#4.
挿管・人工呼吸器管理中のトラブル − まず“DOPE”を意識しよう − Displacement of the tube from trachea: 気管チューブ位置の異常
e.g., 食道挿管, 事故抜管, 位置が浅 or 深すぎる, カフが虚脱
Obstruction of the tube: 気管チューブの閉塞
e.g., 気管チューブ屈曲, 分泌物による閉塞
Pneumothorax: 気胸
急な血圧低下, バッグ換気で硬い, 気道内圧上昇, 呼吸音の左右差 etc.で疑う
Equipment failure: 機器の問題（異常）
e.g., 電源 or 酸素の途絶, 呼吸器の故障, 回路の異常, 呼吸器と患者の不同調 etc. 『救急診療指針 改訂第5版』（日本救急医学会）
『病態で考える人工呼吸器管理』（田中竜馬）
より
#5.
症例提示① ※一部fakeあり 【症例】70歳代男性 ※身長：165 cm
【経過】某年1月X-13日にCOVID-19と診断された。X日に救急搬送され，心原性
脳塞栓症（左中大脳動脈閉塞による）と診断。機械的血栓回収術を実施したが
再開通に難渋した。術中の誤嚥と意識障害のため気管挿管し，人工呼吸器管理を
開始した。COVID-19抗原陽性だったので感染重点病棟に入院し, X+3日に脳外科
病棟へ転棟した。
【転棟後の所見】HR 120, BP 142/87 mmHg, RR 42/min., SpO2 96%
人工呼吸器設定：SIMV(PC)+PSモード, 呼吸回数 12/min., PC 10 cmH2O,
PS 8 cmH2O, PEEP 6 cmH2O, FiO2 0.25
頭部CT：左中大脳動脈領域で広範囲に皮髄境界不明瞭化を認める。
『呼吸回数（上限は30に設定）』に関するアラームが頻回に鳴っている。
Q1. まず何を確認しますか？
#6.
その時の所見 【 その他の身体所見】 JCS III-100/GCS E1VTM3（閉眼, 挿管中, 左上肢で除皮質硬直）;
右片麻痺あり; 瞳孔径 2.5 mm/2.5 mm; 対光反射両側正常; 左共同偏視あり
胸部：両側でrhonchiを聴取; X線：両側肺野の透過性低下あり, チューブ位置問題なし
気道内ピーク圧：20 cmH2O, 一回換気量：600 mL程度, 分時換気量：25 L/min.程度 【同日朝時点の血液検査所見】 P/F比：75/0.25=300
Anion Gap: 136-106-17=13
#7.
やってみたこと 人工呼吸器設定の変更
PCモードへ変更
FiO2, PEEPはそのまま
PCは7 cmH2Oに, 呼吸回数は15/min.に変更
※一回換気量が「理想体重 x 6 mL/kg(=369 mL)」となるようにした。
代謝性アシドーシスの補正
炭酸水素ナトリウム（『メイロン』 ®︎ ）をIV
暫く経過観察していたが，同様のトラブルを繰り返した。
→痙攣重積を疑い，レベチラセタム（『イーケプラ ®︎ 』）点滴投与
→除皮質硬直や共同偏視, 頻呼吸, 頻脈は消失し，アラームも鳴らなくなった。
その後，①イーケプラ点滴継続→②元々処方されていたゾニサミド内服
の増量により痙攣再発はなく経過した。
#8.
症例提示② ※一部fakeあり 【症例】50歳代女性 ※身長：157 cm
【経過】某年X月Y-4日に他院からJCS 300(GCS E1V1M1)の意識障害を伴う右脳出血のため転院搬送
され，同日神経内視鏡下血腫除去術を施行。術後人工呼吸器管理となっていたが，自発呼吸が出現
していたため，Y-1日午後に人工呼吸器を離脱してTピース（FiO2 0.35; 流量6L）に変更していた。
Y日朝にSpO2 87%へ低下あり，酸素を流量10L; FiO2 0.5に増量したが90~91%と改善に乏しい。
【バイタル】HR 100, BP 125/101, RR 30/min., SpO2 91%, JCS 200/GCS E1VTM4
状態急変と判断しDr callした。
Q1. Dr到着までに何を疑い， 何を確認しますか？
Q2. Dr到着までに準備した方が良い物は何でしょうか？
#9.
その時の所見 【その他の身体所見】瞳孔径：3.5 mm/2.5 mm, 対光反射は両側とも緩慢, ICP -4 cmH2O,
共同偏視なし, 痙攣は認めず。
頸部：頸静脈怒張なし, 気管は正中, 皮下気腫なし
気管チューブ吸引にて黄白色粘稠痰が引ける。カフ圧は20 cmH2Oで，口腔内からの
リーク音もない。
胸部：聴診にて両側ronchiあり・左右差なし, 下肺野で肺胞音低下あり。皮下気腫なし 約1時間前の採血 P/F比：65/0.35≒186
#10.
やってみたこと 人工呼吸器装着（教科書的にはまずバッグ換気だけど…）
PCモードのFiO2 0.5, PC 8, 呼吸回数 12, PEEP 5に設定。
※一回換気量が「理想体重 x 6 mL/kg(=298 mL)」となるように設定した。
SpO2は徐々に改善。
胸部所見や, 呼吸数・血圧等のバイタルも装着前と比較して著変なし。
気道内圧上昇等の異常も認めず。
胸部X線を撮影
前日撮影分と比較して両側下肺野透過性低下あり。
縦隔偏位や肺野透過性亢進（気胸を疑う）はなし。
原因検索のため，気管支鏡検査を実施。
ドルミカムによる鎮静・フェンタニルによる鎮痛を行い，筋弛緩薬（エスラックス）
も投与した上で実施。
両側の主気管支〜末梢側にかけて，粘稠な痰を多量に認めた。
気管支鏡で吸引しなんとか除去。→その後、呼吸状態は安定。
#11.
当院で採用している使い捨て式気管支鏡’Ambu aScopeTM4 Broncho’
#12.
その後の経過 Y+2日：自発呼吸が安定していたのでPS/CPAPモード（FiO2 0.5, PEEP 5, PS 5）に。
Y+3日
呼吸器設定は同上でSpO2 97%, PaO2 125 mmHg; P/F比：250
FiO2を下げるとすぐにSpO2 90~91%に下がる。
Y+4日
PS/CPAPモード, FiO2 0.4, PEEP 5, PS 0でPaO2 69 mmHg（P/F比：172.5）
胸部X線：両側下肺野透過性低下が進行。
気管支鏡再検：両側気管支から白色粘稠痰が多量に引けた。
→ARDSと診断。
血ガス結果判明時点でPCモードに変更。FiO2 0.65, PEEP 7, PC 8,
吸気時間 0.7秒, 呼吸回数 15
ステロイド（『ソルメドロール ®︎ 』: メチルプレドニゾロン）1mg/kg/day
投与開始。
体位ドレナージ等で肺理学療法を強化（伏臥位は無理ンゴ…）
#13.
Take Home Message 1 挿管・人工呼吸器管理中の患者のトラブルは“DOPE”
だけじゃない！
まず患者状態を評価しよう
危険な状態ではないですか？
気道・呼吸の問題ですか？
人工呼吸器・回路の問題ですか？
それ以外の問題ですか？
※ 系統立ったアプローチが必要です
原因をみんな（≒看護師, 医師, ME etc.）で考えてみよう
#14.
症例③ ※一部fakeあり 【症例】80歳代女性
【経過】某年1月Y-6日に脳梗塞（右MCA閉塞）に対して機械的血栓回収術を実施され完全再開通したが，
Y-5日にSAH, 水頭症と診断され，全身麻酔下で脳室ドレナージ術を実施。術後は挿管したまま帰室して
人工呼吸器管理を継続。その後意識レベルは改善し，Y日朝の時点でJCS I-3/GCS E4VTM6（開眼, 挿管中,
従命可能）となっていた。 【身体所見】HR 90, BP 135/88 mmHg, RR 20 /min., SpO2 98%
(Tピース, 酸素流量 3L; FiO2 0.32)
意識レベル：同上; 瞳孔径 4 mm/4 mm; 左片麻痺あり
気管内から少量の黄色痰が引ける
胸部：両側下肺野でcoarse crackle聴取, 四肢浮腫あり
尿量：1,130 mL/24時間; バランス：+320 mL/24時間
Y日午前中に吸引抜管を施行したが，暫くして喘鳴が
出現し, 聴診にて気道狭窄音を聴取。再挿管された。
Q3. 考え得る原因は何ですか？ P/F比: 95/0.32≒297
Anion Gap: 14
#15.
まず，人工呼吸離脱の話から① 第一段階：『自発覚醒トライアル』（SAT: spontaneous awakening trial）
鎮静薬を中止して覚醒するか評価する試験です。
鎮静薬中止後，30分〜4時間経過観察を行います。
気管チューブによる疼痛が懸念される場合，鎮痛薬投与は継続を考慮します。 『人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル』（日本集中治療医学会,
日本呼吸療法医学会, 日本クリティカルケア看護学会） ≒鎮静薬が切れない状態, CとDの
異常あり ≒B, C, Dが安定かつ
疼痛コントロール良好
#16.
まず，人工呼吸器離脱の話から② 第二段階：『自発呼吸トライアル』（SBT: spontaneous breathing trial）
人工呼吸器が無い状態に患者が耐えられるのか確認する試験です。
CPAPモード 或いは Tピース接続で30分〜2時間経過観察を行います。
成功基準を満たせば抜管を考慮します。 『人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル』 ＝B, Cが安定
#17.
⚠︎注意 「人工呼吸器離脱可能」≠「抜管可能」
仮に自発呼吸が安定したとしても，
気道が安全とは限りません。
#18.
抜管前に − 本当に大丈夫か評価しよう− 『人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル』
#19.
カフリークテストの手順 注：文献によって記述に差があります 1. まず，口腔や気管内を十分に吸引します
2. 呼吸器モードをA/Cにします
3. そのまま呼気吸気の一回換気量（Vt1）を測定します（＝カフは入ったまま）
4. 気管チューブカフを抜きます
5. 呼吸が安定した段階で，連続6回の呼吸サイクルの呼気一回換気量を測定し，
6. 5で計測した6つ数値のうち，低い方の3つの測定値の平均値（Vt2）を求める
Vt1-Vt2≦110 mL
{(Vt1-Vt2)/Vt1}x100≦10%
の場合は陽性：つまり抜管後に上気道が狭窄するリスクあり。 『人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル』
#20.
気道狭窄リスクの高い患者の抜管前に 数日前くらいから準備すること
ファイバースコープ等による喉頭周囲の観察
浮腫(+)なら利尿薬投与
理学療法：排痰促進のため
呼吸器リハ
頭部挙上
前日に準備すること
ステロイド投与：12時間前からメチルプレドニゾロン 20 mgを4時間ごと
前日〜当日の間に準備すること
再挿管の準備：当然ながら，輪状甲状靱帯切開キット等も準備
抜管時にチューブエクスチェンジャーを使用
麻酔科医に相談/連絡
NIVの準備 『人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル』
『ICU/CCUの薬の考え方, 使い方 ver.2』大野博司 著, 中外医学社
より
#21.
Take Home Message 2 ←初心者向けの良本です。
今回の講義でカバーし切れなかった
トラブルシューティング等が詳細かつ
明快に書いてあります。
いきなりガイドラインとか読むより，
まずこっちを読んでみましょう。
