感染症の経過観察の仕方

テキスト全文

• #1.

  勝負はこれからだ︕ 市⽴伊勢総合病院 内科・総合診療科 ⾕崎隆太郎

• #2.

  国⽴国際医療研究センター ⼤曲貴夫先⽣スライドより

• #3.

  ① 患者 ② 臓器 ③ 微⽣物 ④ 治療 ⑤再評価 感染症診療の 考え⽅

• #4.

  感染症診療の考え⽅ 患者 臓器 微⽣物 治療 再評価 Patient Organ Micro-organism Antibiotics Reassessment

• #5.

  eassessment （評価を繰り返す） 3つの評価ポイントと共に⾒ていきましょう

• #6.

  患者︓67 歳，男性 主訴︓発熱，咳，痰 例① 現病歴︓2 ⽇前から倦怠感，⾷欲不振あり．本⽇発熱してきたため来院． 既往歴︓糖尿病，⾼⾎圧 内服薬︓メトホルミン 1,000mg/day，アムロジピン 5mg/day 体温 38.4 ℃，⾎圧 148/78mmHg，脈拍 102 回/分， 呼吸 25 回/分，SpO2: 94 % (リザーバー10L) 胸部︓右下肺野背側で吸気初期から coarse crackle 聴取． （他、特記所⾒なし）

• #7.

  診断︓肺炎球菌肺炎 治療︓アンピシリン 2g 6時間ごとで治療開始

• #8.

  経過 体温 ABPC 2g q6h 38.5 治療前 酸素流量(L/min) 10 38.4 9.5 38.3 38.2 9 38.1 8.5 38 8 37.9 37.8 7.5 治療開始 WBC Hb Plt CRP 18,900 16.7 15.2 1.7 翌日 16,500 13.0 12.3 18.5 治療翌⽇

• #9.

  経過 体温 ABPC 2g q6h 38.5 治療前 酸素流量(L/min) 10 38.4 9.5 38.3 38.2 9 38.1 8.5 38 8 37.9 37.8 7.5 治療開始 治療翌⽇ 翌日 WBC 18,900 16,500 確かにグラム染⾊で菌は消えてるけど、まだ熱あるし， Hb 16.7 13.0 CRPとか⾼いし，本当に良くなってるのか・・・︖︖ Plt 15.2 12.3 CRP 1.7 18.5

• #10.

  評価のポイント① 「局所」の指標と「全⾝」の指標に分けて、 局所の指標から評価する。 何かないかな・・・ 熱とか ⾷欲とか〜 ADLとか CRPとか 局所の指標 全⾝の指標 （臓器特異的な指標） （臓器⾮特異的な指標）

• #11.

  （例）肺炎 全⾝ ⾒た⽬の元気さ 発熱 ⾷欲 意識，脈拍 ADL ⽩⾎球 CRP 局所 呼吸困難 呼吸回数 咳の回数 痰の量・⾊ 呼吸⾳の異常 痰グラム染⾊ PaO2 , SpO2 胸部X線浸潤影

• #12.

  治療前 4時間後 16時間後

• #13.

  （例）急性腎盂腎炎 全⾝ ⾒た⽬の元気さ 発熱 ⾷欲 意識，脈拍 ADL ⽩⾎球 CRP 局所 背部痛 CVA叩打痛 尿中⽩⾎球数 尿亜硝酸塩 尿グラム染⾊

• #14.

  治療前 治療翌⽇ 体温38.7℃ 体温38.0℃ 解熱していないのに、 全然⽩⾎球も細菌も いない︕

• #15.

  治療前 治療翌⽇ でも⾁眼的には 尿混濁あり︕

• #16.

  （例）急性腸炎 全⾝ 局所 ⾒た⽬の元気さ 嘔気 発熱 ⾷欲 意識，脈拍 ADL ⽩⾎球 CRP 嘔吐回数 腹痛 腸蠕動⾳改善 ⾎便 便の性状

• #17.

  （特殊な例）⾎流感染（感染性⼼内膜炎など） 全⾝ ⾒た⽬の元気さ 発熱 ⾷欲 意識，脈拍 ADL ⽩⾎球 CRP 局所 ⾎液培養陰性化 疣贅の縮⼩ 塞栓症状の改善 （Janeway斑点, Roth斑, 粘膜点状出⾎など）

• #18.

  治療効果判定で⾎液培養陰性化が必要な疾患 （菌⾎症） • ⻩⾊ブドウ球菌菌⾎症 • カンジダ菌⾎症 （⾎管内感染症） • 感染性⼼内膜炎 • 感染性動脈瘤 • ⾎管内グラフト感染 • 化膿性⾎栓性静脈炎 （私⾒） • ⼈⼯物が挿⼊されている⼈の菌⾎症 • カテーテルが抜去できないカテーテル関連⾎流感染症

• #19.

  連鎖球菌菌⾎症の IE リスクは菌種に よる。 Circulation. 2020;142:720–730

• #20.

  （特殊な例）⾻髄炎、膿瘍など 全⾝ 局所 ⾒た⽬の元気さ （あれば） 発熱 ⾻髄炎部位の痛み、 ⾷欲 ⽪膚の炎症所⾒、 意識，脈拍 創部の浸出液量など ADL ⽩⾎球 CRP 局所の指標がパッとしないので、 ⾚沈 することもある やむなく全⾝の指標のみで評価 膿瘍径の縮⼩

• #21.

  全⾝の指標がすべて良くなっていれば たいてい患者も良くなっている． ただし，多くの場合に局所の指標の⽅が より迅速で鋭敏である。 （※特にグラム染⾊）

• #22.

  （左） 誤った経験に注意︕ （右） （右） 40 CTRX 体温℃ 酸素 L/min 呼吸回数 /min MEPM (メロペネム) 30 39 38 20 37 10 36 35 0 ⼊院 WBC (/μL) 3800 2⽇⽬ 12500 3⽇⽬ 10020 4⽇⽬ 6800

• #23.

  （左） 誤った経験に注意︕ 体温℃ 体温上昇や⽩⾎球上昇のみに着⽬すると （右） 酸素 L/min 呼吸回数 /min （右） あたかも CTRX が無効で MEPM が奏功したように ⾒えるが・・・︖ CTRX 40 MEPM (メロペネム) 30 39 38 20 37 2⽇⽬の体温上昇，⽩⾎球上昇は状態悪化を⽰唆して10 36 いるのではなく，最初が重症すぎて，低体温になり 35 ⽩⾎球数低下していたものが，適切な治療により， 0 ⼊院 2⽇⽬ 3⽇⽬ 4⽇⽬ むしろ遅れて上昇してきただけなのでは︖︖ WBC (/μL) 3800 12500 10020 6800

• #24.

  評価のポイント② 「感染症の診断」と「重症度」は分けて考える 感染症の診断 ② 臓器 ③ 微⽣物 ④ 治療 重症度＝臓器障害の程度 ●呼吸︓ P/F⽐、呼吸数、 ●循環︓⾎圧（カテコラミン量）、尿量、 ⾎清乳酸値、代謝性アシドーシス ●その他︓意識障害、低体温、急性腎障害、 ⾎清 Bil、PT-INR、⾎⼩板数、⼆次線溶 マーカーなど

• #25.

  こんな報告していませんか︖（受けてませんか︖） 昨⽇の患者さん、どう︖ 熱は横ばいです。 呼吸状態はよいです。 尿は少なめですが まあ安定しています。 それって、 よくなっているの だろうか・・・

• #26.

  評価のポイント③ 客観的な事実と主観的な解釈を分ける 事実 通常ひとつ 客観的 具体的 ？ 解釈 ひとつとは 限らない 主観的 ときに抽象的

• #27.

  事実 BUN 45 解釈① 脱⽔がありそうです。 mg/dl, Cre 1.5 mg/dl 解釈② 腎障害ありそうです。

• #28.

  その解釈の正しさの証明には客観が必要 報告内容 実は・・・ 呼吸状態が悪いです P/F⽐ 103 → 190（改善） まだノルアド切れません ノルアドレナリン 0.1γ → 0.03γ（改善） 尿は少ないです 尿量 0.5 ml/kg/h → 0.75ml/kg/h（改善） X線で肺炎疑いです 右上肺野に⼀部⽯灰化を伴う粒状影あり ⼼筋梗塞疑いです ○○誘導で、鏡像変化を伴う 1mm 以上の ST 上昇あり

• #29.

  回診にて 調⼦はどうですか︖ いや、まだだるいし、 咳も出るし、⾷欲も ありません。 患者 医師

• #30.

  医療者の考える 症状の有無 症状 ある あるけど 少し改善 あるけど だいぶ改善 ほぼ改善 症状 ある ある ある ほぼ改善 患者さんの考える 症状の有無

• #31.

  「昨⽇と⽐べてどうですか︖」 医療者の考える 「⼊院時と⽐べてどうですか︖」 症状の有無 「1番症状がつらかった時を10段階で10とすると、 今はどれくらいですか︖」 症状 ある あるけど 少し改善 あるけど だいぶ改善 ほぼ改善 という感じで前後を⽐較したり、10段階評価にする ことで、患者の解釈（主観）を客観的に評価できる。 患者さんの考える 症状の有無 症状 ある ある ある ほぼ改善

• #32.

  患者がよくならない︕

• #33.

  よくならない時は ミスドで泣こう

• #34.

  よくならないと思ったときにまず考えること ① Misdiagnosis: 診断が違う （臓器が違う。微⽣物が違う。そもそも感染症ではない。） ② Drainage and Debridement: ドレナージ、デブリドマンが 必要な病態が隠れている ③ Natural Course: 実は⾃然経過である

• #35.

  よくならないと思ったときにまず考えること ① Misdiagnosis: 診断が違う （臓器が違う。微⽣物が違う。そもそも感染症ではない。） ② Drainage and Debridement: ドレナージ、デブリドマンが 必要な病態が隠れている ③ Natural Course: 実は⾃然経過である

• #36.

  ①臓器が違う例 症状，所⾒ （誤） （正） 発熱、下肢痛 蜂窩織炎︖ 壊死性筋膜炎 発熱、肺浸潤影 肺炎︖ 敗⾎症性塞栓 症状，所⾒ （誤） （正） 急性腎盂腎炎 ⼤腸菌︖ 緑膿菌 誤嚥性肺炎 ⼝腔内常在菌︖ 結核菌 症状，所⾒ （誤） （正） 胸部X線で両側浸潤影 両側肺炎︖ ⼼不全 患者が元気なのに発熱が続く 別の感染症合併︖ 薬剤熱 ②微⽣物が違う例 ③診断が感染症ではない例

• #37.

  CTRX Day 2 Day 3 Day 4 ⼤腸菌による急性腎盂腎炎で⼊院。CTRX で治療開始。 尿グラム染⾊陰性化、尿中⽩⾎球も消失。 患者さんも⾷事全量摂取で元気。 発熱のみ継続・・・

• #38.

  CTRX Day 2 Day 3 ABPC Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 8 ⼤腸菌による急性腎盂腎炎で⼊院。CTRX で治療開始。 尿グラム染⾊陰性化、尿中⽩⾎球消失。 患者さんも⾷事全量摂取で元気。 発熱のみ継続・・・ CTRX 薬剤熱を疑い ABPC に変更。 以降、解熱。

• #39.

  薬剤熱 基本は除外診断︕投与7-10⽇前後での発症が多い Pharmacotherapy 2010;30:57-69 抗腫瘍薬 抗菌薬 中枢神経作動薬 心血管作動薬 中央値 (days) 0.5 6 16 10 平均値 (days) 6 7.8 18.5 44.7 • 熱の高さや重症感，熱型では判断できない。好酸球上昇も頻度は低い。 • 薬剤中止後72時間以内の解熱が多い（平均1.3 1.1日） Ann Intern Med 1987; 106: 728-733

• #40.

  • 抗腫瘍薬 薬剤熱の原因薬剤（例） • 抗菌薬，アシクロビル，アムホテリシンB • ジルチアゼム，ドブタミン，フロセミド，ヘパリン，ヒドロクロロチアジド， メチルドーパ，プロカインアミド，キニジン・キニーネ，トリアムテレン • アザチオプリン，ミコフェノールモフェチル，エベロリムス，シロリムス • イブプロフェン，ナロキセン • カルバマゼピン，フェニトイン • 抗うつ薬（ドキセピン，ノミフェンシン） • アロプリノール，シメチジン，メトクロプラミド，プロピルチオウラシル， プロスタグランジンE2，スルファラジン，テオフィリン，チロキシン， アンフェタミン Pharmacotherapy 2010;30:57-69

• #41.

  Drainage, Debridement 感染症 原因 検査 対処法 細菌性肺炎 膿胸合併 胸部X線、胸部CT 胸腔ドレナージ 腹部単純CT 経⽪的 or 経尿管的に ドレナージ 尿管結⽯による 急性腎盂腎炎 ⽔腎症 腎膿瘍合併 腹部造影CT 胆管閉塞 腹部単純CT 胆道ドレナージ 化膿性脊椎炎 硬膜外膿瘍合併 脊椎MRI ⼿術 or CTガイド下 穿刺ドレナージ 壊死性筋膜炎 筋膜壊死 試験切開、MRI 緊急デブリドマン 急性胆管炎

• #42.

  肺炎の胸部X線所⾒の経過 • 70歳以上の肺炎患者の異常陰影が改善するのは、3週間以内で 33%、9週間以内で 66%、12週時点で 76%. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 224-229 • 重症肺炎では、7⽇⽬の時点で 75％ の患者で異常陰影が残存。 （約半分で臨床所⾒は改善） • 28⽇⽬時点でも半分の患者で異常陰影が残存。 Clin Infect Dis 2007; 45: 983-991

• #43.

  受診当日 治療開始翌日 治療はうまくいっているけど、脱⽔が補正された影響で 浸潤影が悪化したように⾒えることがある。

• #44.

  急性腎盂腎炎の⾃然経過 • 70⼈の単純性急性腎盂腎炎（合併症なし） • 治療開始から解熱までの時間（平均 34 時間） 治療開始 48 時間後も発熱 26 % 治療開始 72 時間後も発熱 13 % Am J Med 1996;101:277-80 適切な抗菌薬治療を開始後，37.5℃以下に解熱するまで 38.5 時間（中央値） Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:2185-2192

• #45.

  治療開始 Day 1 Day 2 Day 3 （適切な治療開始後の） 典型的な急性腎盂腎炎の解熱経過

• #46.

  eassessment （評価を繰り返す）

• #47.

  ① 患者 ② 臓器 ③ 微⽣物 ④ 治療 ⑤再評価 感染症診療の 考え⽅

• #48.

  ① 患者 ② 臓器 ③ 微⽣物 ④ 治療 ⑤再評価 感染症診療の 考え⽅

• #49.

  原因菌のイメージ ⽪膚・軟部組織・⾻・関節も グラム陽性菌（が多い） グラム陽性菌 横隔膜 グラム陰性菌

• #50.

  感染症病名 細菌が原因となる場合の主な原因菌 髄膜炎 肺炎球菌，髄膜炎菌 （50歳以上，新⽣児，免疫不全ではリステリアも） 咽頭炎 レンサ球菌（A群，C群），Fusobacterium necrophorum， 中⽿炎 肺炎球菌，インフルエンザ菌 副⿐腔炎 肺炎球菌，インフルエンザ菌 肺炎 肺炎球菌，インフルエンザ菌，モラキセラ・カタラーリス 胆嚢炎，胆管炎 ⼤腸菌，Klebsiella pneumoniae，嫌気性菌，腸球菌など 腸炎 カンピロバクター，サルモネラ，ビブリオ，病原性⼤腸菌 腎盂腎炎，前⽴腺炎， ⼤腸菌，Klebsiella pneumoniae，Proteus 属 精巣上体炎 ⾻盤腹膜炎 ⼤腸菌，Klebsiella pneumoniae，Proteus 属 蜂窩織炎、創部感染 ⻩⾊ブドウ球菌，レンサ球菌 化膿性脊椎炎 ⻩⾊ブドウ球菌，⼤腸菌，レンサ球菌，CNS など

• #51.

  微⽣物から臓器を推定することができます ③ 微⽣物 ② 臓器 例えば⾎液培養 • ⼤腸菌，Klebsiella → 尿路，胆道系 • ブドウ球菌 → カテーテル，⽪膚，筋⾻格系 • レンサ球菌 → 菌⾎症 (IE含む) ，蜂窩織炎、 壊死性筋膜炎など • 腸球菌 → 尿路，胆道系，カテーテル

• #52.

  ① 患者 ② 臓器 ③ 微⽣物 ④ 治療 ⑤再評価 感染症診療の 考え⽅

• #53.

  治療薬から微⽣物を推定することができます ④ 治療 ③ 微⽣物 • CTRX，ABPC/SBT で良くなった → 緑膿菌や MRSA ではなさそう • VCM で良くなった → グラム陽性菌の何か．グラム陰性菌ではなさそう • MEPM 投与中に状態悪化 → MRSA, Stenotrophomonas maltophilia，真菌など． またはマイコプラズマやレジオネラなどの細胞内寄⽣菌︖

• #54.

  セフトリアキソンがカバーしない菌 Pseudomonas aeruginosa（緑膿菌） MRSA Enterococcus spp（腸球菌） 耐性 GNR （ESBL 産⽣菌，AmpC 過剰産⽣菌、カルバペネム耐性菌など） Mycoplasma pneumoniae （マイコプラズマ） Chlamydophila pneumoniae （クラミドフィラ） Legionella pneumophila （レジオネラ） Mycobacterium tuberculosis（結核）

• #55.

  まとめ • 治療開始後は、評価を繰り返す。まずは局所の所⾒を評価、 次いで全⾝の所⾒を評価する。感染症診断と重症度は分けて 考える。 • 客観的な事実なのか、主観的な解釈なのかを意識する。 • よくならない時はミスドで泣こう。治療経過から微⽣物が、 微⽣物から臓器が推定できることがある。