#4.
心房細動のジレンマ 心房細動では脳梗塞予防のために抗凝固薬の内服が必要になるケースが多い 内服しなければ脳梗塞のリスクが高まる。 しかし内服すれば出血のリスクが高まる。 →ジレンマ 脳梗塞 出血 脳梗塞 出血 抗凝固薬内服あり 抗凝固薬内服なし →出血のリスク↑ →脳梗塞のリスク↑ 抗凝固薬を内服することなく脳梗塞を予防することができる、 そんないいところ取りできるのが経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAC)
#5.
LAACとは？ 心房細動患者の血栓の大部分は 左心耳に形成され、それが塞栓源となる →左心耳を何かで詰めてしまえば血栓ができない →血栓ができなければ、抗凝固を飲まなくて良い 左 心 耳 →カテーテルで左心耳にデバイスを詰めてしまお う →経カテーテル左心耳閉鎖術(LAAC) 心房細動で抗凝固薬の適応がある人がLAACの対象だよ。 機械弁やDVTで抗凝固薬が必要な人はLAACの適応じゃないよ！
#6.
LAAC vs. ワーファリン 出血リスクの高い 心房細動 LAAC ワーファリン N=732 N=382 2:1にランダムに割り付けて、5年間フォロー (2つのランダム科試験の合計) ① ② LAACの脳梗塞予防効果は、ワーファリンと比較して同等 LAACはワーファリンと比較して、出血性脳梗塞を80%減少 ③ ④ LAACはワーファリンと比較して、全死亡を27%減少 LAACはワーファリンと比較して、大出血イベントを52%減少 V. Reddy et al. J Am Coll Cardiol 2017
#7.
LAAC vs. *DOAC 出血リスクの高い 心房細動 LAAC DOAC N= 201 N=201 1:1にランダムに割り付けて、4年間フォロー ① LAACはDOACと比較して、脳梗塞、一過性脳虚血、塞栓症、心臓死、出血及びデバイス関 連合併症の複合エンドポイントはDOACと比較して非劣性 ② LAACはDOACと比較して、出血を45%減少 DOAC: 直接経口抗凝固薬 V. Reddy et al. J Am Coll Cardiol 2017
#8.
LAACのイメージ DOACやワーファリンと比較して、 脳梗塞予防効果は同程度 DOACやワーファリンと比較し て、出血は減少
#9.
LAACのガイドラインにおける位置 LAACの日米におけるガイドラインでの位置付けは 推奨クラス IIb エビデンスレベル B と、あまり高くはない。 しかし現在、LAACとDOACを比較した、大規模なランダム化試験が進行しており、 これらの試験の結果ではクラスIIaやクラスIへの格上げも十分考えられる。 日本での保険償還は2019年であり、得に非循環器内科医師にはまだまだLAACの存在 が浸透していない。LAACの潜在対象患者は多いので、循環器内科と非循環器内科医 師、両方への啓蒙活動も大事。 IIb エビデンス、見解から、有用性または有効性がそれほど確立されていない B 1つのランダム化試験、または非ランダム化研究(大規模コホート研究など)で実証されたデータ https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021̲Kurita̲Nogami.pdf https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2019.01.011?̲ga=2.123774922.1305607030.1683205696-1559861751.1681135918
#10.
LAACが適している患者その① ü 出血のリスクが高ければ、LAACを考えよう 出血のリスクはHAS-BLEDを用いて評価する → 3点以上で高リスク *1H: Hypertension (1点) *4L: Labile INRs (1点) *2A: Abnormal liver/renal function (1 or 2点) E: Elderly > 65 years (1点) S: Stroke (1点) *5D: Drugs/alcohol (1 or 2点) *3B: Bleeding (1点) *1 収縮期血圧160mmHg超 *2 腎機能障害：慢性透析や腎移植、血清クレアチニン2.26mg/dL（200μmol/L）以上 肝機能異常：慢性肝疾患（肝硬変など） または検査値異常（ビリルビン値：正常上限2倍超、AST/ALT/ALP：正常上限3倍超） *3 過去の出血歴または出血傾向（出血素因、貧血など） *4 不安定/ 高値INR またはTTR（Time in Therapeutic Range）が （60％未満） *5 抗血小板薬や非ステロイド性抗炎症薬などの併用、またはアルコール依存症
#11.
HAS-BLEDスコアの出血リスク 重 ü 3点以上はLAACの適応 大 な 出 血 の 年 間 発 症 3.72 率 1.02 1 12.5 8.7 1.88 2 1.56 3 4 HASBLEDスコア 5 1点以上
#12.
LAACが適している患者その② ü 大出血の既往があれば、LAACを考えよう 大出血とは何か？ BARC (Bleeding Academic Research Consortium)基準で type 3の出血が、大出血と定義されている。ざっくり下記。 Type 3a Type 3c 出血🩸 + Hgbが 3-5 g/dl低下 輸血を要する出血🩸 頭蓋内出血 視力低下を伴う眼内血 剖検や画像で認めた出血 Type 3b 出血🩸 + Hgbが 5 g/dl以上低下 心タンポナーデ 外科的治療が必要な出血 出血の“既往”だから、 DOACやワーファリンを内服し ていなくても、type 3の出血 を起こしたらLAACの適応あり
#13.
LAACが適している患者その③ ü 何回も転倒していて治療が必要であれば、LAACを考えよう 1回目 2回目 明確な定義はありませんが、2回以上外科的な介入 が必要ならばLAACを考慮しても良いと思います。
#14.
LAACを考慮しても良い患者 ✔びまん性脳アミロイド血管症の患者 →脳出血リスクが高いため ✔腎機能が悪い患者 →腎機能によってはDOACが使えないため、脳梗塞予防にはワーファリンとなるが、 ワーファリンを飲みたくない、またはINRが安定しないのであればLAACを考慮しても 良いと考える
#15.
LAACを考慮しても良い患者 ✔びまん性脳アミロイド血管症の患者 →脳出血リスクが高いため ✔腎機能が悪い患者 →腎機能によってはDOACが使えないため、脳梗塞予防にはワーファリンとなるが、 ワーファリンを飲みたくない、またはINRが安定しないのであればLAACを考慮しても 良いと考える
#16.
まとめ ✔ LAACは抗凝固の適応がある心房細動患者に対して、抗凝固薬を中断できる治療 ✔LAACは心房細動患者に対して脳梗塞を予防しつつ出血を減少できる治療 ✔LAACは出血のリスクが高い、大出血の既往がある、何回も転ぶ患者に対して良い 適応である LAAC適応の患者さん、紹介待っているよ♪
