下顎呼吸をどう捉えるかで、看取りの質が変わる

関係機関での担当者会議実施 (10/1) 参加者 : ケアマネジャー様訪問看護様薬局様ゆみの医師,看護師, SW 【議題】今後症状増悪時は緩和が必要となると思われるが自宅で>何をどこまでできるのか? ・妻の不安に対してのアプローチ? ・ブロマゼパムを使用するとADL低下、重介護が必要となる。腰椎圧迫骨折の妻には介護困難? ・長男次男の病状理解? 【本人の意向】入院は希望してい>ない(訪看情報) 【方針】今後の症状緩和が必要になってくること、それに伴い本人のADLも低下し重介護が必要となることを説明する。次回10/5の定期訪問時に長男、次男にも同席してもらうことも本人、妻に提案す

る。介護体制については、要介護1上で、訪看の定期巡回を導入することが可能。ヘルパーだけでなく看護師も頻回に訪問可能なため、本人、妻の意向を確認し、希望されたら導入する。ひとまずは特指示対応。 ※更>新結果がが要支援1のため、本日付けで区分変更。要介護の見込みのため、どこかのタイミングで居宅も笑生訪看居宅へ移行予定。 YUMINO medical

■ご逝去までの1週間 *10/12 土曜日定期訪問 94% (3L):これまで実施してきた連日フロセミド40mg静注中止(無効) *10/13 経ロブロマゼパム内服 →> レベルダウン定期経口内

服中止 *10/15 || -10~20 傾眠 *10/17 8:00 | -10 SpO2:94-96% 夜間呼吸苦身の置き所なさ出現座薬推奨 11:00 訪問看護座薬初回使用 *10/18 MCS訪看さんから情報共有 12:00 SpO2:82% (3.5L) III-100 そこからは

レベル3桁。今も寝ている状況。家族の理解がいまいちかもしれない。 *10/19 2:15 妻から電話「呼吸がいつもと違ってへんです」電話越しで努力様呼吸がきこえる「酸素をあげてもいいか」 4L あたまをすこし高め

にしていただく夜間看護師さんから声掛け「ご本人は見た目ほどくるしくないので、見守る時間としてお過ごしください」 ※死期が近いことは理解されているが気持ちがおいつていない? *10/19(土) 05:41 妻から電>話 YUMINO medical 泣きながら「呼吸が止まっています」と連絡→お看取り往診へ

10/19(見取り日) 前の定期訪問診療レポート (10/12 定期訪問)★ 本人より:『かわりないね食事はへったかな息苦しいのないきもちわるいのもないけどここ(陰嚢)がはれちゃ

って』毎日の利尿剤の注射を開始してから (9月14) 約1か月経過しました。その間経口の利尿剤強心剤の内服もかなり強化していました。先週からスピロノラクトンというお薬も以前この量の4倍ほど内服されていま>したが、血圧が低い関係でいまはこの量での再開としましたが体重減少の効果はうすいようです。だんだん肝臓のうっ血の数値があがってきており、この先ワーファリンの効き具合も変わる可能性があるため (一般的

には食事がへったり肝機能に負担がかかるとワーファリンは効きすぎる傾向があります) 最小量に減らします。 ★この先利尿剤の注射の効果はあまりえられないので本日で一旦連日は中止になります。現在ほかの強心

剤、利尿剤はヘらせるものがありません。注射もなくなるので現状で継続します。 ★今後看護さんの頻度ヘルパーさんの介入など生活支援(排泄介助や清拭などの対応、下肢のむくみの対応)の調整をすすめていきます

。 ★呼吸苦が出る場合は酸素増量、安定剤内服、内服できない呼吸苦のときは座薬使用の可能性があります。座薬の初回使用時は医療者を呼んでください。 YUMINO medical

| 10/19 (見取り日) 前訪問看護さん ① 10/13(経ロブロマゼパム内服後) 訪問時、やや意識混濁気味で声掛けに返答あるもののやや曖昧。体温:36.6度、血圧 : 82/60mmHg、>脈拍:90 ~ 120回/ 分(不整) SpO2:90~93% (02:2.5L) 、呼吸回数:18回/分本人から呼吸苦の自覚あり、呼吸も努力様でした。奥様、ご本人からもここ数日で動きづらさが増してきていることや、意識混濁により不明言

動が増えたことに対して不安感強くなっている印象で、少し時間を取ってご希望含めお話しを聞かせていただきました。・自宅になるべくいて過ごしたい • ・呼吸苦や苦痛はなるべく取り除きたいとのお話しでした>。急激な状態低下に伴い、ご本人・奥様ともに受け入れられていない様子だったため、明日以降もお話し聞きながらまた共有させていただきます。本日は、状態に合わせて 02:2.5L→3LにあげSpO2:95%でキープ可能、>本人も呼吸苦少し和らいだとのお話しでしたので、最終O2:3Lで退室しました。また、身の置き所のなさや呼吸苦増強見られた際にはブロマゼパム内服を提案させていただきました。奥様・本人にも説明した後、心配>な事があるようであればこちらの緊急に連絡していただくよう伝えています。 YUMINO medical

10/19 (見取り日) 前訪問看護さん② 10/16 18:44 MCSから訪問看護様★★★ バイタルサイン体温:36度台、血圧:80台、脈拍:70~100回/分、酸素化:94~96% (02:3.5~4.0L) レベル

は1-3〜 II-10、時折意識混濁があるのは変わらずです。奥様から、夜間呼吸苦や身の置所のなさ、眠れないことでのトイレへの訴えなどが多くここ2日はお二人共眠れていない状況とのことです。夜間尿量が多く、オ

ムツ対応していますが、本人眠れないことで動いてしまい、シーツまで尿もれがあったりすることも奥様の負担になっている状況です。昨日はブロマゼパムを22時頃1錠服用したようですが、あまり効かなかったとの>お話でした。また、今まで内服していた処方薬が次回以降中止になってしまったことも、奥様としてはショックだったご様子です。効かないのであれば仕方ないのかもしれないけれど、代わりにもっと楽な状態になっ

たり、呼吸苦を取るようなお薬があればそのようなものを出してほしいとのことでした。症状緩和や夜間睡眠確保できるような薬剤処方を検討いただきたいです、どうぞよろしくお願い致します。翌日10/17 にブロマ

ゼパム座薬初回使用に至る YUMINO medical

10/19 (見取り日) 前 10/18 15:00 主治医から奥様へ電話 ★★★★ 症状緩和で経口の安定剤使用→座薬(昨日使用後) 呼吸苦や身のおきどころのなさもあり座薬を開始している状

況で麻酔をかけているような状態です。苦痛(覚醒すると呼吸苦がでる) をおさえるために一定の量の鎮静薬が必要でありいまはそれを座薬でまかなっているような状態です。ここからはお休みになってからだを休め>ていただいたほうがいい時期で、このまま動かない (ねてばかり)、食事をとらないなどあるかもしれない。そのまま寝たままで呼吸が止まる可能性もあるが、本人は苦痛を自覚しないのでやはり起きないように調整>したほうがいいでしょう YUMINO medical

~お看取り往診時の奥様からのお言葉~ 「2時くらいに呼吸がへんになって電話したんです。あれは。。。下顎呼吸っていうんですね。それがでるとあと数日とかあるんでしょ

うか? そのあとねてしまって気が付いたら呼吸とまっていたのでそれだけが悔いがありますね。。。あと数時間くらい、とわかっていたらわたしの行動かわっていたかもしれないって思うと。。。」 YUMINO medical

■デスカンファレンス (11/7) ■参加 : 関係機関ケアマネージャさん看護ステーション、当院医師看護師 SW 1 目的: 妻が一人で本人の経過を見守ってきたが、最期息を引き>取る瞬間に立ち会えなかったことに対し「悔いが残る」と発言あり。それに対し、関係機関で何かできることがなかったか?_振り返り医師から: 妻へ病状説明、鎮静について説明していたが、奥さんの気持ちが追い付

いていなかったように思う。最後お看取りに行ったが、息をひきとるまさにその“時”をみてあげられなかったことを悔やんでおられた。もっと具体的に時間が差し迫っていることを伝えればよかった。息子さんへのICも訪問最初にころにも提案したが、本人が「いきなり説明すると驚くから」というので、それ以上進めなかった。最期の時を奥さん一人で受け止めることになってしまったかもしれない YUMINO medical

訪問看護さん; ■デスカンファレンス (11/7) ①静脈注射を1ヶ月続けた人はこれまでいなかった。 ②始め、本人は訪問看護の必要性を感じていなかったが、ナラティブなとこ>ろ聞けてからは関係性ができていき、「お風呂にはいりたいな」など希望を聞いていくことができた。最後の話しについては、「まだ想像がつかない」と仰っていた。それでも終末期にあるということは理解していた

ように思う。 ③一方妻は、昔から今のような状況を繰り返していたため、今が最後の段階というのを理解していなかった。いよい差し迫った状態となった際 (亡くなる2日前)、「いつなにがあってもおかしくない。家

族を呼んだ方が良い。旅「いつなにがあってもおかしくない。家族を呼んだ方が良い。旅立ちの準備をしている」と1日3回訪問していたので、その都度お伝えしていた。座薬を入れると呼吸が止まるとも伝えていた。

立ち会えないこともかもしれないが、大丈夫ですよ、と説明をしており、妻も大丈夫、と仰っていたが、実際は大丈夫ではなかった。 ④息子さんへ電話で説明することを妻に提案したら、希望されたので、 10月16日>長男へ電話で「早く会いに来た方が良い」と伝えた。病状は理解されていた。翌日、長男次男が自宅を訪れ本人と会っているはず。 18日にも来ることを勧めたが、都合合わず19日に訪問予定であった。訪看としては>、丁寧に経過を説明してきたが、言葉を受けての理解が難しければ、看取りについての冊子 (参考資料)などを利用して、説明できると良いと感じた。逝去された後も、家族が冊子で振り返ることで、現実を受け止め>る助けになるかもしれない。 *P15~添付「これからの過ごし方について」緩和ケア普及のための地域プロジェクト当院看護師;説明してその時は理解しても気持ちが追い付かないことはある。本日振り返ったことで、>色々出来ること感じた。家族側のMCSが会っても良かった。 YUMINO medical

# 妻が一人で背負わないように、他の家族を巻き込むように、後押しできたか。 #死期が差し迫っていることを、予想される時間についてわかりやすく伝えることはできたか

。 YUMINO medical

| 12/6 グリーフケア訪問家庭に入ってからの葛藤など、病気よりどのような人生であったと感じているかお話しくださった。引きこもりのようになってしまったことなども>お話しされたが、幸せだったと思います、と笑顔も見せてくださった。「夫は病気で子供もころにばい菌が心臓にはいってからずっと病院通い。子供も病弱で。私が仕事して夫は家事をする生活だった。男の子のほう

がつらかったかもしれないわね。」当院としてもお二人から学ばせていただき、訪看さん達とも話し合いの場をもったことをお伝えすると、「みなさんがそのような場を持ってくださったことが何よりうれしいです」

とのお言葉もいただけた。自宅を訪問された際、奥様がお世話になったのに、最期先生に“あんなこと”を言ってしまったと後悔されていたと。 YUMINO medical

B OPTIM 緩和ケア普及のための地域プロジェクトこれからの (厚生労働科学研究がん対策のための戦略研究) OPTIM 過ごし方について YUMINO medical ●ほとんどの方がこの>ような経験は初めてだと思います。心配や不安なことを感じるのはあたりまえのことです。わからないことや相談したいことがあればその都度看護師や医師に声をかけてください。 ●このパンフレットは自宅、病院な

ど、さまざまな場面で使用します。 ●一般的な事項が書いてあります。患者さんによってはあてはまらないこともあります。説明を受けた方説明をした人月日

これからどうなるのでしょうかのどが「ゴロゴロ」するとき 1週間前頃~の変化 1、2日~数時間前の変化どうしてこのような症状が起こるのでしょう? だんだんと眠られてい>る時間が長くなっていきます声をかけても目を覚ますことが少なくなります夢と現実をいったりきたりするような状態になることがあります。その時できること、話しておきたいことは先送りせず、今伝えておく様に

しましょう。眠気が増すことがあります。眠気があることで、苦痛がやわらげられていることが多くなります。・からだが弱ると、うとうとと眠りが深くなるようになります。そうすると、唾液が上手く飲み込めなく

なるため、のどにだ液がたまって「ゴロゴロ」する状態になります。 nang... ・この症状は、約40%の方に起こります。自然な経過のひとつです。症状を和らげるためにこのような方法があります ●80%くらいの方は>ゆっくりとこのような変化がでてきます。 20%くらいの方では上記のような変化がなく急に息をひきとられることがあります。・からだの位置を工夫します。顔をしっかりと横に向け、上半身を少し上げます。どちら

かの横向きの体位を取る場合もあります。その他、よくある変化として・・・食べたり飲んだりすることが減り、飲み込みにくくなったりむせたりするおしっこの量が少なく濃くなるつじつまの合わないことを言った

り、手足を動かすなど落ち着かなくなる点滴の量を調整します。ご家族と目的や効果について相談して決めていきます。分泌物を減らす薬を使用します。約40%の方に有効です。眠気が強まる場合があります。分泌物>を細い管で吸い取ります。 (吸引) 分泌物の状態によっては、繰り返しの吸引が患者さんにとって苦痛となる場合があります。吸引を行う場合にはよく相談して丁寧に行います。

ご家族も見ていてつらいお気持ちやご心配になられると思います Q. 「ゴロゴロ」は苦しいんじゃないの? A.深く眠っている場合は、私たちが思うほど強く苦しさは感じてい

ません。表情などからつらいかどうかを判断できます。ご家族が見ていてつらそうであれば、一緒に確認しますので医師や看護師にお伝えください。・苦しさがあるかどうかを注意深くみます。 Q. おぼれるように息

が詰まってしまうのでは? A. そのようなことが起こらないように患者さんの呼吸の様子や分泌物の状態を観察します。そして、体位や分泌物を減らす工夫をして、呼吸が分泌物によって妨げられないようにしていき>ます。 Q. 私たちにできることはないの? A.口の中にたまったものを綿棒などでそっとぬぐってあげてください。使用しやすい道具もありますので、看護師と一緒におこなってみてください。・胸に手をあててやさし

くさするのもよいです。・症状がひどくなるようでしたら、早めに看護師にお知らせください。吸引では楽にならないの? A. 一時的に分泌物を取り除いても、同じ状態になることが多いです。また、吸引することに>よる苦痛が強いことがあります。他の方法として、体の位置の工夫や、点滴の調節、分泌物を減らす薬の使用などがあります。患者さんにとってどの方法がよいか一緒に考えていきましょう。 YUMINO medical どのよ

うな対処が良いかは、患者さんの状態によって違います。医師や看護師、ご家族一緒に話しあう機会を持ち、十分に相談して決めていきましょう。