アドバンス！アレルギー性鼻炎診療〜応用編：耳鼻科でおこなう専門的治療について解説！〜

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アドバンス！アレルギー性鼻炎診療〜応用編：耳鼻科でおこなう専門的治療について解説！〜

1. アドバンス！ アレルギー性鼻炎診療 〜応用編：耳鼻科でおこなう専門的治療について解説！〜 音良 林太郎@耳鼻咽喉科

2. 自己紹介 2 今回のスライドを作った人 音良林太郎（おとらりんたろう） 耳鼻咽喉科勤務15年〜 日本耳鼻咽喉科学会専門医・指導医 米国に留学し基礎研究に従事経験あり 現在は勤務医として地域中核病院に勤務 患者の話を聞くのがすき・手術もすき Twitter: @chicagonaka 本スライド作成に開示すべきCOIはありません

3. スライドの対象者と習得できる内容 対象となる方 • アレルギー性鼻炎への舌下免疫療法について興味がある方 • 外科的治療でなにが改善できるのか知りたい方 習得できること • 近年新たに治療の選択肢に加わった舌下免疫療法と生物学的製剤の効果と メカニズム、適応となる患者像について習得できる • 近年ガイドライン上で推奨度の上がった外科的治療について、適応となる 患者像と利点・欠点について知ることができる • 架空症例クイズを通じて、専門医がどのように治療を選択しているか 追体験することができる 3

4. 国民の2人に1人は何らかのアレルギー性鼻炎に罹患している 4 年代別アレルギー性⿐炎有病率1,2 (歳) 10.9 11.4 70〜 20.5 19.3 60〜69 36.9 22.6 27.0 50〜59 45.7 29.3 28.2 40〜49 47.5 32.4 29.9 30.8 30〜39 35.0 国民病であるからこそ、医師のできる役割は 47.5 32.3 単なる薬剤処方から高度な治療法への誘導と 38.5 49.5 33.0 変化しつつあります 20.9 30.1 17.4 応用編では専門科で行う治療法を紹介します！ 20〜29 10〜19 5〜9 5.1 3.8 2.6 0〜4 0.0 46.8 10.0 20.0 30.0 40.0 1. 日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー学会, 鼻アレルギー診療ガイドライン2020年版, ライフ・サイエンス社, 2020 2. 松原 篤, 他. 鼻アレルギーの全国疫学調査2019, 日耳鼻, 2020 50.0 60.0 (%)

5. アレルギー性鼻炎治療のフローチャート 治療を希望するアレルギー性鼻炎患者 皮膚・喉のかゆみ 鼻汁・くしゃみ 鼻閉 有効 目のかゆみ 内服抗ヒスタミン薬 点鼻ステロイド薬 抗ロイコトリエン拮抗薬 どうしても即効性のある薬がほしい ステロイド内服頓用 生物学的製剤 5 点眼薬 無効 基礎編では基本となる 保存的治療を紹介しました よろしければ参照ください 対症療法を継続 花粉症では 初期療法を推奨 長時間かかっても根治をめざしたい 舌下免疫療法 他の治療法が無効、もしくは解剖学的要因による鼻閉 外科的治療 基本治療を併用 しながら根治を目指す

6. 最近新たに加わった治療法 生物学的製剤と舌下免疫療法の実際について紹介します 舌下免疫療法はアレルギー性鼻炎治療のスタンダードになるかも！？ 6

7. アレルギー性鼻炎治療のフローチャート 治療を希望するアレルギー性鼻炎患者 皮膚・喉のかゆみ 7 有効 無効 • 最近新たに加わった治療の選択肢について解説します 鼻汁・くしゃみ 鼻閉 目のかゆみ • 特に舌下免疫療法は機序と有効性について知っておいた方がよい 内服抗ヒスタミン薬 • ステロイド内服が必要な段階は高度な治療介入を行う契機に 点鼻ステロイド薬 抗ロイコトリエン拮抗薬 どうしても即効性のある薬がほしい ステロイド内服頓用 生物学的製剤 点眼薬 対症療法を継続 花粉症では 初期療法を推奨 長時間かかっても根治をめざしたい 舌下免疫療法 他の治療法が無効、もしくは解剖学的要因による鼻閉 外科的治療 基本治療を併用 しながら根治を目指す

8. 重症に適応になった生物学的製剤 • ヒトIgE抗体：ゾレア®（オマリズマブ） • もともと気管支喘息の治療薬で、重症・最重症の季節性アレルギー 性鼻炎に対して適応あり • 2〜4週間に1回皮下注射する • 効果によって薬剤量の調整が必要 • 難病申請のできる重症気管支喘息合併例には良いかもしれない • 薬価が非常に高い • 最低用量75mg 14,812円〜最高用量600mg 116,588円 • 対症療法の域を出ないのと、エンドポイントがないのも問題点 • 必要な患者には外科治療や舌下免疫療法などの検討を 8

9. 小児〜若い人は特におすすめ、舌下免疫療法 • スギとダニ（ハウスダスト）の2種類のみ • 5歳以上で適応、自宅で毎日投与 • 1年以上で効果が出て、3年以上の治療が推奨される1 • 局所副反応率は高いが、アナフィラキシー等重篤な副作用はほぼない2 • 70％くらいで有効だが、全く効果がでない人もいる • 唯一、根治的治療法となりうる治療法 • 当初は口腔底浮腫を警戒していたが、ほとんど起こらない • 3年以上継続すると、中断しても再開すればリブーストできる • 2022年4月〜アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料が取れるように 1. 日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー学会, 鼻アレルギー診療ガイドライン2020年版, ライフ・サイエンス社, 2020 2. Radulovic S, et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 3. Jasper H Kappen, et al., Applications and mechanisms of immunotherapy in allergic rhinitis and asthma, Ther Adv Respir Dis, 2016 9

10. 舌下免疫療法のメカニズムとは？1,2 10 アレルギー性鼻炎 舌下免疫療法 樹状細胞に抗原提示 鼻腔粘膜 口腔粘膜 好酸球・好塩基球・肥満細胞が多い 好酸球・肥満細胞が少ない Tヘルパー2型細胞を介した免疫反応 特異的IgE抗体が産生されると、 肥満細胞からのヒスタミンなど ケミカルメディエーター遊離 アレルギーの諸症状を引き起こす Tヘルパー1型細胞を介した免疫反応 誘導性制御性T細胞が分化し、 炎症細胞を抑制する IgGとIgAが誘導され、特異的IgEへ 阻止抗体として働く こちらの免疫が構築されるまでに 時間がかかる 1. Tadech B, et al., Allergic Rhinitis: What Do We Know About Allergen-Specific Immunotherapy?, Front. Allergy, 2021 2. C. A. Akdis, et al., Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy, Allergy, 2006

11. 舌下免疫療法はどのような患者に行うとよいか？ 利点 • 根治的治療になり得る • 重篤な副作用はほぼ起こらない • 長期間続けると中断してもリブーストできる 欠点 • 少なくとも1年以上継続治療が必要 • 明確なエンドポイントがない（3〜5年継続したら一度中断も検討） • ２〜３割、全く効果が出ないノンレスポンダーもいる 長期治療でも維持できるモチベーションが必要 Ø 利点欠点を理解してもらったうえで希望する患者さんへ導入しよう！ 11

12. アレルギー性鼻炎に対する手術加療 近年のガイドラインで推奨度がアップしました 鼻閉や止まらない鼻汁などに対し強力な選択肢になるでしょう 欠点も理解すると患者さんに勧めやすくなります 12

13. アレルギー性鼻炎治療のフローチャート 治療を希望するアレルギー性鼻炎患者 皮膚・喉のかゆみ 鼻汁・くしゃみ 鼻閉 13 有効 無効 目のかゆみ 内服抗ヒスタミン薬 点鼻ステロイド薬 抗ロイコトリエン拮抗薬 点眼薬 • 最後に外科的治療について解説します • 症状をドラスティックに改善できる手段です どうしても即効性のある薬がほしい ステロイド内服頓用 生物学的製剤 対症療法を継続 花粉症では 初期療法を推奨 • 不可逆性変化をもたらす可能性があるので慎重に適応を考えよう 長時間かかっても根治をめざしたい 舌下免疫療法 他の治療法が無効、もしくは解剖学的要因による鼻閉 外科的治療 基本治療を併用 しながら根治を目指す

14. 手術が必要となる患者像とは？ 手術でないと治療が難しい患者さんが対象 Ø 強い鼻閉がある • 鼻閉は保存的治療に限界がある • 鼻中隔湾曲症による鼻閉は手術でないと治らない Ø ステロイドを内服しないと症状が治まらない • 基礎疾患がある患者さんには処方しづらい • 手術で投薬を減らせるかも Ø とにかく鼻汁がとまらない • 難治性の鼻汁を訴える患者さんでは検討に値する ※小児では顔面骨発達に影響が出る可能性があるため外科的治療は推奨しません 14

15. 日帰り可能な下鼻甲介粘膜焼灼術 • アレルギー性鼻炎の中心である下鼻甲介粘膜表面を焼灼 • 鼻汁・鼻閉の改善が期待できる1 • レーザーでの焼灼が主流 • 化学物質（トリクロロ酢酸）などを用いることもある • 効果は一時的だが、1年〜長いと7年くらいは持続する2 • 局所麻酔でできるのが良い点 • 花粉飛散期は浮腫によって施術の効果が減弱する • 粘膜表面が変性するので、手術を繰り返すと効かなくなる 1. 川村 繁樹, 他. 鼻アレルギーに対するレーザー手術の検討―第1報: 効果の持続性の検討―耳鼻臨床, 1993 2. 川村繁樹, 下甲介粘膜レーザー手術 (表層焼灼術)-術後 7 年の遠隔成績, 日本鼻科学会会誌, 1999 15

16. 物理的狭窄を改善する鼻中隔・下鼻甲介手術 Ø鼻中隔矯正術 • 鼻中隔軟骨と鋤骨で生じる湾曲を、粘膜を残して骨・軟骨のみ除去 Ø粘膜下下鼻甲介骨切除術 • 下鼻甲介の粘膜を残して骨を除去 • 物理的に鼻腔を広げ、鼻の通りを良くする • 理論上は必ず症状は良くなる • 下鼻甲介粘膜切除では取り過ぎによって不可逆性の鼻違和感を生じる Empty nose syndromeに注意が必要1 1. Edward C. Kuan, et. al., Empty Nose Syndrome, Current Allergy and Asthma Reports, 2015 16

17. 手術はどう？：鼻水止めます、後鼻神経切断術 • 下鼻甲介に分布する知覚・副交感神経である後鼻神経を切断する • 動脈に併走するため、出血リスクもあり全身麻酔が基本 • 鼻汁を恒久的に軽減できる可能性がある • • • • かなり強力に鼻汁を減らすことができる レーザーが無効だった患者さんにも効果有り1 長期経過で神経が再延長し効果が減弱することもある 鼻汁がほとんど出なくなることで不可逆性の鼻乾燥感を生じる、 やはりEmpty nose syndromeに注意が必要2 1. 川村繁樹, 粘膜下下甲介骨・後上鼻神経切断術, 耳鼻臨床, 2000 2. Edward C. Kuan, et. al., Empty Nose Syndrome, Current Allergy and Asthma Reports, 2015 17

18. 最後に架空症例検討会！ 春の診察室、家族3人で花粉症の患者さんがいらっしゃいましたよ あなたならどのような薬剤・治療法を選択しますか？ また、症状が出る時期から何のアレルギーか当ててみて下さい！ 18

19. その日のうちに診断がつくイムノキャップラピッド®を使おう 迅速抗体検査で正確な診断が可能 • • • • • 検査項目：カモガヤ、ブタクサ、 ヨモギ、スギ、ヤケヒョウヒダニ、 ネコ皮屑、イヌ皮屑、シラカンバ 1. PMDAウェブサイトの添付文章より転載 20分くらいで結果がでる 特異的IgE抗体の有無は確定診断に有用 3歳くらいから施行可能 舌下免疫療法導入にはほぼ必須 従来の採血に比べると検査項目が8つに限定 され、アレルギーのクラス分け（抗体量）が あいまいになる 小児でもできてすぐ結果がわかるので、 かなり好評です 患者さんが治療に前向きになりますし、 舌下免疫療法をすすめやすくなります 19

20. 父（35歳男性） 20 何の抗体がありそう？治療方針は？ • 毎年春（3〜4月くらい）に症状が出る • 目のかゆみがあり、鼻閉で苦しく感じることも • 仕事でほぼ毎日車を使う • 鼻の骨が曲がっていると言われたことがある 1回目の診察後に、全員イムノキャップラピッド®を 行ったことを前提とします

21. 父（35歳男性）：鼻閉への対応が中心 21 スギ抗体陽性 • 毎年春（3〜4月くらい）に症状が出る • 目のかゆみがあり、鼻閉で苦しく感じることも • 仕事でほぼ毎日車を使う 内服薬は車運転に関する記載のない薬を選びたい 眼症状もあるので点眼＋点鼻ステロイドがよさそう 目はかなりかゆそうなので頓用もいるだろう 処方例：ビラノア錠®、目にも効くアラミスト点鼻薬® 、 パタノール点眼薬®、フルメトロン0.02%点眼薬®頓用 • 鼻の骨が曲がっていると言われたことがある 鼻中隔湾曲症があれば外科的治療も検討する 車を使う仕事の方には気をつけて内服薬を選択しましょう（基本編参照） 自覚的呼吸苦を伴う鼻閉があるので、外科的治療も選択肢に挙がってきます

22. 母（30歳女性） 22 何の抗体がありそう？治療方針は？ • 春と夏くらいに症状が出る • 鼻水が大量で、くしゃみが出だすととまらない • 眠気は気にしないが点鼻薬は苦手 • 子供と一緒にしっかり治したい

23. 母（30歳女性） ：典型的なスギ花粉症症例 スギ、ブタクサ抗体陽性 • 春と夏くらいに症状がでる • 鼻水が大量で、くしゃみが出だすととまらない • 眠気は気にしないが点鼻薬は苦手 鼻水・くしゃみなら抗ヒスタミン薬がよさそう 最初は眠気のでにくいものを選びたい 点鼻ステロイド薬は一応勧めてみる 処方例：デザレックス®、エリザス点鼻®（希望あれば） • 子供と一緒にしっかり治したい スギの飛散期終了後に舌下免疫療法導入を検討 花粉飛散期のスギ舌下免疫療法導入は推奨されません 実は11〜12月頃にも飛んでいるスギ花粉 患者さんには6月〜11月なら開始できますよ、と説明しています 23

24. 長男（6歳男児） 24 何の抗体がありそう？治療方針は？ • 一年中鼻詰まりがあり、春は特にひどくなる • 春は目がかゆくて、常に目を擦っている • (親)以前の内服薬で、日中フラフラになってし まったことがあるので薬を飲むのが怖い • (親)今後の勉強のことなどを考え、根治的治療 をしたい

25. 長男（6歳男児）：ハウスダストアレルギーは常に症状あり スギ、ハウスダスト抗体陽性 • 一年中鼻詰まりがあり、春は特にひどくなる • 春は目がかゆくて、常に目を擦っている • (親)以前の内服薬で、日中フラフラになってしまったこ とがあるので薬を飲むのが怖い ハウスダストアレルギーが併存すると鼻閉が強くなる 過去には第一世代抗ヒスタミン薬の処方を受けたのだろう 処方例：アレグラドライシロップ®、アラミスト点鼻薬®、 アレジオンLX点眼薬®、フルメトロン0.02％点眼薬®頓用 • (親)今後の勉強のことなどを考え、根治的治療をしたい 受診当日からハウスダストの舌下免疫療法を開始 スギとハウスダストの同時開始はできませんが、開始時期を数ヶ月ずらすこと で並行して治療は可能です。まずはハウスダストを始めました 小児なので外科的治療は考えづらいです 25

26. 皆さんの治療方針はどうでしたか？ 花粉症だと思って薬だけもらいに来たけど 診断がついてスッキリしたし、治療法について 教えていただいてありがとうございました！ 家族みんなで舌下免疫療法がんばります！ 来年は2月には治療開始するようにしますね！ 今回の診察は満足してもらえたようです 花粉症の時期は忙しいですが、可能な 限り多くの人が納得できるような診療を 心がけたいですね 26

27. Take home message 27 • 国民病であるアレルギー性鼻炎はセルフケアの概念が進み、医 師の果たす役割は今後変わっていく • 舌下免疫療法は今後治療のスタンダードになっていく可能性が あり、機序と有効性について知っておいたほうがよい • 舌下免疫療法や手術治療といった専門的な治療についても機序 や利点・欠点を理解し、適切に誘導できるようになろう 本スライドで学んだことを通じて 自信を持って治療法を選択できるように なってもらえると嬉しいです！ presented by 音良林太郎 Twitter: @chicagonaka