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CKD診療ガイド2024 〜非専門医のするべきラインが明確になった〜
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概要
CKD診療ガイド2024が非専門医にも明確な治療ラインを示し、専門医と非専門医の役割がより詳細に示されました。本ガイドでは、糖尿病関連腎疾患の診断において、アルブミン尿測定の重要性が強調され、治療選択薬剤に新たな指針が示されています。
CKD診療ガイド2024を分かりやすく解説したスライドです。非専門医の先生方のCKD診療にお役立ていただければと思います。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
Sci Rep. 2024 Mar 2;14(1):5172. doi: 10.1038/s41598-024-55827-7.
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テキスト全文
CKD診療ガイドの概要とガイドラインの違い
#1.
CKD診療ガイド2024 〜非専門医のするべきラインが明確になった〜 長澤@腎臓内科 1
#2.
今回のTips ✔ ガイドラインとガイド の違い ✔ 糖尿病関連腎臓病については、アルブミン尿測定が必須 治療選択薬剤が示された ✔ 生活指導も見所満載
#3.
ガイドラインとガイドはどう違う？ ガイドライン ガイド（医療者用） ガイド（患者用） 専門医レベル 非専門医レベル 一般レベル ガイドラインを元に一般医や医療従事者 患者向け が （とはいえ結構難しい） 専門医の最低ライン どのようにするか落とし込んだもの
腎機能評価と尿所見の重要性
糖尿病関連腎臓病の管理とライフスタイル
食事指導と腎性貧血の管理
CKDにおけるアシドーシスと高K血症の対策
腎代替療法における意思決定とその他のガイドライン
CKD診療ガイド2024に対する個人的な不満とツボ
#4.
腎機能の評価 ✔ eGFRで評価する → もはやしていない人がいないレベル ✔ 筋肉量が標準と異なる場合には シスタチンC を用いる → もはや専門医が使うツールではなくなった（eGFRcr と eGFRcys の平均で判断） ✔ －5mL/min/1.73m2/年 を Rapid Progression と記載 → G1やG2の揺らぎをここに入れてはダメ、あくまでeGFR<60が実践的、G2以前は尿タン パクの有無が重要 注意点、1ヶ月を12倍にしたりするわけではない（誤差が大きすぎる）
#5.
尿所見の評価 ✔ 早期診断にはタンパク尿・アルブミン尿を定量 → 健診で引っかかった試験紙の+/－以上を医療機関では定量する（同じ検査を何回もしない） ✔ 検尿の頻度はヒートマップで判断 黄色 オレンジ ピンク 6〜12ヶ月毎 3〜6ヶ月毎 3ヶ月に1回以上 → 検尿が前提となっている 糖尿病、高血圧見ていて検尿しないはもはや過去の遺物、裁判になった負けるレベル
#6.
降圧目標が厳格化、薬剤選択 ✔ 糖尿病、尿タンパクがある場合は 家庭血圧125/75mmHg → 私のこれまでの 140/90mmHg の目標に対しては、安静に測ればどんなときでもこの血圧 を下回るという意図、その上でリスクや患者背景により個別化 ✔ 糖尿病、尿タンパクがある場合は RAS阻害薬 が第一選択 → 75歳以上のG4、G5ではCCBが第一選択（ただし、基本的に専門医と連携するタイミング） ✔ 夏季に血圧が下がる症例には減量、中止を検討 → 血圧管理は安全第一 とはいえ、低いにこしたことはない
#7.
DKD(Diabetic kidney disease,糖尿病関連腎臓病）の管理の文言が厳格に ✔ 尿アルブミン尿の測定は必須の検査項目 → かつてない文言だと認識する必要あり 本文中に 「不可欠」 とあるので、半年に1回は行いましょう（保険では3ヶ月に1回） ✔ 正常～微量アルブミン尿から集学的治療 → 次頁以降参照 ✔ 厳格なコントロール ✔ 血圧（125/75mmHg） ✔ 禁煙 ✔ 血糖（HbA1c < 7.0%） ✔ 体重管理 ✔ 脂質（LDL < 100mg/dL）
#8.
DKDの集学的治療→SGLT2阻害薬、MRAまで ✔ SGLT2阻害薬 が第一選択 → もはや専門医が導入するものではない 非専門医が導入し、それでもどうにもならないときに専門医へ、という時代 ✔ RAA系、CCB（カルシウム受容体拮抗薬：Calcium channel blocker)で目標に達しなければ MRA(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬：mineralocorticoid receptor antagonist） → アルブミン尿が正常化するまで治療を緩めてはいけない ✔ 肥満があればGLP-1RAまで → ただし、日本人のデータは少ない事に注意
#9.
非DKDの場合でも… ✔ 非DKDでも 尿タンパクがあればSGLT2阻害薬 → p.75に記載あり ✔ 尿タンパクがあれば治療優先で 「RAS系+SGLT2阻害薬先行はあり」の時代となってきた 私は腎生検でしっかり診断した方が良いと思っていますが…
#10.
ライフスタイル ✔ オーラルケアが重要 → 歯科との連携が重要と明確になった（かかりつけ歯科医との連携をする） ✔ 多職種で関与 → 薬剤師、栄養士を巻き込めると腎予後が延長 ✔ ワクチンは推奨 個人的には帯状疱疹ワクチンはオススメ （CKDの帯状疱疹は薬剤選択が困る） → 新型コロナワクチンワクチンはメリットが大きいとある 肺炎球菌ワクチン、インフルエンザも推奨、帯状疱疹はオプション ✔ 水分摂取（p.49）は分かりにくい 個人的には体重と尿の色で チェックが良いと思う → 脱水にならない程度の飲水はした方が良い（夏は多めに、冬は普通）
#11.
食事指導 ✔ 体格に合わせたカロリー → 25〜35kal/kg/day ✔ 塩分は6g 私は血圧に応じて微調整でよいと思っている ✔ 低タンパク食を進める前に十分なカロリー摂取 → それが前提で G3aなら0.8〜1.0g/kg/day、G4以降 0.6〜0.8g/kg/day のタンパク制限 を行うが、主治医、栄養士と二人三脚であり、患者に丸投げはダメ 特に急性期病院で、eGFRがちょっと低いからと言って低タンパク食をするのはダメ
#12.
腎性貧血 ✔ 鉄欠乏をスクリーニング → 鉄欠乏あれば介入が優先 TSAT（トランスフェリン飽和度）<20% 、フェリチン <100ng/dL で介入 ✔ Hb<10.0 g/dLで治療介入を検討 → ADLを見て考える 個人的には、少なくともG3以前は 腎性貧血以外を探すことをお勧め ✔ Hb>13.0 g/dLにしない → 治療せずにHb>13.0g/dLを瀉血する必要はなし ✔ ESA、HIF-PH阻害薬は添付文章を参考に用量調整 → 逸脱する合理的理由なし
#13.
CKD-MBD (Mineral and Bone Disorder) 慢性腎臓病に伴うミネラル骨代謝異常 ✔ G3で6～12ヶ月、G4で3～6ヶ月、G5で1～3ヶ月ごとに以下を測定 ✔ Ca ✔ P ✔ PTH（whole PTH、intact PTHどちらでもOK） ✔ 低Ca血症があれば、ビタミンD開始 → 骨粗鬆症薬の副作用でないことを確認してからが お勧め 個人的には、Ca<8.5mg/dLあたり から ✔ 高P血症は介入してもよいが、エビデンスは限定的 → むしろ、G5で高P血症が出てきたときは、腎代替療法を考えるタイミング が近づいている
#14.
尿酸低下療法について ✔ もはやCKDについては語られず → CKD診療ガイドライン2023では、尿酸低下療法は「弱く推奨」だった ✔ 2024年KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes)のガイドラインでは 「無症候性の高尿酸血症を有するCKDへの尿酸降下療法は推奨しない」 個人的には痛風予防には使ってよいと思います 痛いのかわいそうだし、NSAIDs避けられるのならばいいかなと
#15.
クレメジン ✔ 「CKD進行抑制が得られる可能性がある」の記載 → わずか1ページの記載 個人的見解 優先度の高い治療が出てきたために、そちらが全部できてからで十分 → 血圧、血糖、脂質、禁煙、RAS系2剤、SGLT2阻害薬、GLP-1RA、肥満 の改善が全部できてからでよさそう
#16.
アシドーシス ✔ HCO3−>22mmol/L が目標とある → Cl−＞110mEq/Lなら一度アニオンギャップ を計算し、一度は尿細管性アシドーシスをきちん と除外する ✔ ただし、エビデンスは限定的 → VALOR試験やBiCARB試験がそれほど良い結果ではなかった ✔ 炭酸水素Na使うならば、血圧と浮腫に注意 個人的には、専門医が手を出すのが よいのでは？と思います 参考
#17.
高K血症 ✔ ロケルマ推し！ → 「強力で持続性が期待できる」とある COI確認しましたが、それほどなさそうな印象 皆さんも巻末のCOIご覧になってはいかが？ ✔ RAS系が2剤になると高K血症必発なので、K吸着薬を使う → SGLT2阻害薬とRAS系併用すると高K血症が若干少ないようだが、 それを期待して使うほどではない ✔ 持続的の根拠 → 1日おき（every other day）が含まれる論文がいくつ かあります JAMA. 2014;312(21):2223–2233 J Am Soc Nephrol. 2017;28(Suppl):390 Am J Kidney Dis. 2018;71(4):585–586 個人的には保険診療では 切られた事はないです
#18.
シックデイ ✔ シックデイで中止する薬が明確化 ✔ NSAIDs ✔ SGLT2阻害薬（心不全への処方を除く） 薬剤師と連携して ✔ ビグアナイド ✔ ビタミンD 指導を入れておく ✔ RAS系阻害薬や利尿薬は医療機関で判断 → きちんと指導する必要があり、こちらも薬剤師との連携が重要 「収縮期血圧<110mmHgの時はスキップ」 「体重◯◯kg超えたとき内服」 なんて出し方をするとトラブルが少ないです
#19.
腎代替療法に対する共同意思決定 ✔ 「G4になった時点で腎臓専門医へ」とある → ただし、この場合は地域の医療提供状態が重要なので、普段から連携を良く取っておく 送る側もeGFRcrだけではなく、eGFRcysもふまえて判断する必要がある（他にもADLや 認知機能も考慮） ✔ あくまで患者の 「自己決定権」 が重要 → 治療したい意思、治療したくない意思、どちらも尊重されるべき 理想的には本人が認知機能などが低下して決められるなくなる前に方針は決めたい ✔ 合意したことを文章にしておく → 裁判で役に立つのは上記の過程を記載した文章の のため、普段からきちんとカルテに書いておく この同意はいつでも撤回できる事も言い添える キーパーソンに、 「患者さんが元気だったら どのような治療を望まれると思いまか？」 と聞くことが多い。 それでも緊急導入になることがあるが、 それも自己選択の範疇 “Decide not to decide”
#20.
その他 ✔ ガイドラインの以下の項目は専門医レベルの 印象 ✔ 先行的腎移植 ✔ 小児のCKD
#21.
CKD診療ガイド2024の（個人的な）不満 ✔ p.1：CKDの疫学がちょっと古い → プロなら以下の統計を使いたい、ただし傾向は同じ Sci Rep. 2024 Mar 2;14(1):5172. doi: 10.1038/s41598-024-55827-7. ✔ p.2：透析導入の原疾患が古い → 記載は2022年年版、最新版は2023年版がある（CKD診療ガイドライン2023に合わせた？） ✔ p.55：野菜果物について記載なし → 一概に言えないところではあるが… 皆さん知りたいところなはず コーヒーの記載があるのに…
#22.
CKD診療ガイド2024の（個人的な）不満 ✔ p.56：肥満→GFRの低下リスク → これは間違っていないが、血液透析患者だとBMI高い方が予後が良かったり、 G4程度のCKDでははっきりしなかったりする ✔ p.62：HIF-PH阻害薬は表なのに、ESAは本文中記載だけで読みにくい ✔ p.73：グルコースインスリン療法のインスリンが多い → 今はインスリン少なめのレジュメが多い インスリン5単位+50％ブドウ糖50mLが主流（低血糖が多かったため）
#23.
CKD診療ガイド2024の個人的ツボ ✔ コーヒーは推奨！？ → コーヒーが腎臓に害を与える可能性は低い、とあるので、患者さんには「飲んでもいいよ」と 話すことはできる「コーヒーで腎臓が守れる」は言い過ぎ 私はコーヒー大好き ✔ ウイスキーは43度 → British Proofか！（スコッチの75British Proofが日本の43度） アメリカは80 proofが多い（これだと40度） ✔ 個人的驚き：「ヒートマップはピンク」だった！ → CKD診療ガイド2023では赤と記載があります 何故ピンクになった？？ 赤緑色覚異常に配慮？ どうでもいい話
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