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Oreo @脳神経外科

2021/12/11
(2021/12/20 更新)

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外来でくも膜下出血を疑ったときどのように検査対応を進めますか?
本スライドでは救急外来で頭痛を主訴に受信された患者さんの、問診や頭部CT撮像・読影、頭部CTで出血が認められなかったときの対応などをまとめました。
適切に診断して脳外科コールにつなげましょう。

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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オミクロン(B.1.1.529系統)について

2021年11月から急速に世界中に拡がり、2022年1月初旬から日本でも急速に増加しているオミクロンについて、2022年1月6日時点でわかっていることについてまとめました。日本政府の方針に合わせて、2022年1月10日に1回目の改訂を行い、2022年1月15日に再度改訂しました。このスライドは、作者が個人的に作成したものであり、所属施設の見解を代表したものではありません。

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2022.1.11時点のCOVID治療について

様々な新薬が使用できるようになりCOVID治療の選択肢が増えました。 2022.1.11時点におけるCOVIDの標準治療をまとめました。 参照される際は最新の情報をもとにご活用いただきますようお願い致します。

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内科医のための脳出血とくも膜下出血

内科医が苦手意識があるかもしれない、出血性脳卒中について初療の重要ポイントを、その後の脳神経外科医の仕事にもイメージがわくように、まとめました。「内科医のための」とありますが、内科医ではない先生も、研修医の先生も、ぜひ少しでも御参考頂ければ幸いです。

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在宅医療における看取りの作法

在宅医療の看取りを言語化したときに「一定の作法・型がある」というのが私の臨床経験上の1つの結論です。トータルペイン、看取りのパンフレット、キュブラー・ロスの死の受容5段階モデルの活用など。より具体的にスライド作成していますので、明日の在宅医療現場で意識してもらえたら幸いです。

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救急外来で気軽に使える漢方入門 漢方はじめるならこの症候 3選

本スライドは「現代医学的な視点」で「西洋医学を補完」するための救急漢方の入門編です. ◎対象者 ・救急外来で漢方を役立てたい人 ・漢方に興味があるが, はじめ方がわからない人 ・漢方特有の理論が苦手な人 ◎目次 ・本スライドの対象者 ・救急漢方はどんなときに役立つ? ・救急漢方の特徴は? ・救急漢方はじめるならこの症候 ・めまい ・便秘 ・打撲 ・もっと救急漢方を役立てたい方 ・最後に漢方の代表的な副作用をチェック ・Take home message

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「脊髄損傷」コレだけは 〜基本的な初期対応〜

脊髄損傷の「評価の方法」「手術の是非」「ステロイド大量療法の是非」が学べます。当直などで脊髄損傷が来るとなった時でも焦らずに対応できるよう学んでいきましょう。 ◎目次 ・今回のスライドで学べること ・脊髄損傷でもまずはABCDE ・バイタルが安定したら脊髄損傷の評価 ・高位診断 ・損傷高位と達成可能な予後 ・脊髄損傷の重症度評価 ・脊髄損傷の重症度による予後予測 ・脊髄損傷に対する手術治療の是非 ・ステロイド大量療法の是非 ・脊髄損傷の初期合併症の注意点と対応 ・ステミラック注 ・TAKE HOME MESSAGE

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外来でくも膜下出血を疑ったときの対応

1. 外来でくも膜下出⾎を 疑ったときの対応 Oreo@脳神経外科 脳神経外科専⾨医 脳卒中専⾨医 神経内視鏡技術認定医
2. くも膜下出⾎とは くも膜下腔に存在する脳⾎管が破裂して起こる出⾎ 出⾎する原因の約80%は脳動脈瘤破裂 予後はとても悪い (死亡23.4%、後遺症45.3%、⾃⽴31.3%) ⼩林祥泰(編). 脳卒中データバンク2015. 中⼭書店. 2015. 頭痛症例で⾒逃したくない疾患の⼀つ 図は、典型的なCT画像
3. くも膜下出⾎とは 以下の典型的な症状は、全て現れるとは限らない • 突然発症 特徴的な頭痛症状 • ⼈⽣で最悪の頭痛 • 意識消失 • 嘔気/嘔吐 病歴聴取・問診が⼤事 • 項部硬直 「突然発症の頭痛」に注⽬! など ⾒逃さないようにしたい 図は、典型的なCT画像
4. 救急外来を受診する頭痛患者には要注意 • 救急⾞で病院を受診する⽅の 1000⼈中32⼈(3.2%)が頭痛が原因で救急⾞を呼び、 そのうち半分以上(53.6%)が⼆次性頭痛、 そのうち1⼈(8.1%)がくも膜下出⾎であった、という報告あり 横⼭雅⼦ら. ⽇本頭痛学会誌. 2001. • くも膜下出⾎の⾒逃し率は、5.4〜32%と⾔われる Edlow J, et al. NEJM. 2000. Kowalski R, et al. JAMA. 2004.
5. 頭痛に対して詳しく問診をとろう! ①突然発症か 問診例:「何時何分に発症したか、覚えていますか? 」 「何をしていたときか具体的に⾔えますか? 」 ②⼈⽣最⼤の頭痛か 問診例:「これまで経験した頭痛の中で⼀番ひどいですか? 」 「頭が割れそうなくらい痛い頭痛ですか?」 これらの質問を全て、曖昧に答える、あるいは「いいえ」と答える場合は、 くも膜下出⾎の疑いは、おおよそ否定的
6. 頭痛に対して詳しく問診をとろう! さらに、Ottawa SAH Ruleという診断基準も使って確認しよう ①40歳以上 ②頸部痛または項部硬直 ③⽬撃のある意識消失 ④労作時発症 ⑤雷鳴頭痛 ⑥頸部屈曲制限 6項⽬中、全て陰性であれば、くも膜下出⾎は否定的 (感度100%、特異度12.7%) Perry JJ, et al. CMAJ. 2017.
7. くも膜下出⾎の診断・検査の流れ 病歴聴取・問診から、くも膜下出⾎を疑う 頭部CTを撮像 なし くも膜下腔に出⾎ 頭部MRI 腰椎穿刺 出⾎あり あり 脳神経外科 コール
8. くも膜下出⾎を⾒逃さないための CT読影ポイント ①シルビウス裂の左右差はないか ②脳槽周囲の正常の低吸収域が消失していないか ③⽔頭症(側脳室下⾓の開⼤など)はないか ③ どれかに異常があれば くも膜下出⾎の疑いあり ① 図は、 健常症例の CT画像 ②
9. 発症から時間が経過するにつれて CTでの診断は難しくなる CT検査でくも膜下出⾎の検出可能な確率 100 80 96.7% 92.8% 84.8% 60 77.8% 73.7% 72.7% 40 20 0 発症当⽇ 発症後1⽇⽬ 発症後2⽇⽬ 発症後3⽇⽬ 発症後4⽇⽬ 発症後5⽇⽬ Kassell NF, et al. J Neurosurg. 1990
10. 診断の⾒逃しが増えてしまう因⼦ ①頭痛の訴えなし/ごく軽度 ②ウォークインの患者 ③典型的なCT画像ではない ④椎⾻動脈解離 ⑤貧⾎ ⑥頸部屈曲制限 ・・・などさまざまある CT検査で陰性でも、MRI検査か腰椎穿刺を追加 朽⽊秀雄ら. 脳卒中の外科. 2014.
11. MRIと腰椎穿刺どちらがよいの? MRI メリット:FLAIRやT2スター(T2*)の条件であれば、信号変化によって出 ⾎がわかりやすい デメリット:MRI撮像には時間がかかるため、バイタル不安定な症例には向 いていない 腰椎穿刺 メリット:⾎性髄液が得られれば、診断可能 デメリット:頭蓋内圧亢進時は危険。また、穿刺がうまくいかない場合、 頻回の穿刺によって、痛みや⾎液混⼊の問題が⽣じる 検査⽅法は状況に応じて、選択するしかない
12. くも膜下出⾎を⾒逃さないための MRI読影ポイント 基本的にはCTと同じ ①シルビウス裂の左右差はないか ②脳槽周囲の正常の低吸収域が消失していないか ③⽔頭症(側脳室下⾓の開⼤など)はないか ① ② 図は、 くも膜下出⾎症例 (同⼀⼈物) FLAIRやT2スター(T2*)の条件が有⽤ • FLAIRでは、出⾎が⾼信号(⽩⾊に⾒える) • T2スターでは、出⾎が低信号(⿊⾊に⾒える) MRIで出⾎の診断は難しくない 上:CT 下:MRI(FLAIR) CTでやや不鮮明に ⾒える部位(囲い 点線)は、FLAIRで は出⾎(⽮頭)を ⽰している
13. Take Home Message • くも膜下出⾎をしっかりと診断することは難しい • 病歴から頭痛の性状をしっかりと確認しよう いつから発症したか、痛みの性状などを確認しよう • CT検査陰性でも、突然発症したひどい頭痛なら、 くも膜下出⾎の可能性を否定しづらい MRI検査や腰椎穿刺など追加検査を考慮しよう