#4.
・心不全で臨時入院してきた80歳代男性
・ラシックス(ループ利尿薬)静注で治療開始
・うっ血改善し呼吸状態良好
・週明けの採血でeGFR 45→32に こんな症例よくありますよね 心不全入院中によくある一例
#5.
腎不全とは ・急性腎不全
血清Cre 1.5倍
eGFR 25%低下
尿量＜0.5ml/kg/hrが6時間以上
・慢性腎不全
明らかな蛋白尿などの3か月以上の慢性腎障害
eGFR＜60ml/min/1.73m2 eGFR ＜ 60なら腎不全はある
#6.
腎不全の基礎の基礎 ①腎前性腎不全
腎の循環血症量低下に伴う
(脱水、利尿剤、低心機能)
②腎性腎不全
腎臓そのものが悪い
(尿細管壊死、間質性腎炎、糸球体腎炎)
③腎後性腎不全
出口の尿管～に閉塞ありうっ滞して腎不全
(前立腺肥大、尿管結石、骨盤内悪性腫瘍) まず腎後性を除外する(エコーやCTで水腎症ないかみる) ①✗ ②✗ ③✗
#7.
・利尿薬(ループ利尿薬での腎前性腎不全)
・脱水
・いっ水(うっ血腎、循環不全)
・ACE－I(薬剤性)
・造影剤(カテーテルのコレステロール塞栓)
--------------------------------------------
・動脈硬化性(高血圧、糖尿病)の増悪
・腎血管性(腎動脈狭窄→高血圧+心不全) 循環器の治療は腎不全を起こしやすい 医原性 元々だ 肝障害も併発 💦 ー ＋ 循環器患者で多い腎不全の原因
#8.
腎性腎不全の鑑別 高血圧、糖尿病以外は精査(腎生検)が必要
#9.
高齢者で頻度の多い腎不全の原因 ・高血圧±年齢的な腎不全(良性腎硬化症)
・糖尿病性腎症(広義の生活習慣病)
腎臓のサイズは正常 腎臓は萎縮(いわゆる高齢者の慢性腎不全) 網膜症があるはず 急性腎不全も腎臓サイズ正常
#10.
腎機能悪化時の実際の流れ ・尿検査 → 潜血、尿蛋白の有無
・単純CT → 腎後性評価+腎萎縮の有無
(腹部エコー) → (上記+腎血流)
・長らくの高血圧と → 慢性良性腎硬化症(萎縮あり)
糖尿病の有無 → 糖尿病性腎症(萎縮なし)
・採血検査 → 炎症評価(糸球体腎炎など)
(フェリチン、赤沈、CRP) ・上記全て問題なし → 利尿剤調整で経過観察 +少し点滴+ACE-I中止 もしくは進行性 ・１つでも変 → 問診診察+自己抗体など採血追加
＋腎生検について腎臓内科に相談
#11.
忘れてはいけない減薬のこと ・腎不全増悪しうる薬剤は一旦中止
(ACE-I/ARB、造影剤検査加療)
・腎排泄の薬剤は減量が必要
(特にNOACなどの抗凝固薬)
腎機能が変動しやすい患者は
腎の影響を受けにくいものを選ぶのも手
#12.
まとめ ・心不全入院に限らずよく腎機能は変動増悪する！
・腎後性→腎前性→腎性の順に評価！
・おかしいなと思ったら腎内に相談して精密検査！
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