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エフ @皮膚科

2022/01/07

エフ @皮膚科

総合病院皮膚科

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このスライドは、ERでの研修医を念頭に、以下の3点を学べるよう作っています。
・帯状疱疹の診断・初期対応
・入院適応
・予防

◎目次
・はじめに
・帯状疱疹とは、
・片側性、有痛性の水疱ならびに紅斑!これに合えば帯状疱疹
・帯状疱疹は、運動神経と感覚神経の両方を障害し、罹患部位によって以下の併症をきたす
・帯状疱疹の診断:可能であれば迅速抗原検査、典型例であれば検査なしで治療開始可(翌日皮膚科へ)
・Question: 皮疹のない帯状疱疹ってあるの?
・帯状疱疹の入院適応:下記にあてはまる患者がERに来たら皮膚科コール
・帯状疱疹の治療(抗ウイルス薬):帰宅可能な軽症患者にはアメナメビル(アメナリーフ®)
・帯状疱疹の治療(鎮痛薬、外用薬)
・帯状疱疹の予防:ワクチンは50歳以上が適応効果・適応範囲を考えると、シングリックス®
・まとめ:帯状疱疹これだけ!

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研修医向け!帯状疱疹の治療と初期対応 ついでに予防

1. 研修医向け! 帯状疱疹の治療と初期対応 ついでに予防 エフ@皮膚科 Twitter ID:@sz6ds
2. はじめに: このスライドは、ERでの研修医を念頭に、 以下の3点を学べるよう作っています。 • 帯状疱疹の診断・初期対応 • 入院適応 • 予防
3. 帯状疱疹とは、 • 水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化で生じる。 • 細胞性免疫の低下で発症、50歳以上に多い1) • 2014年以降、水痘ワクチン定期接種に伴い、水痘患者が減った。 • その結果、これまで水痘患者から得られていた細胞性免疫の強化 (ブースター効果)がなくなり、20歳以上の全年齢で患者数が増加し ている1) • ただし、このまま水痘ワクチンの定期接種がすすめば、水痘帯状疱 疹ウイルスに感染しなくなり、患者が激減する可能性もある。 1) 外山 望, 他. 帯状疱疹大規模疫学調査「宮崎スタディ(1997-2018)アップデート. 臨皮. 2019, vol. 73, p. 186-189
4. 片側性、有痛性の水疱ならびに紅斑! これに合えば帯状疱疹 中等症 多枝病変 担癌患者に多い 軽症 一枝病変 重症 汎発疹 ウイルス血症 水痘様 散布疹 神経支配領域 に沿って広がる
5. 帯状疱疹は、運動神経と感覚神経の両方を障害 し、罹患部位によって以下の合併症をきたす • 角膜炎など眼合併症 • Ramsay Hunt症候群(顔面神経麻痺) • 膀胱直腸障害 • その他運動神経麻痺 • 中枢神経障害(髄膜炎など) 症状に応じて他科診察を依頼する 2) 河原由恵. 【皮膚疾患をもつ高齢者を診る】 帯状疱疹 高齢者診療のポイント. Geriat. Med. 2020, vol. 58, No. 8, p. 711-716
6. 帯状疱疹の診断:可能であれば迅速抗原検査、 典型例であれば検査なしで治療開始可(翌日皮膚科へ) • 臨床像 • Tzanck試験(Gimsa染色) • 抗原検査(水疱液) • 蛍光抗体法, • イムノクロマト法(デルマクイック®による迅速検査) • 血清学的検査 (ペア血清測定必要) • CF法:感度低い, 発症1週間以内に高値 • EIA/ELISA法:発症早期診断には不向き. • 核酸増幅検査(PCR): 感度・特異度高い(水疱>血液).実施施設が限られる. • ウイルス分離・培養 3) 渡辺大輔. 14. 水痘・帯状疱疹. 産科と婦人科. 2019, vol. 87, p. 365-369
7. Question: 皮疹のない帯状疱疹ってあるの? • たまに肋間神経痛などの患者で、鑑別を依頼されることがある • 痛みの訴えのみで診断に至った経験はない • 診断は血清学的診断、PCR • 神経学的所見がある場合は、無疹性のVZV脊髄炎などに注意4) 4) 加藤弘之 早期からの抗ウイルス剤とステロイドの併用療法が有効であった無疹性帯状疱疹関連急性脊髄炎の 1例. 臨床神経学. 2020: cn-001426.
8. 帯状疱疹の入院適応:下記にあてはまる患 者がERに来たら皮膚科コール • 汎発性帯状疱疹 • 合併症あり • 発熱・頭痛・嘔吐・強い倦怠感などの全身症状がある(髄膜炎、脳炎疑い) • 免疫低下状態の患者(担癌患者、免疫抑制薬使用中など) • 三叉神経領域 • 疼痛が強い • 腎機能、肝機能障害を有する 赤字は特に入院が必要と考えられるもの(私見) 2) 河原由恵. 【皮膚疾患をもつ高齢者を診る】 帯状疱疹 高齢者診療のポイント. Geriat. Med. 2020, vol. 58, No. 8, p. 711-716
9. 帯状疱疹の治療(抗ウイルス薬): 帰宅可能な軽症患者にはアメナメビル(アメナリーフ®) アシクロビル ビダラビン アシクロビル バラシクロビル ファムシクロビル アメナメビル 剤形 点滴 点滴 内服 内服 内服 内服 投与回数 1日3回 1日1回 1日5回 1日3回 1日3回 1日1回 用量 5mg/kg/回 5~10mg/kg/日 800mg/回 1,000mg/回 500mg/回 400mg/日 投与日数 7日間 5日間 7日間 7日間 7日間 腎機能障害 調整必要 調整必要 調整必要 調整必要 調整必要 7日間 調整不要 透析患者可5) 併用禁忌 なし ペントスチン なし なし なし リファンピシン 併用注意 あり あり あり あり プロベネシド なし • アメナメビル以外の薬剤は腎機能の評価必要:過量投与で薬剤性脳症のリスク 2) 河原由恵. 【皮膚疾患をもつ高齢者を診る】 帯状疱疹 高齢者診療のポイント. Geriat. Med. 2020, vol. 58, No. 8, p. 711-716 5) Tsuruoka S. Pharmacokinetics and Dialyzability of a Single Oral Dose of Amenamevir, an Anti-Herpes Drug, in Hemodialysis Patients. Advances in therapy. 2020 Vol. 37. p.3234-45.
10. 帯状疱疹の治療(鎮痛薬、外用薬) • 鎮痛薬はアセトアミノフェンが第1選択 • 十分量を処方する(1,800~2,400mg/日3) • 処方例:アセトアミノフェン 500mg 4錠分4(毎食後、眠前) • 外用薬の目的:びらん面の保護、抗炎症、二次感染予防(洗浄) • アズノール軟膏®など(> 抗生剤入り軟膏) • 患部を泡石鹸で洗う(たまに洗わない人いる) • ガーゼ保護する(衣擦れによる痛みを予防する) 6) 山口重樹,ら. プライマリケア医に必要な鎮痛薬の知識-アセトアミノフェンはプライマリケアに必須の鎮痛薬. 日本医事新報. 2012, No. 4579, p. 95-100
11. 帯状疱疹の予防:ワクチンは50歳以上が適応 効果・適応範囲を考えると、シングリックス® 商品名 ワクチン種類 免疫低下状態 投与方法 乾燥弱毒生水 痘ワクチン「ビ ケン®」 生ワクチン 禁忌 サブユニット シングリックス® ワクチン 慎重投与 価格 (名古屋市) 発症予防効果 有害事象 60歳以上 51.3% 注射部位反応 1回 4,200円/回 70歳以上 37.6% 48.3% 注射部位反応 81.5% 50歳以上 97.2% 筋肉痛・発熱など 2ヶ月間隔で2回 10.800円/回 70歳以上 91.3% 66.3% • ワクチン特有のリスクはありますが、帯状疱疹後神経痛も予防するのでオススメです 7) Oxman MN. Shingles Prevention Study Group: Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia.J Infect Dis. 2008. Vol. 197 p.228-236. 8) Lal H. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015. Vol. 372. p.2087-2096. 9) 渡辺大輔. 特集TVF 帯状疱疹ワクチン. バムサジャーナル. 2021. Vol. 33. No.1. p.2-8.
12. まとめ:帯状疱疹これだけ! • 症状: 有痛性、片側性の水疱・紅斑 • 診断: 臨床像+迅速抗原検査 • 処方: アメナリーフ® 400 mg +アセトアミノフェン® 2,000 mg +アズノール軟膏® • 予防: 50歳以上の患者にはシングリックス®