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#3 心不全患者の腎機能が悪くなったら【心不全診療ワンポイントレッスン】
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勤医協中央病院
心不全に併発する疾患について、その基礎から実際の診療での流れまでを解説するシリーズ。
今回は「心不全患者の腎不全」をテーマに解説します。
＜本スライドの目次＞
心不全加療でよくある一例
腎不全とは
循環器患者で多い腎不全の原因
腎性腎不全～高齢者で多い腎不全の原因
腎機能悪化時の実際の流れ(具体的な検査)
忘れてはいけない減薬のこと～まとめ
音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます
「心不全診療ワンポイントシリーズ」のスライド一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/710
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#3 心不全患者の腎機能が悪くなったら【心不全診療ワンポイントレッスン】
腎不全の基礎から循環器医が解説します！ 心不全患者の 腎機能が悪くなったら 循環器内科医 “うし先生”の 心不全診療ワインポイントレッスン
注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録 お願いします！
今回は研修医・内科医師だけでなく 全職種向けに 腎機能が悪化したときの考え方を 説明します！ 特に心不全加療中の
・心不全で臨時入院してきた80歳代男性 ・ラシックス(ループ利尿薬)静注で治療開始 ・うっ血改善し呼吸状態良好 ・週明けの採血でeGFR 45→32に こんな症例よくありますよね 心不全入院中によくある一例
腎不全とは ・急性腎不全 血清Cre 1.5倍 eGFR 25%低下 尿量＜0.5ml/kg/hrが6時間以上 ・慢性腎不全 明らかな蛋白尿などの3か月以上の慢性腎障害 eGFR＜60ml/min/1.73m2 eGFR ＜ 60なら腎不全はある
腎不全の基礎の基礎 ①腎前性腎不全 腎の循環血症量低下に伴う (脱水、利尿剤、低心機能) ②腎性腎不全 腎臓そのものが悪い (尿細管壊死、間質性腎炎、糸球体腎炎) ③腎後性腎不全 出口の尿管～に閉塞ありうっ滞して腎不全 (前立腺肥大、尿管結石、骨盤内悪性腫瘍) まず腎後性を除外する(エコーやCTで水腎症ないかみる) ①✗ ②✗ ③✗
・利尿薬(ループ利尿薬での腎前性腎不全) ・脱水 ・いっ水(うっ血腎、循環不全) ・ACE－I(薬剤性) ・造影剤(カテーテルのコレステロール塞栓) -------------------------------------------- ・動脈硬化性(高血圧、糖尿病)の増悪 ・腎血管性(腎動脈狭窄→高血圧+心不全) 循環器の治療は腎不全を起こしやすい 医原性 元々だ 肝障害も併発 💦 ー ＋ 循環器患者で多い腎不全の原因
腎性腎不全の鑑別 高血圧、糖尿病以外は精査(腎生検)が必要
高齢者で頻度の多い腎不全の原因 ・高血圧±年齢的な腎不全(良性腎硬化症) ・糖尿病性腎症(広義の生活習慣病) 腎臓のサイズは正常 腎臓は萎縮(いわゆる高齢者の慢性腎不全) 網膜症があるはず 急性腎不全も腎臓サイズ正常
腎機能悪化時の実際の流れ ・尿検査 → 潜血、尿蛋白の有無 ・単純CT → 腎後性評価+腎萎縮の有無 (腹部エコー) → (上記+腎血流) ・長らくの高血圧と → 慢性良性腎硬化症(萎縮あり) 糖尿病の有無 → 糖尿病性腎症(萎縮なし) ・採血検査 → 炎症評価(糸球体腎炎など) (フェリチン、赤沈、CRP) ・上記全て問題なし → 利尿剤調整で経過観察 +少し点滴+ACE-I中止 もしくは進行性 ・１つでも変 → 問診診察+自己抗体など採血追加 ＋腎生検について腎臓内科に相談
忘れてはいけない減薬のこと ・腎不全増悪しうる薬剤は一旦中止 (ACE-I/ARB、造影剤検査加療) ・腎排泄の薬剤は減量が必要 (特にNOACなどの抗凝固薬) 腎機能が変動しやすい患者は 腎の影響を受けにくいものを選ぶのも手
まとめ ・心不全入院に限らずよく腎機能は変動増悪する！ ・腎後性→腎前性→腎性の順に評価！ ・おかしいなと思ったら腎内に相談して精密検査！ ・質問あればコメント欄にお願いします！ いいねやチャンネル登録も…