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腎細胞癌総復習
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概要
このスライドでは、腎細胞癌に関する包括的な復習を行い、医師がファーストタッチから術後ケアまで自信を持って対応できる診療の流れを解説しました。腎細胞癌のステージに基づく治療戦略、腫瘍の評価と必要な検査項目、診断基準を詳細に解説し、転移性腎癌の治療法についても最新の考え方を紹介しています。腎癌診療の現場で必要な情報をぜひ実践に活かしていただきたいです。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
腎癌取扱規約 第5版 2020年12月
腎癌診療ガイドライン 2017年7月
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テキスト全文
腎細胞癌の基本と診療の流れ
#1.
腎細胞癌総復習 こらくだ@泌尿器科医
#2.
このスライドで学べること ➢ ファーストタッチ〜術後まで、自信をもって診療できる 腎細胞癌診療の骨格を作ろう ➢ ステージから治療方針をどう決める？ 腫瘍のうち取れるものは取り、腎機能は可能な限り温存を ➢ 転移性腎癌の治療法について、現時点でどう考える？
#3.
腎細胞癌を疑う患者さんが来たら 他院からの紹介 院内紹介 自覚症状あり（疼痛、血尿、腫瘤触知など） 検診 この段階で言えること 「腎臓に腫瘍があるかもしれません これから検査をして、どこにどれくらいの腫瘍があるのかなどを調べましょう きちんと診断がついてから治療の方法を考えましょう」
腎癌の疫学とリスク因子
腎癌の診断に必要な検査方法
腎癌の病期診断と分類
ステージ別の治療方針と選択肢
手術可能な腎癌患者の治療プロセス
腎細胞癌の手術療法と基本方針
腎癌の病理と術後フォローアップ
転移性腎細胞癌の全身治療と患者の疑問
腎癌に関する参考文献
#4.
腎癌の疫学 罹患率・好発 ➢ 罹患率：人口10万人あたり8〜10人程度 ➢ 40歳代〜70歳代に多く、男女比は2：1で男性に多い リスク因子 ➢ 喫煙 や 肥満で腎癌の発症リスクが上昇する ➢ Von Hippel-Lindau（VHL）腫瘍抑制遺伝子 や Birt-Hogg-Dube（BHD）腫瘍抑制 遺伝子 の胚細胞変異により腎癌の発癌リスクが上昇する ➢ 透析患者 では通常よりも腎癌発生率が高いことから、スクリーニングによる 早期発見・治療により予後の改善が期待できる可能性が高いとされる
#5.
必要な情報（最低限） 年齢、性別 現病歴 既往歴（手術歴、内服薬 : 糖尿病薬、抗凝固薬） ADL
#6.
必要な情報（腎癌取扱規約 病歴記載法より） 氏名、性別、生年月日 初診年月日、初診時年齢、初診施設 職業歴、国籍、人種、家族歴 既往歴 → 泌尿器科疾患、そのほかの既往疾患 合併症（現在罹患中の疾患） 重複癌 発癌汚染物質 嗜好品 → タバコ、酒、肉食、魚、野菜、脂肪、 牛乳、コーヒーなど 手術歴 内服薬（糖尿病薬、抗凝固薬） 薬剤 腎不全・透析歴 → 透析歴、後天性嚢胞腎症について そのほか 腎癌取扱規約 第5版より
#7.
行うべき検査（画像：局所） ➢ まずは低侵襲の検査から ➢ 質的診断としての画像検査（生検は基本的にしない） 超音波検査 造影CT 造影MRI
#8.
行うべき検査（臨床検査） 尿検査 → 血尿の有無を確認 血液一般検査 → 血液型、血算、白血球分画 血液生化学的検査 → 総蛋白、アルブミン、CRP、LDH、ALP、AST、ALT、クレアチニンなど （腫瘍マーカー）※腎癌には存在しない 腎癌取扱規約 第5版より
#9.
腎癌で腫瘍の生検を考慮するケース 監視療法の候補者 アブレーション（焼灼術）の候補者 良性腫瘍を疑う症例 リンパ腫・膿瘍・転移性腫瘍を疑う症例 術前補助療法の対象者や腎摘除術の非対象者で、組織型の確定診断が必要な症例 腎癌取扱規約 第5版より
#10.
診断 ➢ 早期発見には腹部超音波検査が推奨、健診における腎癌の発見率は 0.04〜0.1%とされる → 充実性腫瘤、内部エコーは一般的に実質より低エコーとなるが、まれに高エコー レベルの場合もある ➢ 確定診断にはCT検査が優れている （2017年版腎癌診療ガイドラインより） → 淡明細胞癌の造影CTで、早期造影、wash out 、偽被膜の存在 ➢ MRI・造影MRIの適応となるケース 造影CTで確定しない場合 ヨードアレルギーがある場合 など
#11.
画像上腎癌と診断しづらいケース ➢ 画像上典型的な腎癌でない腫瘍の例として以下がある 腫瘍径が小さい腎腫瘍 脂肪成分の少ない腎血管筋脂肪腫もしくはオンコサイトーマ Q. 経過観察（監視療法）をすすめる場合も 「CQ:早期の腎癌患者に対して監視療法は推奨されるか？」 ➢ 限局性で腫瘍径の小さな、いわゆる早期の腎癌患者には考慮してもよい 特に高齢者または合併症の多い患者では選択肢の一つである （推奨グレードC1） 2017年版腎癌診療ガイドライン
#12.
腎癌の病期診断 T 原発腫瘍 N 領域リンパ節 TX 原発腫瘍の評価が不可能 NX 領域リンパ節転移への評価が不可能 T0 原発腫瘍を認めない N0 領域リンパ節転移なし 最大半径が7cm以下で、腎に限局する腫瘍 N1 領域リンパ節転移あり T1 T1a 最大径が4cm以下 T1b 最大径が4cmを超えるが7cm以下 最大半径が7cmを超え、腎に限局する腫瘍 T2 T2a 最大径が7cmを超えるが10cm以下 T2b 最大径が10cmを超え、腎に限局する 主静脈または腎周囲組織に進展するが、同側の副腎への進展がなくGerota M 遠隔転移 M0 遠隔転移なし M1 遠隔転移あり 筋膜を超えない腫瘍 T3a 腎静脈やその区域静脈に進展する腫瘍、または腎盂腎杯システムに T3 浸潤する腫瘍、または腎周囲および/または腎洞（腎盂周囲）脂肪 組織に浸潤するが、Gerota筋膜を超えない腫瘍 T3b 横隔膜下の下大静脈内に進展する腫瘍 T3c 横隔膜上の下大静脈内に進展、または大静脈壁に浸潤する腫瘍 T4 Gerota筋膜を超えて浸潤する腫瘍（同側副腎への連続的進展を含む） 腎癌取扱規約 第5版より
#13.
ステージ別の治療方針① Stage III Stage I・II （リンパ節転移が1個あり および/または （リンパ節転移なし・遠隔転移なし） T1aN0M0 T1bN0M0 腎静脈・下大静脈内に進展。遠隔転移なし） T2N0M0 T1 or T2N1M0 T3aN0-1M0 T3b-cN0M0 分子標的薬による 術前治療 （option） 腎部分切除術 または腎摘除術 （腹腔鏡または開放） 腎摘除術 腎摘除術 腎摘除術 腎摘除術・ （腹腔鏡または開放） （開放または腹腔鏡） （＋リンパ節郭清） 静脈内腫瘍塞栓切除 2017年版腎癌診療ガイドライン
#14.
ステージ別の治療方針② Stage IV （Gerota筋膜を超える局所進展 または 同側副腎進展 および/または 2個以上のリンパ節転移 および/または 遠隔転移あり） リスク分類（予後予測因子） 遠隔転移あり（M1） 遠隔転移なし（M0） T1-3N2M0 T4N0-2M0 分子標的薬による術前治療（option） 腎摘除術（開放または腹腔鏡） 分子標的薬による術前治療（option） 腎摘除不能 転移巣 腎摘除術 腎摘除術 ＋ 浸潤臓器合併切除 （＋リンパ節郭清） （＋リンパ節郭清） 手術・薬物療法・放射線治療 2017年版腎癌診療ガイドライン
#15.
腎細胞癌とほぼ確定した場合 泌尿器科医で、 転移巣の検索、術前検査を 自院で外科的治療まで行っている場合 並行して進める（Aへ） 泌尿器科医だが、自院では 加療目的で他施設へ紹介する 外科的治療は行なっていない （Bへ） 他科医である場合 加療目的で泌尿器科（自院・他院）へ 紹介する（Bへ） ※ stage III以上で治療について治療法について決定困難な場合は、高次治療施設への紹介も検討
#16.
A：手術可能→自院で手術可能な場合の例① ➢ 転移巣検索 → 胸部CT、局所の検査：造影CT、血管3D-CT、造影できないときはMRIなど ➢ 術前検査 → 血算、生化学検査、感染症検査、凝固能検査、血液型検査、心電図、胸部腹部レントゲン、 肺機能検査など、施設内の決まりにあわせて ➢ 術式の検討、科内のカンファレンスなど
#17.
A：手術可能→自院で手術可能な場合の例② ➢ 術前の患者さん、ご家族への手術説明、輸血やタコシールなど 血液製剤使用の説明、同意書取得（施設の決まりによる） ➢ 手術前入院 ➢ 手術 ➢ 手術術後1週間程度で退院（施設により異なる）
#18.
A：手術可能→自院で手術可能な場合の例③ ➢ 退院後２週間程度で外来予約、病理結果の説明、必要に応じて後療法の説明 後療法がない場合 ➢ 術後6ヶ月後、術後12ヶ月後、術後24ヶ月後、以後12ヶ月ごとに採血検査 ならびに胸部〜腹部造影CTで再発、転移のフォローを行う （リスクや状況により異なる）
#19.
B：加療目的に紹介する場合の例 簡単な経過を書いた診療情報提供書、採血結果、処方箋コピー 超音波検査、CTなど自院で行なった検査結果 → CTやMRIはできればCD-ROMを作成 ➢ 「腎腫瘍疑い」ということがわかればよいので、無理に追加で画像検査を しなくてもOKなことが多い（施設の事情による） ➢ 有症状の場合はスピード感をもって（数日単位）、無症状の場合は それほど急がなくてもよい（数週単位） 例 「お世話になります。検診の超音波検査でひだり腎に腫瘍を疑う所見を認めました 今後のご加療をお願いいたします。 」
#20.
腎細胞癌の手術療法 （ロボット補助下）腹腔鏡下腎摘除術 （ロボット補助下）腹腔鏡下腎部分切除術 開腹根治的腎摘除術 基本的な考え方 部分切除できるものはなるべく部分切除をして残腎機能を温存する （下大静脈腫瘍塞栓があるようなケースでは、開腹の可能性あり） ※施設により異なる場合があります
#21.
腎癌の病理 ➢ 淡明細胞癌が70〜80％ ➢ 非淡明細胞型：乳頭状腎細胞癌10%、嫌色素性腎細胞癌5% ミクロ像（HE弱拡大）：淡明細胞型腎細胞癌 G2 腫瘍細胞の胞巣状の配列、類洞状血管網を認める ミクロ像（HE強拡大）：淡明細胞型腎細胞癌 G2 腫瘍細胞の細胞質は淡明でグリコーゲンや脂質を豊富に含む
#22.
腎癌の術後フォローアップについて ➢ エビデンスのある推奨プロトコールはない ➢ フォローアップの目的は、早期に術後の再発、転移を発見することで 局所切除や全身治療の効果を上げること ➢ 各種ガイドラインではリスク別に、3〜6ヶ月後、12ヶ月後、 以後その12ヶ月ごと で一般検査、CTなど各種画像検査を行うことを 推奨している 2017年版腎癌診療ガイドラインより
#23.
転移性腎細胞癌の全身治療について ➢ IMDCリスク分類、患者の状態を考慮して選択 ➢ 現時点でhead to headのデータはないため、どの薬剤、組み合わせが 一番良いなどの情報はない IO/IO（イピリムマブ＋ニボルマブ） IO/TKI（ペムブロリズマブ＋アキシチニブ、アベルマブ＋アキシチニブ、 ニボルマブ＋カボザンチニブ、ペムブロリズマブ＋レンバチニブ） TKI単剤（ソラフェニブ、スニチニブ、パゾパニブ、アキシチニブ、 エベロリムス、テムシロリムス） ※ TKI（Tyrosin Kinase Inhibitors）：血管内皮増殖因子標的分子阻害剤 IO（Immuno Oncology)：免疫チェックポイント阻害薬
#24.
患者さんから聞かれる質問と答え① Q. 手術を急がなくてよいのですか？待っている間に大きくなりませんか？ ➢ 通常の 腎癌は一般的にゆっくり成長する ものなので、数ヶ月単位で急に 大きくなることはありません Q. 飲み薬で治りませんか？（転移のない小腫瘍に対し） ➢ お薬はありますが、全身に効いてしまい、副作用もあります 手術で取れるものは手術が原則になります 他にご病気があるような場合や高齢の場合は経過観察という方法もあります
#25.
患者さんから聞かれる質問と答え② Q. 放射線治療は効きませんか？ ➢ （原発巣に対しては）放射線は有効ではない ため、手術をおすすめします Q. どれくらい生きられますか？（Stage Iaの術後） ➢ 現段階で腎癌で亡くなる可能性は非常に低い ですが、再発や転移の 可能性はゼロではないので、早めに見つけられるよう、きちんと検査を していきましょう
#26.
参考文献 ➢ 腎癌取扱規約 第5版 2020年12月 ➢ 腎癌診療ガイドライン 2017年7月
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