな時はどうしたらいい? ボブ ⽪膚科専⾨医 TwitterID:@hifukaibob

  2. なぜ今、梅毒の知識が必要なのか? それは『近年梅毒患者数が増加傾向だから』です (⼈) 梅毒感染者数推移 8000 6000 全国 4000 東京 2000 0 2001 ※近年、未報告例が減ったことで⾒かけ上の感染者数が 増えているだけである可能性も否定はできません 2010 2020 (年) 参考) 厚⽣労働省HP、東京都感染症情報センターHP

  3. このスライドを読むメリットは? ü 梅毒の検査結果をパターン別に 解釈できるようになる ü 梅毒治療開始時の注意点を認識できる 近年の梅毒患者数増加に伴い、スクリーニング検査等で偶発的に 梅毒陽性者を発⾒するケースの増加が予想されるため 知っておいて損はないと思います!

  4. 結果の読み⽅なんて、陽性 or 陰性だけでしょ? いえいえ、実際に⾒てみると結構分かりづらいんです なぜなら教科書の記載と実臨床の検査項⽬名に乖離があるから STS TPHA ー ー ー + + ー + + 教科書:STSとTPHAの 組み合わせで判断しよう! ・STS ・梅毒定性RPR〔LA〕 ・梅毒定量RPR〔LA〕 ・梅毒定量RPR法 ・RPR法 定性 ・RPR法 半定量 ・梅毒定量TPHA ・梅毒定性TP抗体〔LA〕 ・梅毒定量TP抗体〔LA〕 ・TP抗体 半定量 ・TP抗体 定性 ・梅毒トレポネーマ抗体 ・FTA-ABS ・FTA-ABS法 定性 ・FTA-ABS法 半定量 ・IgM-FTA・ABS法 定性 ・ワッセルマン反応 ・ガラス板法 ・凝集法 ・緒⽅法 実際:似たような名前がたくさん! どれ使って検査してるんだ!?

  5. 梅毒の検査項⽬ そこで、たくさんある検査項⽬を以下の2つに分類してみます ①梅毒トレポネーマの持つ カルジオリピンというリン脂質に 対する特異抗体を測定する⽅法 ②梅毒トレポネーマに対する 特異抗体を測定する⽅法 (※梅毒トレポネーマ=梅毒の病原菌) ①は病原体の持つ⼀部の成分に対する抗体を測る ②は病原体全体の成分に対する抗体を測る と⾔い換えると、違いが理解しやすいかもしれません

  6. ①梅毒トレポネーマの持つカルジオリピンという リン脂質に対する特異抗体を測定する⽅法 ü この⽅法を STS法 と呼びます ü STS法には、測定⼿技の違いによって ワッセルマン反応・ガラス板法・RPR法・凝集法・緒⽅法など がありますが、とりあえず STS法≒RPR法 の理解でOKです ü なぜなら代表的な検査会社2社(SRL・BML)における検査項⽬で STS法に該当するのは以下の通りだからです SRL BML 梅毒定性RPR〔LA〕 梅毒定量RPR〔LA〕 梅毒定量RPR法 RPR法 RPR法 定性 半定量 STS法≒RPRがつくやつ と理解しておけばOK!

  7. STS法(≒RPR法)の特徴 ü 感染後2~4週頃から陽性化します(値は『〜倍』と表現されます) ü 治癒後は抗体価が低下するので、治療効果判定にも⽤いられます ü いろんなことが原因で偽陽性になるのが難点です ・梅毒以外の感染症 ・肝疾患 ・炎症性疾患 ・⾃⼰免疫性疾患 ・妊娠 ⽣物学的偽陽性:BFP と呼ばれています ü 無症状でも抗体価16倍以上の梅毒を発⾒した場合は 届出が必要です(感染症法) ※16倍未満でも検査結果は陽性と表現される点に注意しましょう

  8. ②梅毒トレポネーマに対する 特異抗体を測定する⽅法 ü こちらは TP抗体検査法 と呼ばれています(TP=トレポネーマ) ü TP抗体検査法にはTPHA法・TPLA法・FTA-ABS法がありますが、 TP抗体検査法 ≒『TP〜』or『FTA-ABS』がつくと覚えましょう SRL 梅毒定量TPHA 梅毒定性TP抗体〔LA〕 梅毒定量TP抗体〔LA〕 FTA-ABS BML TP抗体 TP抗体 半定量(梅毒トレポネーマ抗体) 定性(梅毒トレポネーマ抗体) FTA-ABS法 定性 FTA-ABS法 半定量 IgM-FTA・ABS法 定性 『TP〜』や『FTA-ABS』 がついているものは全て TP抗体検査法!

  9. TP〜 と FTA-ABS の使い分けは? TP〜 相違点 共通点 ・感染後6週頃から陽性化 ・検査代が安い FTA-ABS ・感染後4週頃から陽性化 ・検査代が少し⾼い (TP〜の3倍くらい) 梅毒が治癒しても抗体価は低下しない →治療効果判定には使えない ü ⼀般的に、スクリーニングに使うのは『TP〜』です (はっきりとした理由はわかりませんが、多分安いから) ü 『STS(≒RPR)』と『TP〜』の検査結果が不⼀致の場合に FTA-ABSでの再検査を⾏います 『⽚⽅が陽性、もう⽚⽅が陰性』

  10. ここまでをまとめると・・・ ü 梅毒の検査は以下のように分類して理解しておけば問題ない! STS法 RPR がつくもの TP抗体検査法 TP〜 もしくは FTA-ABSがつくもの スクリーニングに⽤いるのはこの2種類 RPRは治療したら下がる! TP〜は治療しても下がらない! ü 続いて、検査結果の解釈⽅法をパターン別にみていきましょう

  11. STS(RPR):陰性 TP〜:陰性 の場合 ü この場合は基本的に、梅毒陰性と解釈します ü ただしSTSが陽性化するのはトレポネーマに感染後2〜4週間後です ü 感染を疑うエピソード(主に性的接触歴)がある場合や 梅毒を疑う臨床所⾒が認められる場合には 状況に合わせて数週間後に再検査を⾏いましょう ü もちろん、感染症法における届出義務はありません

  12. STS(RPR):陰性 TP〜:陽性 の場合 ü 過去に梅毒罹患歴があるものの、既に治癒後であるパターンです ü 問診で治療歴が確認できれば、精査の必要はありません ü 治療歴がない場合や、梅毒の臨床症状がある場合はFTA-ABSを追加 確認した上で、専⾨家への紹介を検討しましょう ü まれに「感染後、未治療で⻑期間経過した梅毒」や「STSの偽陰 性」「TP〜の偽陽性」でもこのパターンになることがあります ü 感染症法における届出義務はありません

  13. STS(RPR):陽性 TP〜:陰性 の場合 ü 梅毒感染を疑うような性的接触歴がある場合は、 梅毒感染初期の可能性があります FTA-ABS確認や数週間後のTP〜再検査が望ましいパターンです ü その他、⽣物学的偽陽性の可能性があるため、 必要に応じて原因となり得る疾患を鑑別します ü なお、RPR陽性のみでは診断に⾄りません (TP〜陽性が確認されるまでは届出の必要はありません)

  14. STS(RPR):陽性 TP〜:陽性 の場合 ü 梅毒の可能性が⾼く、治療適応のパターンです ü ただし梅毒の症状がなく、かつRPR16倍未満の時には要注意 治療後のTP〜:陽性+⽣物学的偽陽性のRPR:陽性というパターンが 考えられるため、必ずしも治療適応とは限りません ü 梅毒と診断した場合、届出の提出が必要です 次のスライドに感染症法における届出基準を記します 基準に当てはまる場合は治療適応と考えてよいでしょう 迷った時には⼀度チェックしてみてください

  15. 感染症法における梅毒届出基準 ü (ア)確定例 臨床症状から梅毒が疑われ、 かつSTS・TP〜がともに陽性 有症状の場合は RPRが16倍未満でも 陽性と判断します ü (イ)無症状病原体保有者 梅毒の臨床症状はないが、 STSが16倍以上・TP〜が陽性の患者 ※ただし陳旧性梅毒の患者は除く 陳旧性梅毒=治癒状態 にあると判断されるもの ü (ウ)感染症死亡者の死体 こちらは専⾨家以外が判断することはほぼないと 思われるので割愛します 届出の書式は厚⽣労働省HPよりdownloadできます

  16. 梅毒の治療は? ü 抗菌薬投与+1ヶ⽉後のフォロー(RPR再検査)が基本ですが 病期によってはさらに⻑期間の治療が必要です ※治療期間や治療回数は病期によっても異なりますし、記載した以外の選択肢もあります 治療に当たる際は梅毒診療ガイド・論⽂・薬剤の添付⽂書などを適宜ご参照下さい 治療⽅法例 内服の場合:アモキシシリン 1 回 500mg 1⽇3回 4週間投与 (⽇本性感染症学会梅毒委員会 梅毒診療ガイド(2018)における第⼀選択薬) 注射の場合:ステルイズ®︎(持続性ペニシリン製剤)筋注1回 or3回投与 (2021年に本邦で承認された新薬) 判定⽅法:RPR値が「治療開始前の1/4以下」または「8倍以下」まで 低下したら治療成功

  17. 治療開始前の説明も⼤切! ü ペニシリン系薬剤を⽤いて治療する場合、 特に⼥性に多い ・治療初期に⾼熱が出やすいこと ・治療によって薬疹が起こりやすいこと などについてあらかじめ説明しておくことも 患者さんとの信頼関係を構築するために⼤切と考えます (個⼈的な⾒解です)

  18. Take home message ü 2013年頃から梅毒患者は増加傾向 今後、感染症スクリーニングには⽬を光らせよう! ü 梅毒の検査項⽬名にはバラつきがあるが 『STS ≒ RPR』と『TP〜』に注⽬しよう! ü 梅毒の治療する場合は開始直後の⾼熱に注意しよう!

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