急性蕁麻疹の場合分け～原因と初期対応～

急性蕁麻疹（アナフィラキシー含む）は、ERで時折みかける疾患です。抗ヒスタミン薬とH2阻害薬、ついでにステロイドを入れた点滴を落とせば大体良くなりますが、たまに難渋する症例もあります。病態の理解がその解決につながると考えこのスライドを作りました。

◎目次

・はじめに

・蕁麻疹、血管浮腫の定義

・急性蕁麻疹とは、

・急性蕁麻疹治療のアルゴリズム（ガイドライン＋α）

・急性蕁麻疹の原因

・アナフィラキシーの診断

・アナフィラキシーの初期治療

・感染性蕁麻疹

・食物依存性運動誘発性アナフィラキシー

・血管浮腫

・抗ヒスタミン薬一覧（第2世代中心）

・まとめ

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1. 急性蕁麻疹の場合分け 原因と初期対応 エフ＠皮膚科 Twitter ID：＠ｓｚ６ｄｓ

2. はじめに： • 急性蕁麻疹（アナフィラキシー含む）は、ERで時折み かける疾患です • 抗ヒスタミン薬とH2阻害薬、ついでにステロイドを入 れた点滴を落とせば大体良くなります • たまに難渋する症例もあり、病態の理解がその解決 につながると考えこのスライドを作りました

3. 蕁麻疹、血管浮腫の定義 • 蕁麻疹：紅斑を伴う一過性、限局性の浮腫（＝膨疹）が通常24時間 以内に出没する疾患で、掻痒を伴います • 血管浮腫：皮膚ないし粘膜を深部を中心とした限局性浮腫を血管浮 腫と呼び、蕁麻疹に合併ないし単独で出現します ＜蕁麻疹の例＞ 膨疹＋紅斑 ＜血管性浮腫の例＞ 花弁状 環状 眼瞼 口唇 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.

4. 急性蕁麻疹とは、 • 急性蕁麻疹とは発症から6週間以内の蕁麻疹と定義されます • 特発性（原因不明）が多いですが、問診や検査で原因が明らかにな る場合があります。 発赤、浮腫 活性化 脱顆粒 ヒスタミンなど アレルギー性因子 非アレルギー性因子 血管 肥満細胞 かゆみ 神経 • 今回、ERで診る可能性のある急性蕁麻疹の病型ならびにその対応 を、解説していきます 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.

5. 急性蕁麻疹治療のアルゴリズム （ガイドライン＋α） 1. 膨疹を確認 2. 全身状態と大まかな病型の把握 3. 血圧低下、呼吸困難あり → アドレナリン筋注 4. 発熱、咽頭痛あり → 感染症鑑別 細菌感染疑えば抗生剤追加 5. 耐え難いほどの痒み、広範囲の皮疹 1. ポララミン® 5mg 静注/筋注 ±強力ミノファーゲンシー® 20ml/ガスター® 20mg※ 静注 2. 改善なければステロイド追加（即効性はない） 6. 軽症例 → 第2世代抗ヒスタミン薬処方 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.

6. 急性蕁麻疹の原因 1. 感染性蕁麻疹 2. アレルギー性蕁麻疹 大きく分けるとアレルギー性と非アレル ギー性がありますが区別は困難です • 食物 • 薬剤 など 3. 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー 問診では、以下を聴取し原因を探ります 4. 非アレルギー性蕁麻疹 ①食事、②薬歴、③運動、④家族歴 1. 2. 5. 6. アスピリン不耐症（アスピリン、NSAIDS） 造影剤 など 血管性浮腫 物理性蕁麻疹は割愛しました • 遺伝性血管性浮腫 発汗刺激によるコリン性蕁麻疹は時折ア ナフィラキシーをきたします 蕁麻疹関連血管浮腫 ※太字は今回取り上げた疾患 1) 秀道広. 蕁麻疹ガイドライン 2018. 日本皮膚科学会雑誌 2018, vol. 128, No. 12, p. 2503-2624.

7. アナフィラキシーの診断 ： 診断基準： 皮膚、呼吸器、循環器、消化器症状のうち、2つ以上の症状あり Grade3以上の症状を含むか、Grade2以上の症状に複数該当する Grade1（軽症） 部分的 軽い掻痒 部分的 口・のどのかゆみ、違和感 弱い 嘔気、単回の嘔吐・下痢 Grade2（中等症） 全身性 強い掻痒 顔全体 咽頭痛 強い 複数回の嘔吐・下痢 Grade3（重症） 皮膚・粘膜症状 紅斑・膨疹 ← 掻痒 ← 口唇・眼瞼主張 ← 消化器症状 口腔内、咽頭 ← 腹痛 持続する強い腹痛 嘔吐・下痢 繰り返す嘔吐・便失禁 持続する強い咳き込み、 呼吸器症状 咳嗽・鼻汁・鼻閉・くしゃみ 間欠的 継続的な咳嗽 犬吠様咳嗽 聴診上の喘鳴、 明らかな喘鳴、呼吸困難、チアノーゼ、 喘鳴、呼吸困難 － 軽い息苦しさ SpO2≦92%、嗄声、嚥下困難 頻脈（＋15回/分）、 重度徐脈、不整脈、 循環器症状 脈拍、血圧 － 血圧軽度低下、蒼白 血圧低下、心停止 神経症状 意識状態 元気がない 眠気、経度頭痛、恐怖感 ぐったり、不穏、失禁、意識消失 血圧低下：1歳未満＜70mmHg、１～10歳＜70mmHg＋（2×年齢）、11歳～成人＜ 90mmHg 血圧軽度低下：1歳未満＜80mmHg、１～10歳＜80mmHg＋（2×年齢）、11歳～成人＜100mmHg 2) アナフィラキシーガイドライン. 日本アレルギー学会. 2014.

8. アナフィラキシーの初期治療： まずはアドレナリン！ • アドレナリン0.01 mg/kg筋注（最大量：成人 0.5mg, 小児 0.3mg) • 適応1：Grade3 • 適応2：Grade2 （Grade3以上のアナフィラキシーの既往あり） • 仰臥位、下肢挙上 • 酸素投与 • ルート確保、生理食塩水（成人 5～10ml/kg/10分、小児 10ml/kg/10分） • 抗ヒスタミン薬、β2アドレナリン受容体刺激薬、グルココルチコイド 2) アナフィラキシーガイドライン. 日本アレルギー学会. 2014.

9. 感染性蕁麻疹： 発熱を伴う症例では細菌感染症を鑑別する • 急性蕁麻疹の同定可能な原因のうち感染症が37%（小児では56.5%）を 占め、ウイルスに起因し一過性のものが多い • 症状：膨疹＋発熱・咽頭痛 • 原因微生物の例（下線：小児例） • ウイルス性：インフルエンザ、アデノ、エンテロ、ロタ、RS、HBV、EBVなど • 細菌性 ：レンサ球菌、ブドウ球菌、マイコプラズマ など • 寄生虫 ：アニサキス • 検査：白血球（好中球）数、CRP、咽頭培養（溶連菌） • 治療：抗ヒスタミン薬＋抗生剤（細菌感染） 3) 秀 道大. 皮膚科臨床アセット16 蕁麻疹・血管浮腫パーフェクトマスター. 中山書店, 2013.

10. 食物依存性運動誘発性アナフィラキシー： 中学高校生、食物（小麦 or 甲殻類）＋運動 • 特定の食物接種後の運動負荷によってアナフィラキシーを生じる疾 患です。食事から2時間程度以内の運動で発症します。 • 後発年齢：発症のピークは10～20歳 • 原因食物：小麦（62%）、甲殻類（28%） • 検査：食物経口負荷試験 4) 海老澤 元宏. 食物アレルギー診療ガイドライン 2016 〈2018年改訂版>. 協和企画. 2018.

11. 血管浮腫： 抗ヒスタミン薬やステロイドが無効な症例がある • 血管浮腫では、肥満細胞（ヒスタミン）ではなくブラジキニンが病態形成に 関与することがあり、抗ヒスタミン薬、ステロイド、アドレナリンは無効 1. 薬剤性（ACE阻害薬） • 内服開始1～4週間で生じる • ACEによるブラジキニン代謝を阻害することによる • 治療：ACE阻害薬の中断（24～48時間で消退） 2. 遺伝性血管浮腫／後天性血管浮腫 • C1インヒビターの欠乏または機能低下による（C4が低下） • 後天性の場合、外傷、歯科治療、ストレスを誘引として数時間～数時間持続する • 治療：トランサミン iv、C1インヒビター製剤、ブラジキニンB2受容体拮抗薬 3) 秀 道大. 皮膚科臨床アセット16 蕁麻疹・血管浮腫パーフェクトマスター. 中山書店, 2013.

12. 抗ヒスタミン薬一覧（第2世代中心）： 以下の中からお好みで！ 商品名 ルパフィン 一般名 ルパタジン 食後効果減弱 車運転 （添付文書指示） 肝・腎機能障害 ☓ あり 慎重投与 妊婦 デザレックス デスロラタジン ○ なし 慎重投与 ビラノア ○ あり（空腹時） （腎）中等症以上慎重投与 〇 〇 ビラスチン 授乳婦 小児 コメント 12歳以上 血小板活性化因子受容体拮抗作用あり 〇 12歳以上 （倍量投与不可） 12歳以上 （倍量投与不可） ザイザル レボセチリジン ☓ あり（眠前） （腎）高度腎機能障害・ 透析患者では禁忌 （肝）慎重投与 クラリチン ロラタジン ○ なし 慎重投与 アレロック オロパタジン ☓ あり（眠前） 慎重投与 アレグラ フェキソフェナジン ○ あり タリオン ベポタスチン △ なし （腎）慎重投与 7歳以上 アレジオン エピナスチン塩酸塩 △ マレイン酸クロルフェ ☓ ニラミン あり （肝）慎重投与 3歳以上 ポララミン アタラックス ヒドロキシジン ☓ △ 6カ月以上 〇 〇 3歳以上 ＜デスロラタジン 2歳以上 劇症肝炎の有害事象 6カ月以上 使いやすい 肝機能障害ある患者に 注射薬。第1世代（抗アセチルコリン作 用あり）→内服は推奨せず 太字：個人的推奨、赤字：メリット、青字：デメリット 5) 池田政憲. アトピー性皮膚炎ガイドライン2018-抗ヒスタミン薬の臨床薬理と使用のポイント-. アレルギー. 2020. vol. 69. No. 9, p.883-892. 6) 村島温子. 妊婦・授乳婦への薬物投与. 日本耳鼻咽喉科学会会報. 2019. Vol. 122. No. 8, p.1167-1169

13. まとめ 急性蕁麻疹は、 • 原因が分からないことがほとんど。病歴から原因を推 測する • アナフィラキシーの治療が最優先 • 抗ヒスタミン薬が第1選択 • 細菌感染疑えば抗生剤併用 • 抗ヒスタミン薬／ステロイド無効の病型もある