シンプルに考える褥瘡外用薬の選び方

ボブ@皮膚科医さんの他の投稿スライド

関連するスライド

このスライドと同じ診療科のスライド

診療科ごとのスライド

シンプルに考える褥瘡外用薬の選び方

1. シンプルに考える 褥瘡外⽤薬の 選び⽅ ボブ：⽪膚科専⾨医 Twitter ID:@hifukaibob ※COIはありません。

2. はじめに このスライドをオススメしたい読者は？ ・全ての初期研修医。 ・⽪膚科常勤医不在の病院に勤務しているため仕⽅なく褥瘡の患者を⾃分で 診ているが、治療⽅針があっているか⾃信がもてない。 ・褥瘡に対して使⽤する外⽤薬の簡単な選び⽅を学びたい。 このスライドでは、作者（⽪膚科専⾨医）が褥瘡を 治療する際の思考過程をまとめました。 このスライドを読めば褥瘡治療の流れが把握でき、 今⽇から使える実践的な知識が⾝につきます！

3. 褥瘡治療の全体像 褥瘡の治療は当然、薬を選ぶだけではありません。 治療における思考の流れは、以下の通りです。 褥瘡を診る時の思考過程：①〜⑥ ①どんな患者さん？ ②褥瘡の状態を評価しよう。 ③外科的デブリードマン（以下、外科的デブリ）が必要か？ ④外⽤薬を選ぼう。⇦このスライドの本題 ⑤定期的に処置しよう。（創部洗浄・外⽤薬塗布・被覆材交換） ⑥1-2週間間隔で傷の状態を再評価しよう。 次のスライドから、1つずつ順に解説していきます。 ④は本題のため、⑴〜⑻までご⽤意しています。

4. ①どんな患者さん？ まずは患者さんの状況を確認し、褥瘡の治りやすさをイメージします。 基本的な確認事項 ü 年齢 ：⾼齢者は以下のリスクを抱えている可能性が⾼い。 ü 基礎疾患：活動性が低下（特に⿇痺・寝たきり）しているとハイリスク。 ü 栄養状態：痩せすぎはハイリスク。 カロリー・蛋⽩質・アミノ酸・ビタミン・微量元素など追加を検討。 イメージ 若い・⼀時的な体動困難・⾷事摂取可能 → 治りやすそう！ ⾼齢・寝たきり・禁⾷中 → 治りにくそう・・・。

5. ②褥瘡の状態を評価しよう⑴ 続いて褥瘡の状態を評価します。 ⼤前提として、褥瘡の評価⽅法は以下の2つが代表的です。 ※ここは読み⾶ばしてOK！ ⑴ 改定DESIGN-R®2020 細かい点まで網羅しており、継時的に評価することで治療効果判定や他患者との⽐較に役⽴つ。 ただ細かすぎて、慣れないと評価すること⾃体が難しい。 ⑵ NUPAP分類（ステージ分類） 傷の深さに焦点を当てた評価⽅法。⾮常にシンプルで評価も簡単だが、評価後にどのように治 療に役⽴てて良いかがわかりにくい。 当然どちらも⾮常に優れた評価⽅法なんですが、専⾨家以外には扱いにくいという意⾒もちらほら。 このスライドは専⾨家以外を対象としているため、上記の評価⽅法は扱いません。 ここでは「綺麗か、汚いか」「湿っているか、乾いているか」を軸に褥瘡を 4種類に分類し、外⽤薬選択に直結できる評価⽅法をご紹介します。 （※私が昔、上級医に教わった分類法です。あくまでも個⼈的な意⾒ですがご了承ください。）

6. ②褥瘡の状態を評価しよう⑵ 〜褥瘡の分類⽅法〜 褥瘡の傷⾃体を評価するために、ここでは2つの軸を⽤いて4つに分類します。 ・1つ⽬の軸は「汚い or 綺麗」です。壊死組織や感染兆候の有無で判断します。 ・2つ⽬の軸は「湿っている or 乾いている」です。傷表⾯の浸軟具合で判断します。 傷が湿っている ( ( 汚くて、湿っている （⿊や⻩⾊でグジュグジュ） 綺麗で、湿っている （⾚や⽩で瑞々しい） 汚くて、乾いている （⿊や⻩⾊でカピカピ） 綺麗で、乾いている （⾚や⽩でカピカピ） 傷が乾いている 壊 死 組 織 傷や が感 綺染 麗兆 候 な し ) ) 壊 死 組 織 や傷 感が 染汚 兆い 候 あ り ※しつこいですが 「なるべくシンプル に考えるための個⼈ 的な⾒解」です。 ポケットを形成して いる傷など、この中 に当てはめられない 褥瘡もあります。 ここから、⾊々な ことをこの図に当 てはめながら解説 していきます。

7. ③外科的デブリが必要か？⑴ 褥瘡の状態評価が終わったら、外科的デブリの必要性を判断します。 デブリとは「死滅した組織、成⻑因⼦などの創傷治癒促進因⼦の刺激に応答しなくなった⽼化した細胞、異物、およ びこれらにしばしば伴う細菌感染巣を除去して創を清浄化する治療⾏為」です。（⽇本褥瘡学会 ⽤語集より引⽤） ハサミやメスを⽤いてデブリを物理的に⾏うことを、外科的デブリといいます。 外科的デブリの適応 ü 感染（蜂窩織炎や⽪下膿瘍を併発） ： 敗⾎症など、緊急性があることも！ ü ⼤量の壊死組織が付着している ： 緊急性は低いが褥瘡としては重め ü ポケット（⽪膚の下の空洞）が⼤きい ： 緊急性は低いが保存的治療では治りにくい ⼤量の壊死組織が付いていたり、ポケットが⼤きい場合はとても治 りにくいです。ですが外科的デブリを急ぐ必要はありません。 ただし感染兆候が強い場合は、急いで紹介※しましょう。 外科的デブリの適応がなければ、保存的治療を選択します。 ※紹介を検討する先は、⼿術を⾏える⽪膚科・形成外科・外科など。 ⼿術スペースのない⽪膚科クリニックなどに紹介するのは控えましょう。

8. ③外科的デブリが必要か？⑵ 〜図の中で外科的デブリの適応があるのは？〜 先ほどの図に当てはめた場合、オレンジ円の部分の褥瘡はデブリの適応になる可能性があります。 もちろん少量の壊死組織や軽度の感染がある程度なら、保存的加療でも対応可能であり、 「傷が少しでも汚い褥瘡＝外科的デブリが必要」ではありません。 傷が湿っている 汚くて、湿っている （⿊や⻩⾊でグジュグジュ） 傷 が 汚 い 汚くて、乾いている （⿊や⻩⾊でカピカピ） 綺麗で、湿っている （⾚や⽩で瑞々しい） 綺麗で、乾いている （⾚や⽩でカピカピ） 傷が乾いている デブリを検討する場合がある。 傷 が 綺 麗

9. ④外⽤薬を選ぼう⑴ 〜主な薬の名称と役割〜 外科的デブリが不要だった場合、次は外⽤薬を選びます。まずどんな薬があるのか把握しましょう。 病院によって置いていない薬もあると思いますが、主に⽤いられるのは以下のような外⽤薬です。 汚い傷に 綺麗な傷に 薬の名称 主な役割 ゲーベン®︎ ブロメライン®︎ 壊死組織融解 （化学的デブリードマン） ユーパスタ®︎ カデックス®︎ 抗菌作⽤ アクトシン®︎ ⾁芽形成・上⽪化促進 プロスタンディン®︎ ⾁芽形成・上⽪化促進 プロペト®︎ 創⾯保護・保湿 ただ、表の内容がすべて頭に⼊っていても、実際にどんな傷にどの薬を選べばよいか適切に判断する のはなかなか難しいと思います。そこで、それぞれの薬を例の図に対応させてみます。

10. ④外⽤薬を選ぼう⑵ 〜例の図に外⽤薬を当てはめると〜 4つに分割したそれぞれのゾーンに適切な外⽤薬を記載すると・・・ ※このゾーンだけ、 傷の⾊の違いによって 薬が変わります。 傷が湿っている ユーパスタ®（⻩⾊い傷に） カデックス®（⻩⾊い傷に） 傷 が 汚 い アクトシン®︎ ブロメライン®（⿊い傷に） ゲーベン® プロスタンディン®︎ 傷 が 綺 麗 プロペト® 傷が乾いている 褥瘡を⾒た⽬で4種類に分類できれば、外⽤薬は⾃ずと決まってきます！

11. ④外⽤薬を選ぼう⑶ 〜役割ごとにグループ分け〜 さらに薬の役割ごとにグループ分けをすると、以下のようになります。 傷が湿っている 抗菌作⽤ ユーパスタ®（⻩⾊い傷に） カデックス®（⻩⾊い傷に） 傷 が 汚 い ⾁芽形成・上⽪化促進 アクトシン®︎ ブロメライン®（⿊い傷に） ゲーベン® プロスタンディン®︎ 傷 が 綺 麗 プロペト® 壊死組織融解 傷が乾いている 創⾯保護・保湿 ここまで把握していれば、褥瘡外⽤薬の基礎はバッチリです！

12. ④外⽤薬を選ぼう⑷ 少し寄り道ですが ⼤事なお話 〜適度な湿潤環境を作ろう〜 褥瘡に限った話ではありませんが、傷が治るためには湿りすぎても乾きすぎても良くありません。 外⽤薬などの治療によって創⾯の適度な湿潤環境（ちょっとしっとりした状態）を作っていくことが、 創傷治癒の促進につながります。 『適度な湿潤環境』 のイメージ 傷が湿っている 傷 が 綺 麗 傷 が 汚 い 傷を治すためには適切な湿潤環境を ⽬指すことが⼤切！ 傷が乾いている 湿・乾の度合いは治療である程度調 整できますので、いかに湿潤環境を 作るかが医師の腕の⾒せ所です。

13. ④外⽤薬を選ぼう⑸ 〜少し細かい使い分け〜 さらに細かく学びたい⼈のために、同じゾーンにあった薬の 使い分けにも少しだけ触れておきます。 ⑴ ユーパスタ®︎とカデックス®の違い ユーパスタ® 共通点 特徴 ⑵ プロスタンディン®とプロペト®の違い カデックス® ヨウ素製剤（抗菌作⽤） 浸出液で無毒化 され、殺菌⼒が 落ちる。吸⽔⼒ はすごく⾼い。 浸出液にさらさ れても殺菌⼒が 落ちにくい。吸 ⽔⼒は少し劣る。 どんな傷に？ 汚くて浸出液が すごく多い傷に 使⽤する。 傷表⾯のぬめり が取れない傷に 使⽤する。 ジェネリック あり なし プロスタンディン® 共通点 特徴 使い分け ⽅は？ プロペト® 傷⼝に⽔分を保持する役割がある 局所⾎流を改善させ、 傷の湿潤環境を 傷の治りを促進する。 保つのみ。 副作⽤ほぼない。 基本的にはプロスタンディンの⽅が治り は良いが、薬価が⼤きく異なる。 （コスト⾯で使い分けることがある。） これは結構細かいお話。 まずはユーパスタ®︎やプロスタンディン®︎が 使えればいいと思います。

14. ④外⽤薬を選ぼう⑹ 〜フィブラストスプレー®︎っていつ使うの？〜 フィブラストスプレー®︎を使⽤する場合がある。 ここまで触れませんでしたが、 フィブラストスプレー®︎も 褥瘡の治療薬として有名です。 傷が湿っている 汚くて、湿っている （⿊や⻩⾊でグジュグジュ） 傷 が 汚 い 汚くて、乾いている （⿊や⻩⾊でカピカピ） 綺麗で、湿っている （⾚や⽩で瑞々しい） 綺麗で、乾いている （⾚や⽩でカピカピ） 傷が乾いている 傷 が 綺 麗 ⾎管新⽣・⾁芽形成促進・表⽪形 成促進などの作⽤を持ち、綺麗な 傷をより早く治すために⽤いられ ます。 ・冷蔵庫保存 ・使⽤期限は開封後2週間以内 ・⾼価 という点に注意が必要です。 （個⼈的には、褥瘡や傷を専⾨的 に診ている医師以外は使⽤しなく ても良いと思います。）

15. ④外⽤薬を選ぼう⑺ 〜薬のお値段は？〜 褥瘡の外⽤療法は⻑引いてしま うことも多く、医療費も⾺⿅に なりません。 傷が湿っている 傷 が 汚 い ユーパスタ® :23.9円/g カデックス® :60.3円/g ブロメライン® :20.8円/g ゲーベン® :12.8円/g アクトシン® ︎ :40.9円/g プロスタンディン® :45.8円/g プロペト® :2.38円/g 傷が乾いている その他： フィブラストスプレー250 (7238.4円/瓶) フィブラストスプレー500 (8572円/瓶) 傷 が 綺 麗 慣れてきたら、薬のお値段も気 にしてみましょう。 きっと判断材料の⼀つになると 思います。 それぞれの薬のお値段は左に記 載した通りです。 フィブラストスプレーは 特に無駄遣いできませんね。 （※薬価は2022年2⽉現在のものです。）

16. ④外⽤薬を選ぼう⑻ 〜ゲンタシン®︎軟膏は使わないの？〜 結論から⾔うと、褥瘡に対してゲンタシン®︎軟膏を使⽤することはほとんどありません。 ご存知の通りゲンタシン®︎軟膏は様々な傷の治療に使⽤されていますが、メチシリン耐性⻩⾊ブド ウ球菌（MRSA）やメチシリン感受性⻩⾊ブドウ球菌（MSSA）や緑膿菌等において、耐性菌の発⽣ が以前から報告されています。 Ida T, et al . Epidemiological survey of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from 34 hospitals in Japan . Jpn. J. Antibiot. 1994 , vol.47. Tsuchimochi N, et al. Antimicrobial susceptibility and molecular epidemiological analysis of clinical strains of Pseudomonas aeruginosa. J. In-fect. Chemother. 2008 , vol.14. また褥瘡診療ガイドラインでは、局所処置で抗⽣物質含有軟膏を使⽤することには感染を制御するた めの⼗分な根拠がないとされ、使⽤しないことが提案されています。 創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン­２：褥瘡診療ガイドライン,2017 抗菌薬の不適切な使⽤は避けたいところですね！

17. ⑤定期的に処置しよう 少し⻑くなりましたが、これで外⽤薬は決まりました。 しかし褥瘡の治療は外⽤薬を⼀度塗って終了ではなく、定期的な処置が⽋かせません。 ü 傷の洗浄 基本的には1⽇1回、傷を洗います。（※傷の消毒は必要ありません。） ただし浸出液や排膿量が多ければ洗浄回数を増やしてもかまいません。 傷を洗う際には⼗分な量の⽣理⾷塩⽔または⽔道⽔を⽤いることが推奨されています。 ⽯鹸は使っても使わなくてもかまいませんが、しっかり洗い流しましょう。 褥瘡予防・管理ガイドライン第4版, 2015 ü 外⽤薬塗布とガーゼ保護 傷の⼤きさに合わせ、⼗分な量の外⽤薬を塗布し、創⾯をガーゼで保護します。 ガーゼの枚数は浸出液の量に合わせて適宜増減しましょう。 毎⽇ご⾃⾝で創部を観察&処置するのが理想的ですが、実際はなかなかそこまで⼿が回 らないと思います。患者さんを担当するチーム内で交代性にしたり、医師が処置できな い⽇は看護師に依頼するなどして、可能な限り連⽇処置を⾏いましょう！

18. ⑥1-2週間の間隔で傷の状態を再評価しよう 最後に忘れてはならないのが傷の再評価です。 治癒過程で傷の状態は変化（改善もしくは悪化）します。 そのため定期的に傷の再評価を⾏い、その時点の状態にあわせて 最も適した治療法に変更していきます。 （デブリの追加・外⽤薬の変更など） 例） 傷が湿っている 汚くて湿った ⻩⾊い傷に変化！ 傷 が 汚 い ⿊くて乾いた傷に ゲーベンを使⽤したら 傷 が 綺 このような経過をたどった場合、 麗 ゲーベン®︎からユーパスタ®︎などへ の変更が検討されます。 傷が乾いている

19. 褥瘡治療の流れ（おさらい） 褥瘡を診る時の思考過程：①〜⑥ ①どんな患者さん？ ②褥瘡の状態を評価しよう。 ③外科的デブリが必要か？ ④外⽤薬を選ぼう。 ⑤定期的に処置しよう。（創部洗浄・外⽤薬塗布・被覆材交換） ⑥1-2週間間隔で傷の状態を再評価しよう。 以上が褥瘡治療の流れです。①〜⑥を繰り返し、褥瘡の 状態にあわせて常に最適な治療を提供していきましょう！

20. 最後に追加してお伝えしたいこと ü 褥瘡の評価⽅法に関して このスライドでは、褥瘡を簡易的に評価して外⽤薬を選択する⽅法を⽰し ました。標準的に使われてる⽅法とは異なりますので、もっと深く勉強し たい⼈は病期分類やDESIGN-R®などに関しても勉強してみてください。 ü 褥瘡の治療に関して 今回触れた外科的デブリと外⽤療法以外にも、局所陰圧閉鎖療法・植⽪ 術・⽪弁形成術・貼付剤など、褥瘡治療の選択肢はまだまだたくさんあり ます。また、褥瘡予防に関する知識も⼤切です。このスライドをきっかけ に、さらに学びを深めて患者さんに還元してもらえると幸いです。

21. Take home message ü 褥瘡の傷は「綺麗か、汚いか」「湿っているか、乾い ているか」を軸に、4つに分類しよう。 ü 傷を早く治すための「適切な湿潤環境」を⽬指そう。 ü ゲーベン®︎・ブロメライン®︎・ユーパスタ®︎・ カデックス®︎・アクトシン®︎・プロスタンディン®︎・ プロペト®︎の7種類を覚えよう。