#4.
急性蕁麻疹とは、 • 急性蕁麻疹とは発症から6週間以内の蕁麻疹と定義されます • 特発性（原因不明）が多いですが、問診や検査で原因が明らかにな る場合があります。 発赤、浮腫 活性化 脱顆粒 ヒスタミンなど アレルギー性因子 非アレルギー性因子 血管 肥満細胞 かゆみ 神経 • 今回、ERで診る可能性のある急性蕁麻疹の病型ならびにその対応 を、解説していきます 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.
#5.
急性蕁麻疹治療のアルゴリズム （ガイドライン＋α） 1. 膨疹を確認 2. 全身状態と大まかな病型の把握 3. 血圧低下、呼吸困難あり → アドレナリン筋注 4. 発熱、咽頭痛あり → 感染症鑑別 細菌感染疑えば抗生剤追加 5. 耐え難いほどの痒み、広範囲の皮疹 1. ポララミン® 5mg 静注/筋注 ±強力ミノファーゲンシー® 20ml/ガスター® 20mg※ 静注 2. 改善なければステロイド追加（即効性はない） 6. 軽症例 → 第2世代抗ヒスタミン薬処方 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.
#6.
急性蕁麻疹の原因 1. 感染性蕁麻疹 2. アレルギー性蕁麻疹 大きく分けるとアレルギー性と非アレル ギー性がありますが区別は困難です • 食物 • 薬剤 など 3. 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー 問診では、以下を聴取し原因を探ります 4. 非アレルギー性蕁麻疹 ①食事、②薬歴、③運動、④家族歴 1. 2. 5. 6. アスピリン不耐症（アスピリン、NSAIDS） 造影剤 など 血管性浮腫 物理性蕁麻疹は割愛しました • 遺伝性血管性浮腫 発汗刺激によるコリン性蕁麻疹は時折ア ナフィラキシーをきたします 蕁麻疹関連血管浮腫 ※太字は今回取り上げた疾患 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.
#7.
アナフィラキシーの診断 ： 診断基準： 皮膚、呼吸器、循環器、消化器症状のうち、2つ以上の症状あり Grade3以上の症状を含むか、Grade2以上の症状に複数該当する Grade1（軽症） 部分的 軽い掻痒 部分的 口・のどのかゆみ、違和感 弱い 嘔気、単回の嘔吐・下痢 Grade2（中等症） 全身性 強い掻痒 顔全体 咽頭痛 強い 複数回の嘔吐・下痢 Grade3（重症） 皮膚・粘膜症状 紅斑・膨疹 ← 掻痒 ← 口唇・眼瞼主張 ← 消化器症状 口腔内、咽頭 ← 腹痛 持続する強い腹痛 嘔吐・下痢 繰り返す嘔吐・便失禁 持続する強い咳き込み、 呼吸器症状 咳嗽・鼻汁・鼻閉・くしゃみ 間欠的 継続的な咳嗽 犬吠様咳嗽 聴診上の喘鳴、 明らかな喘鳴、呼吸困難、チアノーゼ、 喘鳴、呼吸困難 － 軽い息苦しさ SpO2≦92%、嗄声、嚥下困難 頻脈（＋15回/分）、 重度徐脈、不整脈、 循環器症状 脈拍、血圧 － 血圧軽度低下、蒼白 血圧低下、心停止 神経症状 意識状態 元気がない 眠気、経度頭痛、恐怖感 ぐったり、不穏、失禁、意識消失 血圧低下：1歳未満＜70mmHg、１～10歳＜70mmHg＋（2×年齢）、11歳～成人＜ 90mmHg 血圧軽度低下：1歳未満＜80mmHg、１～10歳＜80mmHg＋（2×年齢）、11歳～成人＜100mmHg 2) アナフィラキシーガイドライン. 日本アレルギー学会. 2014.
#8.
アナフィラキシーの初期治療： まずはアドレナリン！ • アドレナリン0.01 mg/kg筋注（最大量：成人 0.5mg, 小児 0.3mg) • 適応1：Grade3 • 適応2：Grade2 （Grade3以上のアナフィラキシーの既往あり） • 仰臥位、下肢挙上 • 酸素投与 • ルート確保、生理食塩水（成人 5～10ml/kg/10分、小児 10ml/kg/10分） • 抗ヒスタミン薬、β2アドレナリン受容体刺激薬、グルココルチコイド 2) アナフィラキシーガイドライン. 日本アレルギー学会. 2014.
#9.
感染性蕁麻疹： 発熱を伴う症例では細菌感染症を鑑別する • 急性蕁麻疹の同定可能な原因のうち感染症が37%（小児では56.5%）を 占め、ウイルスに起因し一過性のものが多い • 症状：膨疹＋発熱・咽頭痛 • 原因微生物の例（下線：小児例） • ウイルス性：インフルエンザ、アデノ、エンテロ、ロタ、RS、HBV、EBVなど • 細菌性 ：レンサ球菌、ブドウ球菌、マイコプラズマ など • 寄生虫 ：アニサキス • 検査：白血球（好中球）数、CRP、咽頭培養（溶連菌） • 治療：抗ヒスタミン薬＋抗生剤（細菌感染） 3) 秀 道大. 皮膚科臨床アセット16 蕁麻疹・血管浮腫パーフェクトマスター. 中山書店, 2013.
#10.
食物依存性運動誘発性アナフィラキシー： 中学高校生、食物（小麦 or 甲殻類）＋運動 • 特定の食物接種後の運動負荷によってアナフィラキシーを生じる疾 患です。食事から2時間程度以内の運動で発症します。 • 後発年齢：発症のピークは10～20歳 • 原因食物：小麦（62%）、甲殻類（28%） • 検査：食物経口負荷試験 4) 海老澤 元宏. 食物アレルギー診療ガイドライン 2016 〈2018年改訂版>. 協和企画. 2018.
#11.
血管浮腫： 抗ヒスタミン薬やステロイドが無効な症例がある • 血管浮腫では、肥満細胞（ヒスタミン）ではなくブラジキニンが病態形成に 関与することがあり、抗ヒスタミン薬、ステロイド、アドレナリンは無効 1. 薬剤性（ACE阻害薬） • 内服開始1～4週間で生じる • ACEによるブラジキニン代謝を阻害することによる • 治療：ACE阻害薬の中断（24～48時間で消退） 2. 遺伝性血管浮腫／後天性血管浮腫 • C1インヒビターの欠乏または機能低下による（C4が低下） • 後天性の場合、外傷、歯科治療、ストレスを誘引として数時間～数時間持続する • 治療：トランサミン iv、C1インヒビター製剤、ブラジキニンB2受容体拮抗薬 3) 秀 道大. 皮膚科臨床アセット16 蕁麻疹・血管浮腫パーフェクトマスター. 中山書店, 2013.
#12.
抗ヒスタミン薬一覧（第2世代中心）： 以下の中からお好みで！ 商品名 ルパフィン 一般名 ルパタジン 食後効果減弱 車運転 （添付文書指示） 肝・腎機能障害 ☓ あり 慎重投与 妊婦 デザレックス デスロラタジン ○ なし 慎重投与 ビラノア ○ あり（空腹時） （腎）中等症以上慎重投与 〇 〇 ビラスチン 授乳婦 小児 コメント 12歳以上 血小板活性化因子受容体拮抗作用あり 〇 12歳以上 （倍量投与不可） 12歳以上 （倍量投与不可） ザイザル レボセチリジン ☓ あり（眠前） （腎）高度腎機能障害・ 透析患者では禁忌 （肝）慎重投与 クラリチン ロラタジン ○ なし 慎重投与 アレロック オロパタジン ☓ あり（眠前） 慎重投与 アレグラ フェキソフェナジン ○ あり タリオン ベポタスチン △ なし （腎）慎重投与 7歳以上 アレジオン エピナスチン塩酸塩 △ マレイン酸クロルフェ ☓ ニラミン あり （肝）慎重投与 3歳以上 ポララミン アタラックス ヒドロキシジン ☓ △ 6カ月以上 〇 〇 3歳以上 ＜デスロラタジン 2歳以上 劇症肝炎の有害事象 6カ月以上 使いやすい 肝機能障害ある患者に 注射薬。第1世代（抗アセチルコリン作 用あり）→内服は推奨せず 太字：個人的推奨、赤字：メリット、青字：デメリット 5) 池田政憲. アトピー性皮膚炎ガイドライン2018-抗ヒスタミン薬の臨床薬理と使用のポイント-. アレルギー. 2020. vol. 69. No. 9, p.883-892. 6) 村島温子. 妊婦・授乳婦への薬物投与. 日本耳鼻咽喉科学会会報. 2019. Vol. 122. No. 8, p.1167-1169
#13.
まとめ 急性蕁麻疹は、 • 原因が分からないことがほとんど。病歴から原因を推 測する • アナフィラキシーの治療が最優先 • 抗ヒスタミン薬が第1選択 • 細菌感染疑えば抗生剤併用 • 抗ヒスタミン薬／ステロイド無効の病型もある
