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もう怖くない！高カリウム血症の慢性期管理
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概要
高K血症から心停止はそれほど生じませんが、CKD+αで怖い高K血症になり得えます。高K血症への対応と、CKDでの指導などうまく高K血症とお付き合いするTipsをまとめました。
◎目次
・今回のTips
・高K血症→心停止はそんなすぐには起こらない
・身体の中のカリウム
・カリウム高くても慌てなくていい理由
・偽物の高K血症(Pseudohyperkalemia)
・Familial Pseudohyperkalemia
・他のカリウム上がる要素
・怖い高K血症は？
・高K血症の患者側のチェックポイント（私見）
・本当に危ない高K血症
・尿がでるか分からない→入院
・尿がでるか？
・許容できない高K血症を外来だったらこうする
・K吸着薬の使い分け
・透析患者のカリウム摂取
・保存期のカリウム摂取
・総合的にバランス良い方がうまくいく
・最近では
・ロケルマⓇ押しすぎじゃない？
・RAA系を使うべき患者像（各種ガイドラインから）
・ロケルマⓇ高くて、、、
・カリウムの指導きちんとできていますか？
・バナナ食べるな！は正しいか？
・水にさらす意味は？
・最近のDKD治療の流れ
・実際どうしているの？
・オマケ：薬剤性カリウム上昇
本スライドの対象者
参考文献
Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):682-695
N Engl J Med. 1990 May 3;322(18):1290-2
Am J Med. 2022 Jul;135(7):e150-e154
Intern Med. 2005 Aug;44(8):781-2
Clinical Chemistry, Volume 65, Issue 3, 1 March 2019, Pages 378–380,
臨牀透析 23：1491-1495，2007
透析会誌 41 ：415〜420，2008
N Engl J Med. 2015;372(3):211-21
Eur Heart J. 2022 ;43(41):4362-4373.
Nephrol Dial Transplant. 2021 Nov 9;36(11):2049-2057
Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47
Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Dec;16(12):1851-1861
Nephron 2018;140(1):48-57.
J Ren Nutr. 2023 Jul;33(4):566-574.
N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077.
N Engl J Med. 2021 Nov 18;385(21):1981-1993
J Am Soc Nephrol. 2019;30(9):1723-1733
Adv Ther. 2023 Jun;40(6):2886-2901.
Mayo Clin Proc. 2019 Nov;94(11):2220-2229
J Card Fail. 2022 Feb;28(2):191-201.
J Am Soc Nephrol. 2021 Feb;32(2):424-435.
Am J Kidney Dis. 2021 May;77(5):719-729.e1.
Am J Kidney Dis. 2016 May;67(5):728-41
Kidney Med. 2020 Oct 17;2(6):742-752.e1
Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb;7(2):115-127.
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高カリウム血症の慢性期管理の概要とリスク
もう怖くない︕ ⾼カリウム⾎症の慢性期管理 〜危ない・怖い⾼K⾎症を⾒分ける、そしてうまく付き合う〜 ⻑澤@腎臓内科 1
今回のTips ⾼K⾎症→⼼停⽌はそれほど⽣じない（具合悪いと起こりえる） CKD+αで怖い⾼K⾎症になり得る うまく⾼K⾎症とお付き合いするTips（主にCKD) 2
⾼K⾎症→⼼停⽌はそんなすぐには起こらない 徐々に⾝体に溜まっている状態は⾝体も慣れている だからといって放置して良いわけではないが、何故⾼K⾎症になっているか︖を常に考える 当然KClのワンショットなどでは急に⾎清K濃度↑で⼼停⽌する 普通の臨床やっていてポカヨケがたくさんあるはず（直接接続できないなど） 中⼼静脈などでカリウムが⼊っている薬剤がクレンメのミスなどで⼀気に⼊り危険なことはある この先⾎清K値が上がり続けるか︖が⼤事な要素 →尿が最⼤の出⼝のため、尿が出ている状況はそれほど⼼配しなくてOK 3
体内のカリウムの分布と緩衝機構
偽性高カリウム血症とその要因
高カリウム血症の危険因子とモニタリング
高カリウム血症の外来管理と治療法
透析患者のカリウム管理と食事指導
カリウム吸着薬の使用とその効果
カリウム摂取の指導と食事の工夫
最近のDKD治療におけるカリウム管理
薬剤性カリウム上昇のメカニズム
⾝体の中のカリウム 体重あたり50-60ｍEq（50－60mEq/kg） 60kgの⼈で3000-3600mEq/L、そうなると⼤体 筋⾁に2500ｍEq（筋⾁のプールが⼤きい） 肝細胞に250mEq ⾚⾎球に250ｍEq ⾻に300mEq 細胞外液（12L)、K=4.5mEq/Lとすると60mEq/L ⾎管内には15mEq/Lとなる 4
カリウム⾼くても慌てなくていい理由 ⾎管内 筋⾁という巨⼤なプールで緩衝 ←蛇⼝が腎臓。ここがうまく働いている限り （尿が普通に出ているとき） は臨床的に困る⾼K⾎症にはまずならない ここのやりとりはかなりスムーズ H+とK+は交換している アシドーシスはちょっと注意 （ H+とK+が交換できない状況まで代償している） 筋⾁ こちらに99％程度 ⾷事などの緩やかな負荷は問題ない（ワンショットは当然禁忌） 結構外的な要因でカリウムが上がってしまうことがある 逆に低K⾎症はホンモノが多い 5
偽物の⾼K⾎症(Pseudohyperkalemia) Serum K>Plasma （＞0.4が定義、通常は0.2程度） 通常こんなことは気にされていないはず ⽩⾎球（＞7万）、⾎⼩板（＞50万） こんなのは⾼K⾎症の前に気づくはず（Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):682-695） 採⾎の「にぎにぎ」でも+0.5-1.5mEq/L N Engl J Med. 1990 May 3;322(18):1290-2 家族性偽性⾼K⾎症（Familial Pseudohyperkalemia） 6
Familial Pseudohyperkalemia 常染⾊体顕性 だが様々な遺伝⼦異常があると予想している ⾚⾎球からのKの放出↑（献体冷やすとK↑） 時間経てば経つほど、K↑ Am J Med. 2022 Jul;135(7):e150-e154 Intern Med. 2005 Aug;44(8):781-2 Clinical Chemistry, Volume 65, Issue 3, 1 March 2019, Pages 378–380, かずさ遺伝⼦検査室で⾮保険でできます。（2023年12⽉現在）38500円 個⼈的には遺伝⼦検査するほどではないと思いますが、、、 7
他のカリウム上がる要素 ü 絶⾷（→インスリン↓） 意外と⾒落とされている事が多い ü 直前の⾷事 果物、野菜ジュースなど摂取で結構上がる（ただ速やかに低下する） 野菜ジュースの論⽂→臨牀透析 23︓1491-1495，2007、ミカンの論⽂→透析会誌 41 ︓415〜420，2008 ü カフェイン コーヒー、お茶など。抹茶はカリウムもカフェインも多い そのため臨床上問題になるのは、具合が悪い（ご飯⾷べられない、⾎圧低い、尿の出 がわるい）ときとなる 8
怖い⾼K⾎症は︖ 尿の⽣成に問題がありカリウム排泄が滞る場合 ⼼不全、ショックなどのAKIを来す疾患、ご飯が⾷べられない、⾎圧が低い腎前性のAKIなど そのため⾎清K値よりも患者の元気さが重要 薬剤性でカリウム排泄に影響する場合 ST合剤、ナファモスタットなど 極端な量のカリウム負荷がある場合 例えば、塩化カリウム含有塩や⻘汁、クロレラ、ケール、スピルリナなど 9
⾼K⾎症の患者側のチェックポイント（私⾒） 危険な⼈を⾒極めてから、モニタリングする p 尿が出ているか︖ （特に脱⽔や⼼不全がないか︖） p 糖尿病があるか︖ （糖尿病はK値が上がりやすい） p CKDステージ （⾼い⽅が不利） p RAA系が⼊っているか︖ （⼊っていると不利、複数⼊っているとより不利） p NSAIDsが⼊っていないか︖（⼊っている場合には注意） p 体格 （⼩さい⽅が不利、筋⾁のプールが⼩さいため） p アシドーシスがあるか︖ （Cl が 110 mEq/L を超えているとリスクが上がる） 10
本当に危ない⾼K⾎症 下記があるときには⼊院が無難 ü 失神 ü 徐脈 ü ⼼電図異常（テント状T波 → P波消失 → 左脚ブロック） → 前の⼼電図と⽐べる必要はあるが、P波がない場合やQRS幅が広い場合には⼊院させた⽅が無難 （前医から⼼電図を取り寄せてる時間があったら対応した⽅が患者のためになる） 「元気でピンピン」は外来ではまず⼤丈夫 ロケルマⓇでてから⾃分の患者が⾼K⾎症で⼊院していないです。
尿がでるか分からない→⼊院 ü グルコン酸カルシウム 1A i.v. （5-10分） → Ca濃度↑で静⽌膜電位があがる → 不整脈予防とされる ただし正Ca⾎症や⾼Ca⾎症の時は有効かは議論がある。作⽤時間も1時間程度と短く、 患者に害をなす可能性が少ないので⼊れる事が多い ü GI療法 HR 5単位＋50％ブドウ糖 50mL (5-10分） → これは施設で⾊々な流儀がある。メインはインスリンで細胞内にKを押し込む（低⾎糖に ならない様にブドウ糖を⼊れる）作⽤、最近はインスリン少なめが流れ ü メイロン 1 mEq/kg を15分くらいで → 細胞内にKを押し込む作⽤を期待。ただし、どれだけ効果があるかは不明確 ü β2刺激薬（吸⼊） → サルブタモール、プロカテノールなど。海外では使われている印象。細胞内にKを押し込む。 ⽇常臨床 ではまず 不要 頻脈に注意。⽇本では保険適応が認められている薬はないことに注意 ※ここまでで体内のKの総量は変わっていない 以上を10分以内にして、次は“尿が出るか”のマネージメント
尿がでるか︖ ü バイタルが悪い → ⽴て直す ü 脱⽔ → 補液 ü ⼼不全 → ⼼不全の治療 → 尿量↓は⼼不全による腎臓の障害である事もある︕ ü RAA系阻害薬 + NSAIDs → いったん両⽅中⽌ ü 尿閉 → 尿道カテーテル、ダメなら泌尿器科コンサル検討 → Antaaスライド「尿道カテーテルのコツ」は読んでおくと良い ü もし⾼K⾎症で⼼停⽌ → ⼼臓マッサージ ü ⾎圧が良く、体液量が正常から溢⽔ → フロセミド 20-200mg i.v. ü 30分で利尿が得られなかったら → ⾎液透析を考慮
許容できない⾼K⾎症を外来だったらこうする ü RAA系の⼀時中⽌ 「元気でピンピン」 は外来ではまず⼤丈夫だが、⼼配なとき、、、 → ⾎圧が⾼くなるような場合はCCB（カルシウム拮抗薬）追加 ü OS-1などの経⼝補⽔液 1-1.5 ｍL/kg/⽇（脱⽔予防） ü フロセミド（Cr 値 × 20 mg） → 深い意味はないが、⼗分使わないと効かないため、ボリューム負荷に対する尿量確 保のイメージ ü 果物は再診まで中⽌ ü K吸着薬の使⽤ → ロケルマⓇが使いやすいが、使い分け参照 3-7⽇後に再診してKをチェックする
K吸着薬の使い分け ケイキサレートⓇ（ポリスチレン酸Na） 散剤、ドライシロップあり その内”patiromer”というのが出るかも︖ N Engl J Med. 2015;372(3):211-21 Eur Heart J. 2022 ;43(41):4362-4373. 散剤︓注腸ができる（今時することは少ないはず） ドライシロップ︓宣伝ほどは飲みやすくない カリメートⓇ （ポリスチレン酸Ca） ⼀⽣懸命差を出そうとするが⼤して変わりはない、 普通に考えて⾼Ca⾎症になるほどは飲ませない。 （症例報告などはある） 経⼝液︓⽔の携帯が不要 ポリスチレン系はお腹の中で膨れる︕ アーガメイト︓顆粒、ゼリー → イレウスや腹部⼿術の既往は要注意 → 実は⼀般名で出すことになり、消えゆく名前 （⼀⽣懸命フレーバーを宣伝するがどれも⼤して美味くない） ロケルマⓇ 急性の⾼K⾎症では 10g×3回×2⽇間 → 5g×1回へとスイッチ イレウスなどの懸念は少ない。 基本維持期は5g まだ⾼い︕いい薬は⾼い。 1⽇1回 添付⽂書には「ロケルマⓇは効果発現が緩徐であるため、緊急の治療を要する⾼カリウム⾎症には使⽤しないこと」とある 実は1⽇おきでも効く 15
今回のTips ⾼K⾎症→⼼停⽌はそれほど⽣じない（具合悪いと起こりえる） CKD+αで怖い⾼K⾎症になり得る うまく⾼K⾎症をお付き合いするTips（主にCKD) 患者にダメダメばかり⾔っていてはうまくいかない時分になってきています 16
透析患者のカリウム摂取 透析患者ではカリウム摂取量と⾎清K値の相関少ない Nephrol Dial Transplant. 2021 Nov 9;36(11):2049-2057、Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47 透析患者カリウム摂取↓で死亡率↑ Am J Kidney Dis 2010 Aug;56(2):338-47. 透析患者カリウム摂取と全死亡、カリウム関連の死亡、カリウムと関係 しない死亡、⾎清K値、どれも関係がない Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Dec;16(12):1851-1861 17
保存期のカリウム摂取 保存期でもカリウム摂取量と⾎清K値の相関少ない Nephron 2018;140(1):48-57. 野菜・果物でCKD患者の死亡率↓ J Ren Nutr. 2023 Jul;33(4):566-574. ⾼⾎圧でも野菜・果物が重要 代替塩の話→N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077. DASH⾷（果物と野菜が豊富でかつ低脂肪、乳製品）の⾷事が⾎圧を下げることが⽰されている おそらく、⾷物繊維も⼤事（腸内細菌叢に働きかけて⾷塩感受性↓らしい） このレビューがお勧め→N Engl J Med. 2021 Nov 18;385(21):1981-1993 18
総合的にバランス良い⽅がうまくいく ● ⾁、⿂にも結構カリウムは含まれている 100gあたり300mg程度。 ● 怖いのは塩化カリウム含有塩や緑⾊の飲み物 ● バランスの良い普通の⾷事している場合にはそれほど⼼配ない 経験上なにかを制限すると、なにかでカバー多くとる⾷材が増えることが多い。 ● カリウム吸着薬投与しつつ、徐々に塩分制限してもらうと上⼿くいくことが多い もちろん栄養指導は受けてもらうが、⽣活パターンを変えるのは⾼齢者はかなり難しい。 19
最近では ⾎圧が良ければ⾷⽣活はそのまま ロケルマⓇなどを飲ませつつ と⾔う治療がやりやすいと考えている 参考⽂献 J Am Soc Nephrol. 2019;30(9):1723-1733 Adv Ther. 2023 Jun;40(6):2886-2901.
ロケルマⓇ押しすぎじゃない︖ üRAA系の中⽌率は⾼い︕（50-80％中⽌されている） Mayo Clin Proc. 2019 Nov;94(11):2220-2229、J Card Fail. 2022 Feb;28(2):191-201. üRAA系を中⽌すると、⼼⾎管イベント↑の印象 J Am Soc Nephrol. 2021 Feb;32(2):424-435. Am J Kidney Dis. 2021 May;77(5):719-729.e1.、Am J Kidney Dis. 2016 May;67(5):728-41 ü必要な⼈にRAA系をいかに継続するか︖がキモ、そのために合併 しやすい⾼K⾎症をコントロールする事は⼤事︕ あなたが中⽌したRAA系でイベント増えているかも
RAA系を使うべき患者像（各種ガイドラインから） p 糖尿病 → どのステージでもメリットがあると考えられる p CKD（たんぱく尿あり） → たんぱく尿を伴わないCKDに対してはデータが不⼗分 p ⼼筋梗塞後 → 抗⾎⼩板薬、β遮断薬、スタチンと並んでキードラッグ p ⼼不全の既往 → こちらもRAA系がキードラッグの1つ p EF低下例 ※ ARNI︓アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬 MRA︓ミネラルコルチコイド（アルドステロン）受容体拮抗薬 → 循環器専⾨医が関与すると思うが、β遮断薬、ARNI、MRA、SGLT2阻害薬という流れになりつつある p 左室肥⼤ → ただし、胸部写真︖⼼電図︖左室重量係数︖左室肥⼤の定義に対しては明確には述べられていない ⼼肥⼤に対してRAA系 → ⼼肥⼤が改善の報告は多数ある 上記に該当しない場合にはRAA系を敢えて使わないのもあり（挙児希望、認知症、ADL低下例など）
ロケルマⓇ⾼くて、、、 ü「良い薬は⾼い」 そもそも、私は既存のカリウム吸着薬でほとんど困っていなかったが、ロケルマでより簡単にコントロールできるようになった ü「⾼い」と⾔うが⼊院するイベント起こすと医療費は6倍 Kidney Med. 2020 Oct 17;2(6):742-752.e1.「ロケルマ⾼い」という⼈はこの視点が抜けていることが多い ü「ロケルマⓇ」で⾷事の豊かさ取り戻せますよ、と話す 実際ロケルマⓇで「通常の減塩⾷でOK、野菜果物も⼈並みでOK」はかなり喜ばれます。それ以上に患者はなんだかんだ⾔って こっそり⾷べています。
カリウムの指導きちんとできていますか︖ ● 病院⾷なのにK吸着薬必要︖ 管理栄養⼠さんきちんと計算していますよー ● CKD G3bで2000mg、G4以降で1500mgが上限 ⽬安としてこちら、体格が⼤きい場合はもう少しとれる（体格⼩さい場合には少なめ） ● ⽇本⼈成⼈のカリウム摂取量の中央値は2,181 mg/⽇（標準偏差925mg/⽇） 令和元年の国⺠健康・栄養調査 ● 実際にはカリウム多くとっている⼈は少ない印象 果物野菜は相対的に価格が⾼い 24
バナナ⾷べるな︕は正しいか︖ ● バナナ1本 360mg→⼀本でお腹いっぱい。 「バナナ⾷べないで」の指導で解決する問題は少ない。総務省統計2022消費量1位堺市 ● ミカン1個 200mg→結構沢⼭⾷べる⼈がいる（地域差が⼤きい） ⼀⽇2個くらいにした⽅が無難。総務省統計2022消費量1位松⼭市 ● 野菜ドリンクは怖い（100mlで400mg近く含まれていたりする） その割には⾷物繊維は少ない，原則禁⽌した⽅が良いと思っている。野菜の代わりにはならない ● ドライフルーツは注意（濃縮されている） リンも多い、CKD患者には勧めにくい⾷材 ● ⻘汁、クロレラ、スピルリナは超危険︕ 診察時に「絶対に相談してから飲むもの」と話しておく ● ポテチはK多い 25
⽔にさらす意味は︖ ● どのくらい減るかは⾷材次第 葉物は4050％減るが、芋類などはあまりカリウム減らない。 ● 「野菜はゆでこぼして」というが、美味しくならない 随所に書いてあるが、美味しくない調理⽅法は続かない。 ● ⽣野菜サラダを沢⼭⾷べる⼈はそんなに多くない ⽇本⼈成⼈で平均の野菜摂取量は300g弱（令和元年国⺠栄養調査）、この中のカリウムはたかがしれている。⾖類はせいぜい60gしかとっていな い→上記の調理の⼿間の割に効果は不⼗分な印象 ● 沢⼭⾷べる⼈にはきちんと指導（聞き取りが⼤事） 他の⾷事指導も考えると栄養⼠さんと連携した⽅が良い。（栄養指導1回きりはもったいない、特に⽇本は季節毎に地域柄が出る印象があるので、 季節に1回⼊れられるとベスト） 26
最近のDKD治療の流れ ü尿蛋⽩・アルブミン尿が減るまで可能な限り薬物療法強化 減った分だけ腎予後改善（Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Feb;7(2):115-127.） üARB→SGLT2→MRA（＋GLP1RA) こうなるとRAA系2剤で⾼K⾎症必発 üK＞5.5mEq/LでロケルマⓇ開始、K＜4.8mEq/Lでできるかぎ りRAA系増量。K<5.0mEq/Lでの管理が現実的 DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2023.04.015 ü上記で個別に⾎圧、体格などを考えて調整する
実際どうしているの︖ üいわゆる⼀般的な⾷事でOK 教育⼊院してもらって、そのときの⾷事のイメージを持ってもらう。できない場合↓ üご飯+メイン（⾁・⿂）+サラダ+果物 汁物は減塩の程度で決める。漬物は原則禁⽌。我慢できない⼈は回数を減らす üカレー、ラーメン、丼ものなどの回数を半分にする ⼀⽫料理は減塩が難しい。野菜も少ない。DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2023.04.015 ü上記をベースに⾎清K値が⾼いとき、P値が⾼いときに聞き取り ⾊々な健康⾷品やテレビで紹介したものに⼿を出す⼈が多い
オマケ︓薬剤性カリウム上昇 RAA系 アルドステロン作⽤↓ ST合剤、ナファモスタット 腎臓からのカリウム排泄↓ ペニシリンカリウム ⼤量に使う+CKD、のときは注意 NSAIDs 尿の⽣成↓といわれているが、厳密には判らない。RAA系+利尿薬+NSAIDsの組み合わせは最悪 その他、ヘパリン、ジギタリスなどが知られているが、現代では臨床的に問題にならない 29
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