この透析は離脱できますか？

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この透析は離脱できますか？

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  この透析は 離脱できますか？ 〜離脱には尿量チェック、Cr、K、pHの推移が大事〜 長澤@腎臓内科

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  こんな経過になったとき、先を見据えて治療できますか？ ● 50歳男性、体重50kg、糖尿病歴 18年、心筋梗塞の既往あり ● Cr = 1.5mg/dL、HbA1c = 8.3%、尿タンパク 3.0g/gCre ● 今回は 2－3日前から、足が膿んでいた。昨日から発熱 横になると苦しくなるために受診を早めた ● 121/78mmHg、 HR=96bpm、38.1度、左足下肢に熱感腫脹あり、創部から膿が出ている WBC=18500/μL（Neu=90%）、CRP=12.3mg/dL、 Cr=2.3md/dl、BNP=520pg/mL ● 血培採取後、VCM＋MEPMで治療開始も、入院三日目から尿量渋くなってきた ※ 尿量渋い：臨床的には 0.5mL/kg/h を 3−6 時間下回るとこう言うことが多い

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  RRT 導入から離脱までの流れ ✔ RRT（Renal Replacemet Therapy）：腎代替療法 大体は重症患者 Renal Indicationで 導入 尿が出てきたら 離脱を検討 尿が出るまで サポートを続ける もの凄くざっくり説明すると上記になる この部分を次頁から解説する ※実際には細々としたポイントがある 尿が出ない場合の プランも考えておく

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  RRTの基本的な考え方 ✔ 腎機能障害で身体の恒常性が破綻した際のサポート → Renal Indication ✔ 敗血症などのサイトカイン除去 → Non Renal Indication（最近は旗色が悪い）

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  RRTの中で緊急血液透析（HD）の適応 ✔ Renal Indication ＝ 破綻した恒常性へのサポート ● 利尿剤に反応しない溢水 → 主に心不全、SpO2>95%を保つ為に>5L FM or FiO2>0.5以上必要な時で フロセミドが十分量投与しても利尿がつかないとき ※フロセミド十分量 ＝ Cr値×40mg（経験上） ● 内科的治療でもK>5.5mmol/L → 心電図変化を伴う場合や尿が出ない場合と捉える ● 代謝性アシドーシス（pH<7.15) → 代謝性アシドーシス単独で透析の適応になるのは稀な印象、下記の中毒などの場合が多い ● 一部の中毒 → 一般的にはアルブミンと結合しない水溶性小分子が有効。 Ex：アルコール、エチレングリコール、 カフェイン、アシクロビル、、、

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  HD開始のタイミング ● ICUに入る様な重症な患者の研究が多い ※参考：AKIKI、ELAIN、IDEAL-ICU研究など。ただし海外は導入までかなり粘る印象 ● 適応を満たす前にHDを始めてもメリットはなし STARRT-AKI (N Engl J Med 2020; 383:240-251) ● （適応があるが）さらにデータ悪化まで粘ってもHDを回避できず、若干死亡率↑ AKIKI 2 (Lancet 2021;397:1293-1300.) ● 適応を満たすタイミングで速やかにHDを導入する準備が大事 → 尿量低下（<0.5ml/kg/h）で溢水 and/or 高K血症（K>5.5mmol/l) （1時間後に適応満たしそうなときに準備開始するイメージ）

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  RRTの種類 モダリティ 回数 組み合わせて以下などがある。 • 血液透析（HD） • Intermittent（3-4h） • 血液ろ過（HF） • Continuous（24h） • IRRT • 血液ろ過透析（HDF） ※上記2つの中間として下記 • CRRT • 腹膜透析（PD） • 腎移植 （1回6-8h、週5−6回） • EDD （extended daily dialysis） • SLED （sustained low-efficiency dialysis） ※EDDとSLEDは細かくいうと、透析液量が違うが割愛 D：Dialysis（透析）：濃度差と透析膜での移動（透析膜の孔の系より小さいものが移動できる） 簡単に言えば、コヒーフィルターで豆とコーヒーを分離（これは重力、透析は圧で調整） F：Flitration（拡散）：濃度差での移動 • CHDF • CHD • CHF ※本邦ではCHDFが大半

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  モダリティ：それほど 重要ではない モダリティ → 差なし ✔ HD vs CRRT（Lancet. 2006 Jul 29;368(9533):379-85） ✔ CRRTは万能の治療ではない！あくまで恒常性をサポートするために 必要な量だけにするのがベター（理想的には） ✔ 実際には人員などの都合により影響される印象 ✔ 原疾患の治療が最優先！

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  透析量も それほど 重要ではない 血液浄化量 Low vs High→差無し 歴史的には、透析量（血液の時間あたりの処理量）を多くすれば 病態が改善するかもと言う期待があったが… ✔ ATN Study（N Engl J Med 2008; 359:7-20） ✔ Renal Study（N Engl J Med 2009; 361:1627-1638） → 浄化量は20-25ml/kg/hで落ち着いている ※慢性維持透析と混同しない、あくまでこれは急性期の話 ✔ HDできない状況（バイタル不安定、低血圧など）がCRRTの適応 → 患者の状態みて個別判断、現実的には施設の状況なども関係する

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  透析はいつ離脱できるか？ ● まず尿量が確保できる → 尿量＜0.3mL/kg/h、＜500mL/day くらいではまず無理、 600−1000mL/日以上でていることが必要なことが多い ● その上で、透析前のCr値が上がってこない → 間欠的透析であれば、前回の透析前の 7 掛けくらいのイメージ ● 電解質異常がない（特に高K血症） → 尿が出ていても、老廃物や溶質を十分に出せていない場合がある

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  どうやって離脱する？ ● CHDF → 間欠HDへ（1日おき）やSLEDへ移行し、回数↓時間↓をめざす ● 尿量がでており、バイタルが安定していれば、透析をスキップしつつ 毎日採血して、Cr、K、pHの推移を見守る 尿が出ていても油断しない ● Cr が上がり止まればOK → フォローの回数を減らす → 上げ止まった Cr の値で、AKI 後の CKD として加療を続ける ● 必要時はHDを行う（溢水、高K血症、尿毒症など出たら）

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  透析離脱のために利尿薬は？ ● 無尿を解除するのにフロセミドは無効 ● フロセミドで利尿が得られてもHD離脱は早まらない （10 myths about frusemide Intensive Care Med. 2019 ;45(4):545-548） （Ann Intensive Care. 2019 Jul 24;9(1):85） （Spark-Study J Crit Care. 2017 Dec;42:138-146） ● もちろん、他の利尿剤を加えても同様 ● ただし、体液量過剰の時には考慮してよいかも （小規模な研究は結構存在する） やはり原疾患の治療が大事！

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  離脱できないとき ● 血液透析導入を想定して、ブラッドアクセスを検討 ● 治療撤退（Withdraw）と方針が決まっても、RRTをしないという 選択肢は結構大変 → 透析ができない理由が必要になってくる、訴訟対策 ● 負け戦の時にどこまでするかはあらかじめ相談しておく ほうががベター

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  離脱後の注意 ● AKI の回復期は利尿がついて脱水気味になる事がある 補液を適切に ● 上記に伴い低 K 血症となる場合は補充する ● この回復期に無理に「低タンパク食」にしない → 低タンパク食は長期予後のために考えるものである ● AKI 後 CKD でも血圧は大事なので測定する癖をつける

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  Tips 血液透析開始のタイミング ✔ 尿量低下（<0.5mL/kg/h）で溢水や高 K 血症（K>5.5mmol/L) 血液透析離脱のチェックポイント ✔ 尿量 0.5mL/kg/hで、透析前 Cr 上がらなくなってくる時を見極める 離脱後の観察ポイント ✔ 尿量 OK？ Cr、K上がり続けない？ pH下がらない？

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  架空の症例 ✔ 50歳男性、体重50kg フロセミドに反応しない、足壊疽あり心不全 時系列 尿量 (ml/dL) 尿量 K Cr (ml/kg/h) (mmol/L) (mg/dl) 入院時 1152 0.8 5.1 1.5 pH 臨床経過 7.4 足壊疽→敗血症の診断で抗生剤＋補液するも血圧低めで 推移、血液培養からはGPCが検出。 頭の中 ちょっと腎機能悪い糖尿病患者が重症化しやすい。 入院 ＋2日目 864 0.6 5.5 2.3 7.3 NEなどで血圧サポートするも尿が渋くなってきた （観察を厳しく。尿量6時間毎→2時間毎など） 尿が出ない＋高Kは怖い！ HD導入時 入院＋2.5日目 576 0.4 6 3.2 7.2 全身状態が上向きにならなさそうであり、尿量低下 (<0.5ml/kg/h）で溢水や高K血症（K>5.5mmo/L) で透析開始、1時間後に適応基準満たしそうだったら開始 入院3−7日目 0 0 4 3 7.5 透析頻度毎日（CHDF) HD導入8日 432 0.3 4.5 3 7.5 透析頻度毎日 少し尿が出てくるが、まだこれでは足りないのでCHDF継続．血圧 も上がってきてカテコラミンから離脱できそう。 HD導入10日後 864 0.6 4.5 3 7.4 透析頻度１日おき 尿量が出てきた 、うっ血もコントロールされているので、CHDFは 終了、HDを一日おきに5時間してみる HD導入12日後 1152 0.8 4.8 2.9 7.3 透析頻度２日おき 透析前の採血では、Cr,Kも上がってこない。HDを2日おきに4時間 にしてみる。 透析離脱 1440 1 4.5 2.6 7.2 Cr、K、pHを見守りながら尿量戻ったので離脱 尿量は十分、Crも上がってこないので 連日Cr,Kを計測しつつ必要 時HD入れる 方針で。 離脱後 1728 1.2 4.3 2 7.3 K補充、低タンパク食にしない、血圧は大事 尿が渋くなった時点で観察をまめにする。 恒常性を保てる尿が出ないので、RRTを速やかに導入。 血圧低いので、CHDF導入。導入後データはCHDF中なのでよく 見える。 離脱は問題

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  CRRT導入 → 離脱のエッセンス HDの回数を減らしつつ、 Cr↑K↑pH↓がない事を確認。 pH, K（mmol/L） Cr（mg/dL） 尿量↓で 観察をまめに 導入は ためらわず 離脱には 尿量が必要 入院からの日数（day） 実際にはバイタルや感染などにより無限にバリエーションがあるが、 重症患者は尿の多寡をチェックする癖をつけておく 尿量 （mL/day）

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  スライド 3 の細々したポイント ● 原疾患を考える事が大事（急性尿細管壊死が多いが、たまに間質性腎炎なんかがある） ● 無尿が2週間くらい続くことは結構ある → 最長で無尿が3ヶ月続いた後に尿が出て離脱できた経験あり ● 除水量（通常少なめに設定しているが、実は500mL/h以上除水することはできる） ● 画像検査などの時に辞めて良いか？ → むしろ継続して24時間のCRRTが必要な状態の方が稀、いつも回数や時間を減らせないかは考えておく ● 抗生剤の量については難しい（血中濃度が上がらない懸念がある） ● 長期になると微量元素↓や栄養の問題がある 生命を助けるために、腎臓を捨てるという選択肢もある

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  Q&A RRTの論文検索がうまくいかないんだけど？ ✔ ブラッドアクセスを入れて、下記の様に書くこともある → 海外の論文検索などで必要になる CVVH（continuous veno-venous hemofiltration） CVVHDF（continuous veno-venous hemodiafiltration） CVVHD（continuous veno-venous hemodialysis） CAVHD（continuous arterio-venous hemodialysis） ✔ 返血は原則的に 静脈、脱血は 動脈 でも 静脈 でもOK ✔ 例えば、冠動脈虚血＋心不全で無尿の状態でPTCA後に動脈 のシースから脱血、 静脈 へ返血なんて事はOK（ただし、短時間にした方が良い）

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  Q&A 離脱できるか前もってわかる方法は？ ✔ Cr や NGAL（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン:Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin）などが示唆されている ✔ 現時点では尿量がメインである模様 → 含まれる疾患の原病、重症度などの幅が広すぎて個別の判断になるのだろう 参考文献 下記から孫引きすると色々分かる Katulka RJ, et al. Determining the optimal time for liberation from renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis (DOnE RRT). Crit Care. 2020 Feb 13;24(1):50. Stads S, et al. Predictors of short-term successful discontinuation of continuous renal replacement therapy: results from a prospective multicentre study. BMC Nephrol. 2019 Apr 15;20(1):129.

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  Q&A 尿が出ても Cr や K が上がるのは？ ✔ 腎臓の機能は「ろ過」と「再吸収」 ✔ 真水みたいな尿が出る（溶質は排泄されない）場合 が結構ある → 尿電解質、尿クレアチニンなどを見ておくとわかる ✔ その場合には尿量が出ていても血清の Cr や K は上がっていく → 尿だけでは分からないので採血して確認する理由 ✔ AKI の利尿期、透析患者の導入後などでもこの様なことが観察される