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大動脈弁狭窄症 Aortic Stenosis 〜TAVIが普及した時代におけるAS〜
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概要
ASの治療適応は簡単そうに見えて、結構複雑なのでしっかり整理しましょう。重症ASの予後は悪く、治療適応には症状の有無が大事です。問診の方法、TAVIを中心とした治療方針の理解にお役立てください。
◎目次
① 疫学と原因
② 症状と身体所見
③ 検査と診断
④ 重症度分類と治療
⑤ 内科治療とフォローアップ
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
大動脈弁狭窄症の疫学と原因について
#1.
大動脈弁狭窄症 Aortic Stenosis 〜TAVIが普及した時代におけるAS〜 TAVIの普及によってASの治療は複雑に!
#2.
目次 ① 疫学と原因 ② 症状と身体所見 ③ 検査と診断 ④ 重症度分類と治療 ⑤ 内科治療とフォローアップ 順番にみていこう♫
#3.
疫学•原因 日本を含めた先進国で、手術を必要と した重症ASの8割以上で 「弁の加齢性変化」 が原因でした。 他の原因としては二尖弁、一尖弁、 四尖弁、リウマチ熱があります。 四尖弁は一度だけみたことありますが、 一尖弁はみたことがありません💦 二尖弁>一尖弁>四尖弁の順にレアです。
大動脈弁狭窄症の症状と身体所見
大動脈弁狭窄症の検査方法と診断
大動脈弁狭窄症の重症度分類
大動脈弁狭窄症の弁置換の適応と種類
TAVIとSAVRの選択基準と解剖的要因
TAVIとSAVRの合併症と予後
大動脈弁狭窄症の内科治療と経過観察
弁置換術後のフォローアップと抗血栓治療
大動脈弁狭窄症の重要なメッセージ
#4.
疫学•原因 ％ 重症ASの有病率は ✅ 70未満で1%前後 ✅ 80才以上で7%前後 と加齢にともない飛躍的に増加します。 ASの病態としては動脈硬化による弁変性が考えられていますが、ス タチンが進行を抑制しないことからそれだけでは説明できないとも考 えられています。まだ完全にはわかっていないです。
#5.
症状 胸痛 失神 代表的なのは上記ですが、狭心症や不整脈、貧血でも おきます。 ASに特異的な症状はないです× 息切れ
#6.
症状 ✅ ASは高齢者に圧倒的に多い病気であるため、自覚症状の有無は問診で聞きだ すことが思ったより難しいです。 ✅ 息切れがしない範囲で、知らず知らずに身体活動を抑制している可能性がある ので、問診を工夫する必要があります。 ✅ 1年前に階段を休まずに10段のぼれたとしたら、「今も階段10段を休まずにのぼ りきれますか？」と具体的に問診します。 ASの症状が「有り」と「無し」では治療方針 が大きく違ってくるのでここは大事です！
#7.
症状 ✅ 重症ASによる症状の有無がなさ そうだが、本当にないかを確認する ために運動負荷検査をするのも一つ の方法です。 ✅ 問診で重症ASによる症状がある と判断できたら運動負荷は絶対にし ないでください！ ただし実際にはなかなか怖くて 運動負荷はしたくないです・ ・ ・
#8.
身体所見 ✅ 収縮期に漸増漸減する心雑音。 短く、 「シュッ、シュッ」 という雑音 S1 ✅ 心雑音の最強点は胸骨右縁第2 肋間がよく教科書に書いてあります が、実際は心尖部であることもあり、 個人差が大きいのでとらわれないよ うにしましょう。 ✅ 頸部への雑音の放散や遅脈、単 一II音なども確認します。 左室機能が低下すると心雑音が弱くなります。 心雑音の強さと重症度は関係ないから気をつけてください🖕 S2
#9.
重症ASの自然予後 ✅ 無症候性の重症ASの全死亡率 1🡪3🡪5年後 約 1🡪 3 🡪 5割が死亡🪦 ✅ 有症候性の重症ASの全死亡率 (超ハイリスク) 1🡪2年後 約 5 🡪 7割が死亡🪦 重症ASの予後は無治療では末期がんとかわら ないほど悪いです！
#10.
検査 ✅ 診断の確定は心臓エコー検査。弁の 石灰化の程度、弁の種類 (二尖弁など) のほかにも合併弁疾患、左室機能、肺高 血圧の合併など多くの情報がえられま す。 ✅ 経食道エコーはほとんどの症例で必 要ありませんが、経経壁エコーで弁の観 察が難しければ、トレース法 (弁口を直接 なぞって面積を算出)のために施行しま す。 99%は心臓エコーでことたります。
#11.
検査 ✅ 心臓エコー検査で注意をしないといけな いのは、ASの重症度で重要な指標である、 平均圧格差を測定する部位です。通常は心 尖部で測定しますが、弁の可動性が高度に 低下しており平均圧格差とASの重症度が 解離していると感じたら、傍胸骨右縁、上位 肋間、など数箇所でも圧格差を計算します。 最大圧格差が計測される箇所で重症度を決定します。 何箇所かで 圧格差を測定 する
#12.
検査 カテーテル ✅ 経食道エコーのトレース法も弁の石灰化 や大動脈弁口を描出する角度で計測がぶ れてしまうので、注意が必要です。 ✅ 臨床所見と大動脈弁の重症度にどうして も解離があれば、侵襲的に左心室と大動脈 圧格差 の圧をカテーテルで同時測定する方法もあ ります。 大動脈圧 左心室内圧 しかしエコーでこと足りることが多く、カテーテルは合併症も ゼロではないので、同時圧測定はほとんどしません• • •
#13.
ASの重症度分類 大動脈弁 硬化 軽症 中程症 重症 超重症 Vmax (m/sec) 2.5 2.6-2.9 3.0-3.9 ≧4.0 ≧5.0 mPG (mmHg) - <20 20-39 ≧40 ≧60 AVA (cm2) - >1.5 1.0-1.5 <1.0 <0.6 AVAi (cm2/m2) - >0.85 0.60-0.85 <0.6 - Velocity ratio - >0.50 0.25-0.50 <0.25 - mPG: 平均圧格差, AVA: 弁口面積, Velocity ratio: 左室流出路/弁通過血流速の比 教科書やガイドラインで必ず出てくるASの重症度分類ですが、実臨床 では圧格差と「弁口面積が一致しない」症例がぼちぼちあります。例え ば弁口面積 0.9cm2なのにmPGが25mmHgで中程度なのか重症な のかスッキリしないというぐあいです。
#14.
ASの重症度分類 Paradoxical low-flow low-gradient AS Classical low-flow low-gradient AS 大動脈 左心室 LVEF＜50% LVEF≧50% 左室壁の高度肥大→左心室腔内が小さい 左心室機能低下→心拍出量が低い →心拍出量が低い→圧格差がでない🥺 →圧格差がでない🥺 そのような時は上記の病態がないかを考えます。なければ、圧格差が 最大のところで計測できていない可能性があります。Velocity ratioが 0.25未満では重症ASの確度が高めなので、有用な指標です。
#15.
循環器へ紹介するタイミング ✅ 重症以上 🡪 症状の有無に関わらず全員 ✅ 中等症だけど… ① 息切れや下腿浮腫、BNPの上昇を認める ② LVEFが低い (50%未満) は循環器へ紹介してください！ 寝たきりや重度な認知症で弁置換によるメリットが明らかになさそうであ り、主治医と患者で治療の必要性がないことが確認できていれば必ずし も循環器受診は必要ないかと思いますが…こういうご時世なので、現実 的にはそういう患者さんの紹介もしばしばあります。
#16.
弁置換の適応 手術によるメリットがあ る重症AS 症状なし LVEF≧50% 症状あり 重症ASによる症状 の有無がすごく大 事ですが、高齢者 であるため冠動脈 疾患、貧血、体力低 下などの併発が頻 繁で、見極めは難し いことも多いです。 LVEF<50% 超重症AS あり 血圧 低下 手術 クラス IIa なし 運動負荷 試験 症状あり 手術 Class I 手術 Class I
#17.
弁置換の種類 ✅ 大きくTAVI (経カテーテル大動脈弁置換術)とSAVR (外科的大動脈弁置換術) があります。 ✅ TAVI弁は全部が生体弁で、風船で一気に弁をふくらませるバルーン拡張型と、 ゆっくりとふくらませる自己拡張型の弁があります。 ✅ TAVIはAS治療を劇的に変え、近年の循環器領域において最も早く市場やガイ ドラインに浸透したインターベンション治療です。 2001年にフランスのCribier先生によって世界で初めてのTAVIが施行さ れました。症例は下大静脈→右心房→左心房→左心室→ 大動脈弁という逆行性アプローチでした。
#18.
弁置換の適応 ✅ 弁置換は基本、重症または超重症にしかしないです。 ✅ では中程度のASはどうでしょうか？他の心臓手術をするさい”ついでに” 弁置換 をするのはガイドライン上IIbなので、あまり推奨はされていないです。 ✅ 現在は中程度のASでLVEFが低い患者にたいしてTAVIをすることにより予後が 改善するかどうか、という臨床試験が進行しています。結果次第では臨床プラクティ スを変えそうです。 欧米ではTAVIとSAVRの年間件数は数年前にTAVIがSAVRを逆転して います。日本でもそのうち同様のことが起きるとおもわれます。将来 SAVRの症例は若手心臓外科医には回ってこないかも…
#19.
TAVIかまたはSAVRか? 臨床的な要因 TAVI 若年 SAVR ○ 高齢 ○ 手術リスク - 低 △ 手術リスク - 高 ○ 開胸心臓手術の既往 ○ Frailty – 強 ○ 重度の肺疾患、腎、肝疾患など ○ ○ 感染性心内膜炎疑い ○ 同時に他の心臓/大血管手術が必要 ○ 手術リスクは一般的にはSTS-PROMというリスクスコアで層分けをし ます。ネットで計算できます。年齢に関しては米国のガイドラインでは 65未満で若年、80歳以上で高齢としており幅広いですが、日本では75 歳未満でSAVRを”考慮”するとされています。
#20.
TAVIかまたはSAVRか? 解剖的な要因 TAVI TAVIの鼠蹊アプローチが困難 TAVIの鼠蹊アプローチが容易 SAVR ○ ○ TAVI時に冠動脈閉塞のリスクが高い ○ TAVI時の弁輪破裂リスクが高い ○ 胸部への放射線治療歴 ○ 石灰化で大動脈遮断困難 ○ 二尖弁 極小弁輪 ○ ○ 左室内血栓 二尖弁でのTAVIの成績もSAVRとそこまで変わらないとする報告もあ ります。どの要因にも言えますが、それ単独でTAVIまたはSAVRを決 めるのではなく、全てを勘案してチームで決めます。 ○
#21.
TAVIとSAVRの特徴 TAVIに多い合併症 SAVRに多い合併症 同程度ある合併症 血管合併症 出血 脳梗塞 弁周囲逆流 腎不全 人工弁の心内膜炎 術後ペースメーカー 術後心房細動 TAVIとSAVRの5年予後は… 低リスク 中リスク 同じ！！！ 高リスク TAVI後のペースメーカー、弁周囲逆流や血管合併症はデバイスの進 歩や手技のスタンダード化が進みかなり減少しています。基本的にバ イパスや他の弁の手術が不要でTAVIの解剖学的な問題がなければ TAVI firstのこと多いです。
#22.
TAVIの問題点… ✅ TAVIが生まれた背景として、重症ASでも手術のリスクが高くSAVRが受けられな かった患者が3割近くいたため、低侵襲のTAVIが生まれました。 ✅ それ自体は問題ないのですが、ほぼ全ての患者にTAVIは施行できるため、もと もとのADLがかなり低い (車椅子から動けない、認知症など)患者にもしばしば施行 され、治療を「やりすぎ」という批判はそこそこ聞かれます。 ✅ TAVIが良い治療であるのは疑いないですが、適応は慎重に決めるのが望まし いです。 高齢、フレイルでもTAVIという治療選択肢を一応提示しないわけにもいか ず、提示すると家族も治療できるものを放置するという選択肢を取ること は少なく、TAVIをしたけど治療前と特に変化のない患者も (車椅子→車 椅子)それなりにいます…
#23.
機械弁か生体弁か? ✅ 一番大事なのは年齢❗ ✅ 機械弁＝耐久性が良い→ 若年者。しかしワーファリンを生涯内服。 生体弁＝耐久性いまいち (大体15年)→高齢者。ワーファリンなし。 ✅ ざっくり65以上は生体弁、60未満は機械弁、61-64は総合的に判断。ワーファリ ンにたいするコンプライアンス (通院、内服) が怪しければ生体弁が無難。米国のガ イドラインは50未満が機械弁と日本よりかなり若めです。 劣化した生体弁にたいするTAVI、いわゆる”Valve-in-valve”ができるよ うになったため、若年でも生体弁を勧めるながれもあります。
#24.
内科治療 ✅ ASの進行を止める、遅らせる内服はいまのところないです。 ✅ かといって高血圧、高脂血症や糖尿病といった動脈硬化となる基礎疾患の内服 が必要ないわけでは当然ないです。これらの基礎疾患はそれぞれのガイドラインに 従って治療をします。 ✅ 他の弁膜症 (僧帽弁や三尖弁) に関しても狭窄であれ逆流であれ、内服加療が 効果のある弁膜症はないです。 重症の弁膜症は手術一択です！
#25.
ASと診断されてからの経過観察 ✅ 軽症 🡪 3〜5年に一度心臓エコー ✅ 中等症 🡪 1〜2年に一度心臓エコー ✅ 重症 🡪 0.5〜1年に一度心臓エコー がおおよその目安となります。 透析患者さんは予期せぬスピードで進行することもあるので、間 隔は狭めが良いかもしれないです。
#26.
弁置換術後の抗血栓 SAVR (生体弁) TAVI (生体弁) 抗凝固薬の 適応なし 抗凝固薬の 適応あり 抗凝固薬の 適応なし 抗凝固薬の 適応あり 抗凝固薬 を3-6ヶ月 および 抗血小板薬単剤 抗凝固薬 抗血小板薬 抗凝固薬 抗凝固薬の適応はほぼ心房細動です。上の表は弁膜症のことしか考 えていませんが、PCIしてから3ヶ月以内でも基本はDAPT+抗凝固薬 ではなく、抗血小板剤薬単剤+抗凝固薬にします。
#27.
弁置換後のフォローアップ 弁置換 術 心エコーのスケジュール Day 30 1 year 2 year 3 year 以降、毎年 ✅ 心エコーでは主に人工弁の逆流や狭窄を評価します。圧格差の上昇を きたす要因として血栓や心内膜炎があり、10年以上経過した例では人工弁 の劣化による機能不全が多いです。弁機能不全は狭窄、逆流、混合型の3 種類があり、大体それぞれ1/3ずつの頻度です。 弁の圧格差が上昇している場合は血栓や心内膜炎、術後10年以上経 過しているような症例では弁の劣化による機能不全を疑います。 再手術またはTAVIをもちいた”Valve-in-valve”で治療となります。
#28.
Take home message ✅ 重症ASの予後はすごく悪いことを認識しよう。 ✅ 重症ASの治療適応には症状の有無が大事 。具体的に問診しよう。 ✅ 時代はTAVI first! 施設の方針や心臓外科との関係によりよりますが、他の心 臓手術が必要、または解剖学的にTAVIが難しければSAVRが基本的な治療方針 であることをおさえよう。 ASの治療適応は簡単そうに見えて、結構複雑 なのでしっかり整理しましょう。
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