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非皮膚科医向け水虫診断の概要
#1. 非皮膚科医に贈る、 水虫診断・治療の御法度 エフ＠皮膚科 Twitter ID：＠ｓｚ６ｄｓ
#2. はじめに このスライドで分かること • 皮膚表在性真菌症の概要 • 診断（検鏡検査）の重要性 • 皮膚科で使う抗真菌剤の種類
水虫の症状と鑑別疾患について
#3. 水虫とは • 白癬による表在性皮膚真菌感染症で、通常足白癬を指す • 表在性真菌症の頻度は以下通りで、白癬が最多である • 白癬 85.2%1) • 皮膚・粘膜カンジダ症 11.2%1) • マラセチア症 3.5%1) 1) Shimoyama H. 2016 Epidemiological survey of dermatomycoses in Japan. Med Mycol J. 2019, vol. 60, No. 3, p. 75-82
#4. 水虫（足白癬）の症状、鑑別疾患： • 症状：以下の3種類に大別される • 趾間型 • 小水疱型 趾間の浸軟や鱗屑 足底の鱗屑や小水疱 • 角質増生型 足底の過角化 • 鑑別疾患：異汗性湿疹、掌蹠膿疱症、紅色陰癬（細菌感染） など →視診での鑑別は専門医であっても難しい2） →検査を行い、足白癬の除外が必要 2) Goto T. Examining the accuracy of visual diagnosis of tinea pedis and tinea unguium in aged care facilities. J Wound Care. 2017, vol. 26, no. 4, p.179-183.
水虫の検査方法と自宅での検鏡
#5. 水虫（表在性真菌症）の検査方法： 表在性皮膚真菌症の診断は以下の4つ3) 検鏡 培養 鱗屑や水疱蓋、膿汁といった検体を採取し、顕微鏡で菌を探す 検体を培地に接種し、真菌を分離培養する。それをさらに別の培地に移し培 養し、コロニーの形態、顕微鏡所見、質量分析などから起炎菌を同定する 約1ヶ月の培養期間、真菌培養に精通した技師が必要 PCR 臨床検体や分離菌からDNAを抽出し、それを増幅しシークエンスすることで菌 種を同定する。保険適応外 病変部皮膚を採取して、PAS染色やGrocott染色で真菌の存在を調べる 侵襲性あり 皮膚生検 →検鏡検査がゴールデンスタンダード 3) 木村有太子. 皮膚真菌症マニュアル. 克誠堂出版, 2022.
#6. Question: 自分のいる施設には皮膚科医がいません、 検査ができないのですがどうしたらいいでしょうか Answer： 自分で検鏡してください ＜必要なもの＞ 価格は2022年7月調べ • 生物顕微鏡 倍率100倍、ステージを動かせ、光量を調節できるもの • 例1： Olympus, X23LED-L2, 140, 000円 • 例2： SWIFT, SW350B, 28,000円 • 例3： LAKWAR, VL030, 14,000円 • スライドグラス 例： マツナミ 角カバーグラス 18×18（100枚入り） 742円 • カバーグラス 例： マツナミ 水スライドグラス S1225 切放 1箱 100枚入り 520円 • KOH溶液 久光製薬 ズーム • メス刃（円刃） ／無鈎鑷子（眼科用） ＜手技の習得＞ • 書籍 木村有太子. 皮膚真菌症マニュアル. 克誠堂出版, 2022. • 検体採取等に関する厚生労働省指定講習会 • Youtube 参加費 30,000円（非会員） KOH wet mountで検索、例） https://www.youtube.com/watch?v=LUwNQI_0BWU
足白癬の治療法と外用薬の種類
#7. 足白癬の治療 片足の外用量と外用範囲（斜線） • 清潔を保つ • 足は毎日洗う、靴下、バスマットは毎日洗濯する、靴も洗うか外で干す • 傷のない足は24時間以内に白癬菌を洗い流せば感染成立しない • 家族内感染を確認し、治療する • 抗真菌薬外用 • 1日1回入浴後に外用する • 両足全体に外用する（片足0.5g＝1 finger tip unit：1FTU、右図） • 外用期間：趾間型2カ月、小水疱型 3カ月、角化型6カ月 • 外用期間終了2週間後に検鏡再検し治癒判定する 3) 木村有太子. 皮膚真菌症マニュアル. 克誠堂出版, 2022.
#8. 外用抗真菌薬の種類： 最小発育阻止濃度の小さなものを選ぶ 分類 一般名 商品名 チオカルバミン系 リラナフタート ベンジルアミン系 最小発育阻止濃度 （カンジダ）4) 市販薬 ゼフナート > 1μg/mL － ブテナフィン塩酸塩 メンタックス ボレー > 1μg/mL 有 アリルアミン系 テルビナフィン塩酸塩 ラミシール > 1μg/mL 有 モルホリン系 アモロルフィン塩酸塩 ぺキロン 有 イミダゾール系 クロトリマゾール エンペシド 有 硝酸ミコナゾール フロリード 有 ビホナゾール マイコスポール 有 ケトコナゾール ニゾラール － ネチコナゾール アトラント － ラノコナゾール アスタット < 0.01 μg/mL 有 ルリコナゾール ルリコン ルコナック < 0.01 μg/mL － － 爪専用 － 爪専用 トリアゾール系 エフィナコナゾール クレナフィン 最小発育阻止濃度 （白癬）4) < 0.01 μg/mL 4) 南條育子. 各種外用抗真菌薬の in vitro 抗真菌活性の測定. 日皮会誌. 2007, vol. 117, No. 2, p. 149-152.
内服抗真菌薬の種類と注意点
#9. 内服抗真菌薬の種類： 表在性皮膚真菌症で使うもの 分類 一般名 （商品名） 最小発育 阻止濃度 （白癬）5) 最小発育 阻止濃度 （カンジダ）5) 白癬 爪白癬 カンジダ マラセチア （適応／効果） （適応／効果） （適応／効果） （適応／効果） アリルアミン系 テルビナフィン塩酸塩 （ラミシール） < 1 μg/mL > 1 μg/mL ○／○ ○／○ 皮✕／✕ 爪○／✕ ✕／✕ イミダゾール系 ホスラブコナゾール （ネイリン） < 1 μg/mL ✕／○ ○／○ ✕／○ ✕／○ イトラコナゾール （イトリゾール） < 1 μg/mL ○／○ ○／○ ○／○ ○／○ • テルビナフィンは白癬専用 • ホスラブコナゾールは爪白癬のみ適応あるが、他の菌種にも効果あり • イトラコナゾールは幅広い適応があるが、併用禁忌薬が多い。爪白癬にはパルス療法 • 小児は保険適応外 5) 山口英世.皮膚真菌症患者検体から分離された皮膚糸状菌および Candida 属菌に対する ravuconazole の in vitro 抗真菌活性. Med Mycol. 2014, vol. 55, No.4 , p. 157-163.
#10. Question： 検査をせずに治療を行うのはダメでしょうか Answer： ダメです。他疾患の鑑別には検鏡が必要な他、 安易な抗真菌薬外用は以下のデメリットがあります • 抗真菌薬外用による有害事象（接触皮膚炎） • 外用によってそう痒を伴う水疱が出てきた際には注意 • 接触皮膚炎が生じた場合には、別の外用薬または内服を検討 • 耐性菌の存在 • 近年国内外でテルビナフィン耐性菌の報告が増えつつある6) 6) 加倉井真樹. テルビナフィン体制白癬菌. 臨皮. 2021, vol. 75, no. 5, p.142-144.
その他の白癬症とカンジダ感染症
#11. その他の白癬症 手白癬 まれ、手湿疹と誤診される、検鏡で鑑別 体部白癬 診断、治療は足白癬に準じる ・股部白癬 外用期間4週間 （生毛部白癬） 難治例には内服（テルビナフィン、イトラコナゾール）を検討 爪白癬※ 通常の足白癬治療薬は無効 → 安易に処方・外用しない 迅速抗原検査キット（マルホ株式会社）が保険適応になった 内服が1st choice、外用剤は治療期間・効果・費用いずれも劣る 頭部白癬※ 毛髪、毛包へ感染するため、外用薬届かない 内服（テルビナフィン、イトラコナゾール）が1st choice 治療期間6週間 ※皮膚科または診断・治療に習熟した医師への受診を推奨 3) 木村有太子. 皮膚真菌症マニュアル. 克誠堂出版, 2022.
#12. カンジダ感染症 概要 皮膚常在真菌の１つ。間擦部や趾間などに好発 病名 カンジダ性間擦疹、カンジダ性趾間びらん症、おむつカンジダ症、カンジダ性口角 びらん症、爪甲カンジダ症 診断 検鏡で診断。培養検査ではコンタミネーションが否定できない 治療 抗真菌剤外用（ルリコナゾール、ラノコラゾール、ケトコナゾール） 爪甲カンジダ症にはイトラコナゾール 100 mg/日 3) 木村有太子. 皮膚真菌症マニュアル. 克誠堂出版, 2022.
マラセチア感染症の概要とまとめ
#13. マラセチア感染症 概要 皮膚常在真菌の１つ。再発率高い 病名 癜風、マラセチア毛包炎 診断 検鏡で診断。培養検査ではコンタミネーションが否定できない、特殊な培地が必要 治療 外用抗真菌薬外用（ルリコナゾール、ラノコラゾール、ケトコナゾール） 難治性のマラセチア毛包炎にはイトラコナゾール 100 mg/日 2週間 3) 木村有太子. 皮膚真菌症マニュアル. 克誠堂出版, 2022.
#14. まとめ • 水虫は白癬による表在性皮膚真菌症である • 表在性皮膚真菌症の検査・治療には真菌検鏡 検査が必須、専門外でも習得すべし
