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改めて、 胃薬を学び直そう
練馬光が丘病院
14,004
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概要
プロトンポンプ阻害薬（PPI）の漫然とした長期継続を避けるための脱処方（デプリスクライビング）の実践方法や、中止後の酸分泌過多への対策を整理。 さらに機能性ディスペプシア（FD）や集中治療室（ICU）におけるH2受容体拮抗薬の有用性、NSAIDs関連粘膜障害や小腸粘膜病変に対するレバミピドの活用など、各薬剤の特性に応じた適切な使い分けのポイントを最新の文献をもとに解説します。
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テキスト全文
PPIの適正使用と脱処方の現状
#1.
教育コンテンツ 改めて、 胃薬を学び直そう PPI ・ ガスター ・ レバミピド ─ 酸分泌抑制薬と胃薬の使い分け 原田 拓（練馬光が丘病院 総合救急診療科 総合診療部門 科長）
#2.
目次 01 PPIの適正使用と脱処方 02 H2受容体拮抗薬（ガスター®など） 03 レバミピド 長期使用のリスク／適正使用の現状／脱処方の実践 FD・ICUでの役割／処方実務／PPIとの比較 PPIとの使い分け／小腸粘膜病変への効果／副作用
#3.
01 PROTON PUMP INHIBITOR PPIの適正使用と脱処方 長期使用のリスク ／ 適正使用の現状 ／ 脱処方（デプリスクライビング）の実践
PPI長期使用の副作用とリスク
入院時のPPI管理と介入のチャンス
PPI中止後のモニタリングと注意点
PPIの減らし方と成功率
H2受容体拮抗薬（ガスター）の役割
H2RAの処方実務とICUでの使用
レバミピドの効果とPPIとの比較
高齢者におけるレバミピドの使用
PPI・H2RA・レバミピドのまとめと適正使用
#4.
PPI長期使用の副作用/有害事象 1,2 ※ 因果関係に関してはまだ未確定の部分も多い ● 内服関連：ポリファーマシー、薬物相互作用リスクの増加 ● 吸収/栄養：低マグネシウム血症、ビタミンB12欠乏、鉄欠乏 ● 骨：骨粗鬆症/骨折リスクの増加 ● 感染症： Clostridioides difficile infection(CDI) 、肺炎、消化管感染症、多剤耐性菌の 腸管定着 ● 上部消化管：胃底腺ポリープ、胃癌 ● 下部消化管：顕微鏡的大腸炎 ● 腎臓：急性腎障害/急性間質性腎炎/慢性腎臓病 Can Fam Physician. 2017;63:354–64. 2 Aliment Pharmacol Ther. 2021;54(2):129-143. 1
#5.
PPIの適正使用の現状 ① ● 25-70%のPPIは不適切に処方されている1 ● 不適切使用は抗凝固薬併用時や消化不良の投薬などで多かった2 ● 不適切使用の予測因子は高齢(OR 1.03)、NSAIDs(OR 5.15)、ADP受容体阻害/抗血小板 薬(OR 5.07)、COX-2阻害(OR 3.93)、低容量アスピリン(OR 3.83)である3 → 慢性NSAIDs使用者へのPPIが不適切かは判断が難しいので、研究によっては厳しい基準 で判断されている Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 16;3(3):CD011969. 2 Dig Liver Dis. 2020 Aug;52(8):862-868. 3 Br J Gen Pract. 2022;72(725):e899-e906. 1
#6.
PPIの適正使用の現状 ② ● ● ● 死亡との因果関係までは難しいがとにかくDo処方されやすい ICUで消化性潰瘍で開始されたPPIの41.7%が不適切に継続され、 PPI継続は再入院(OR 1.35)、2年死亡(HR 1.17)と関連している1 内科病棟で退院した患者でPPIがでているうち60.2%が不適切使用で継続され、 1年死亡リスク(HR 1.58)、1年再入院(HR 1.27)に関連している2 Critical Care Medicine. 2024;52(2):190-199. 2 Intern Emerg Med. 2025;20:1119–26. 1
#7.
入院/退院などケア移行時は介入のチャンス ⚫ PPI内服の理由が不明→減量 or「on-demand」 or 中止 ⚫ PPI内服の理由が明確 1 – 中等症までの食道炎かGERD→4-8wで減量か中止 – 消化性潰瘍→2-12wで減量か中止 – 上部消化管症状→3d無症状だったら減量か中止 – ICUなどでストレス潰瘍予防→減量か中止 – ピロリ除菌→2wで減量か中止 – バレット食道、NSAIDs継続使用、重度の食道炎、消化管出血の既往→PPI継続 1 Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354–364.
#8.
CDIになったらPPIのOFFを検討する ● ● ● CDI患者の53–63%が明確な適応なしに制酸薬を処方されている1 エビデンスレベルは低いが、米国感染症学会（IDSA）および米国消化器病学会の CDIガイドラインは、適応のない制酸薬の中止を強く推奨している2 それにもかかわらず、適応のない制酸薬の中止は十分に実行されていない可能性がある3 JAMA Intern Med. 2015;175:784–91. / Q J Med. 2008;101:445–8. 2 Clin Infect Dis. 2018;66:e1–48. / Am J Gastroenterol. 2021;116:1124–47. 3 J Infect Chemother. 2023 Feb;29(2):232-234. 1
#9.
併用薬とPPIによる予防の適応の現状 ● DOAC：ルーチンではPPIは不要、他にリスクがあれば考慮1 ● ステロイド：単剤ではPPIは不要2 ● NSAIDs：以下のリスクがあればPPI推奨1 – 消化性潰瘍(PUD)の既往 – 65歳以上 – 抗血小板薬/抗凝固/ステロイド/SSRIの併用 Lancet. 2024;404(10447):68-81. 2 Ann Rheum Dis. 2007;66(12):1560-7. 1
#10.
高齢+アスピリン内服は… ● ● 1 PPIの定期的使用におけるNNTの推定値は、65歳未満の患者では338であったのに対し、 85歳以上の患者では25に低下した 75歳以上の患者における重篤な出血の半数が上部消化管出血であることを考慮すると、 出血予防のPPIの定期的使用におけるNNTの推定値は低く、併用処方を推奨する Lancet. 2017 Jul 29;390(10093):490-499.（Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study） 1
#11.
NSAIDs以外に上部消化管出血リスクがある薬剤 1 個別化ケアで重要なNSAIDs以外に上部消化管出血リスクがある薬剤(数字は発生率比/IRR) 薬剤 1 発生率比 (IRR) ステロイド 2.37 アルドステロン拮抗薬 2.10 SSRI 1.59 抗凝固薬 2.24 硝酸薬 1.89 抗血小板薬(ASA除く) 1.56 COX-2阻害 2.20 Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):784-792.e9; quiz e13-4.
#12.
Rebound gastric acid hypersecretion ● PPIを突然中止するとrebound gastric acid hypersecretionと呼ばれる中止後の酸分泌過多が 40%で起こるという報告がある1 ● PPIを8w継続の後、中止して4w以内に40%の人が胸焼けや消化不良を感じた2 ● 半年以上PPIが継続投与された人は漸減する３ ● ストレス潰瘍予防で短期投与後なら中止してよい4 ● 出血性消化管潰瘍の既往やバレット食道、重度の食道炎がある人は漸減しない３ Homeopathy. 2011;100(3):148-56. 2 Gastroenterology. 2009;137(1):80-87. 3 Can Fam Physician. 2017;63(5):354-364. 4 Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430. 1
#13.
PPIを切った後は… ● モニタリングする項目1 → 胸焼け、逆流、消化不良、心窩部痛 → 食欲低下、興奮、体重減少 → 非薬物療法として「就寝2-3h前の食事を避ける」「Head upする」 「トリガーとなりえるような食事を避ける」1 → 薬物療法としてOTCの製剤やH2RAを使用する1 → 上記でも3-7d症状が持続するならPPI再投与する1 → 症状によってはピロリの検査を考慮する1 1 Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354–364.
#14.
PPIの減らし方 ● 決まった方法はない1 ● 中〜高用量のPPIの場合は毎週50%減量する。1w最低用量になったら中止する方法もある1 ● オメプラゾール 20mg/dを1w、10mg/dを1w、10mg/隔日を1wという研究がある2 ● 連日から隔日や用量を減らす...etc ● 必要時使用する「on demand」の方法も有効である3 ★ 患者さんが受け入れやすい形態をとる1,4 Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354–364. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:945. 3 Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(2):195-204. 4 Aust J Gen Pract. 2022;51(11):845-848. 1 2
#15.
PPI中止の成功率 ● ● ● PPIのDeprescribing成功率は14–64%程度であることが示されている1 PPIはDeprescribing成功率が難しく、患者と処方医の両方に対する集中的な取り組みが 必要となる2 PPIのDeprescribing中止/成功は、対象集団への教育、一般開業医への詳細な学術的説明、 老年科医主導の処方中止、安全性を保証することによる患者の懸念への対応、 ならびにプライマリケア医と薬剤師の学際的協力を含む、いくつかの要因に起因する1,3 Drugs Aging. 2017;34:265–87. 2 J Am Med Dir Assoc. 2018 Nov;19(11):923-935.e2. 3 J Clin Gastroenterol. 2019;53:553–9. 1
#16.
PPI漸減に関する10TIPS 1. 1 PPIを飲んでいる理由を定期的に確認し、主治医/ かかりつけ医が責任をもって確認しカルテに残す 2. 長期内服の明確な理由がない人は、中止を試す対象にする 3. 1日2回内服している人は、可能なら1日1回へ減量する 4. 重症GERDの既往がある人は、基本的に中止しない。 重症びらん性食道炎、食道潰瘍、消化性狭窄などが ある人では、PPI中止により再燃・合併症のリスクがある 5. 1 Barrett食道、好酸球性食道炎、特発性肺線維症の人は、 基本的に中止を試さない。これらではPPI継続の医学的 意義がある可能性があり、安易な中止対象にしない Gastroenterology. 2022;162(4):1334-1342. 6. 中止前に、上部消化管出血リスクを評価する 7. 上部消化管出血リスクが高い人は、中止しない 8. 中止後に一時的な胃酸関連症状が出ることを事前に説明する 9. 中止方法は、漸減でも突然中止でもよい。症状が出た場合 はH2RA、制酸薬、オンデマンドPPIなどで対応 10. 中止判断は「適応がないかどうか」。PPI関連有害事象への 不安だけを理由に中止してはいけない
#17.
02 H2 RECEPTOR ANTAGONIST ® H2受容体拮抗薬（ガスター など） FD・ICUでの役割／処方実務／PPIとの比較 ※ガスター®の安全性については電子添文をご確認ください。
#18.
H2RAの現状 ● ● 1 H2RAは消化性潰瘍、ストレス潰瘍予防、およびGERDの治療において広く処方され、 特に夜間の酸突出エピソードの抑制や重症患者における出血予防などに対して 有効かつ忍容性の高い有用な治療薬である1 しかし、制酸作用に関してはPPIに軍配があがっている状況であり、 多くの臨床状況においてPPIに取って代わられているのが現状である J Clin Pharmacol. 2023;63(1):7-20.
#19.
処方実務 ガスターは2026年度薬価改定で後発品と同薬価に ● ガスター錠／ガスターD錠は令和8年度（2026年度）薬価改定で後発医薬品と同薬価となった ● これに伴い、後発医薬品の数量シェア（置換え率）を計算する式に含まれなくなった ● ● 選定療養の対象外となり、先発品を処方・調剤しても患者に特別の料金（自己負担の上乗せ） は発生しない ファモチジン錠・ファモチジン口腔内崩壊錠は一般名処方マスタから削除された 厚生労働省「薬価基準収載品目リスト及び後発医薬品に関する情報について」（令和8年4月1日適用） 2 厚生労働省「長期収載品の処方等又は調剤に係る選定療養の対象医薬品について」（令和8年3月5日事務連絡） 3 厚生労働省「処方箋に記載する一般名処方の標準的な記載（一般名処方マスタ）について」（令和8年4月1日適用） 1
#20.
FDにおけるH2RA ● ● FDの管理において、H2RAはプラセボと比較して症状改善効果が 有意に優れている（RR 0.81）1 FDに対する治療において、H2RAはプラセボよりも症状緩和において有効であり、 PPIとの直接比較でも有効性に有意な差はない2 N Engl J Med. 2026;394(2):166-176. 2 Lancet. 2020;396(10263):1689-1702. 1
#21.
ICU設定におけるH2RA ● ● ● ● 重症患者における消化管出血予防の有用な選択肢になりえる 侵襲的機械換気が必要なICU患者を対象とした研究(PEPTIC試験)において、 H2RAをデフォルトとするストレス潰瘍予防戦略は、PPIと比較して院内死亡率に統計的な有意差を もたらさなかった（17.5% vs 18.3%）1 SCCMおよびASHPのガイドラインにおいて、凝固障害、ショック、慢性肝疾患などの危険因子を 有するICUの重症成人患者において、H2RAは臨床的に重要なストレス関連の上部消化管出血予防 の第一選択薬としてPPIと並んで推奨、低用量での予防投与が有用であるとされています2 SSCG2026では、敗血症および敗血症性ショックの成人患者で消化管出血のリスクがある場合、 H2RAは広く利用可能で必要な医療資源が少なく済むため、PPIが利用できない場合や 資源が限られた環境においては合理的な代替薬である3 JAMA. 2020;323(7):616-626. 2 Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430. 3 Crit Care Med. 2026;54(4):725-812. 1
#22.
PPIと比べて優れているところ ● ● H2RAはPPIよりはClostridioides difficile感染症（CDI）の感染リスクは低い H2RAは入院中の抗菌薬投与患者においてはCDIのリスクを高めるものの、 OTC薬を使用した集団ではCDIの絶対リスクが非常に低い（NNH: 4549）1 ※ PPIのNNH：PPI追加に伴うCDIのNNHは、一般集団で899–3925、 抗菌薬非併用の入院患者で202–367、抗菌薬併用の入院患者で28–50である2 PLoS One. 2013;8(3):e56498. 2 Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. 1
#23.
03 REBAMIPIDE レバミピド PPIとの使い分け ／ 小腸粘膜病変への効果 ／ 副作用
#24.
レバミピドに関して ● ● 1 プラセボより効果がある論文はいくつかでている。ヘリコバクター・ピロリ除菌率の向上、 NSAID誘発性粘膜障害の減少、ESD後の潰瘍治癒の促進、および消化不良症状の 緩和に対して補助的効果などが示されている1 NSAIDs誘発の上部消化管障害に関してはPPIが基本的に推奨されている。 レバミピドを使うシーンはPPIが必須とはいえないリスク群、副作用などで PPIが使いにくい群、小腸潰瘍などPPIの効果がない粘膜障害に対してと考えられる Pharmaceuticals. 2026;19:144.
#25.
レバミピド vs PPI ● ● NSAID誘発性消化管粘膜障害の予防におけるレバミピドの有効性を評価したSR&MAでは 標準的なPPIと同等の予防効果を有することが示された1 高齢者で慢性的にNSAIDsを使用している患者を対象とした後ろ向き観察研究において、 消化管合併症のリスク要因を持たない高齢者ではレバミピドとPPIの間に重篤な消化管合併症 の発生リスクに有意差はなかったが、リスク要因を持つ患者ではレバミピドはPPIよりも保護 効果が劣った2 Am J Gastroenterol. 2026;121:526-533. 2 Int J Gen Med. 2022;15:2835-2845. 1
#26.
高齢者の慢性NSAIDs使用患者での検証 ● ● ● ● 1 1 65歳以上で24日以上NSAIDs使用(慢性NSAIDs使用の80%以上を含む)した患者を 対象とした研究である 年齢以外の危険因子は高用量NSAID療法、非重篤な消化器合併症の既往歴、アスピリン、 ステロイド、抗凝固薬の併用である 年齢以外にリスク因子がない人では消化管合併症の発生率はPPIと比較して 有意差は生じなかった 年齢以外にリスク因子がある人では消化管合併症はPPI群で有意に少なかった Int J Gen Med. 2022 Mar 10;15:2835-2845.
#27.
PPIにはない作用：小腸の粘膜病変対策 ● ● ● 低用量アスピリンによって誘発される中等度から重度の小腸粘膜障害がある人に対して レバミピドは有効である1 低用量アスピリンまたはNSAIDを3ヶ月以上服用し、小腸粘膜障害が認められた患者で レバミピドは有効である2 データベースを用いた副作用のシグナル検出研究において、NSAIDにレバミピドを併用 した場合、レバミピドがNSAID誘発性下部消化管障害に対する予防効果を有する可能性 が示された3 PLoS One. 2015;10(4):e0122330. 2 J Gastroenterol. 2014;49(2):239-244. 3 Sci Rep. 2022;12(1):2631. 1
#28.
レバミピドの副作用 1 他の薬剤と比較してのROR 1 高齢者におけるRORと発生までの中央値 症状 ROR 症状 ROR 発生中央値 眠気 2.86 眠気 2.23 3d 消化器症状 2.26 消化器症状 2.24 4d 口腔乾燥 4.50 口腔乾燥 3.97 4d 口渇 5.18 口渇 4.71 9d 顔面浮腫 2.82 顔面浮腫 3.04 3d 末梢浮腫 2.29 眼瞼浮腫 2.68 3d 眼瞼浮腫 2.08 全身浮腫 2.85 6d 全身浮腫 3.48 倦怠感 2.22 4d 倦怠感 2.19 紫斑 2.14 5d 皮膚炎 2.01 ほてり 2.44 2d 紫斑 2.15 鼓腸 2.15 4d Scientific Reports. 2022;12:7839.
#29.
まとめ PPIは幅広く処方される一方で、長期使用や脱処方に関する知見は日常診療で十分に整理されているとは 限らない。そこで、本スライドでは、PPI・H2RA・レバミピドの最新文献を整理し、適正使用と使い分 けのポイントを確認した。 Take-home message • PPIは有用な薬剤だが、漫然とした長期継続は避け、適応を定期的に見直すことが重要である • H2RAはFDやICUでのストレス潰瘍予防など、PPIとは異なる位置づけで活用できる場面がある • レバミピドは、NSAIDs関連粘膜障害や小腸粘膜病変など、PPIとは異なる視点での活用可能性がある
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