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外来でのくも膜下出血の概要と症状
#1. 外来でくも膜下出⾎を 疑ったときの対応 Oreo＠脳神経外科 脳神経外科専⾨医 脳卒中専⾨医 神経内視鏡技術認定医
#2. くも膜下出⾎とは くも膜下腔に存在する脳⾎管が破裂して起こる出⾎ 出⾎する原因の約80％は脳動脈瘤破裂 予後はとても悪い （死亡23.4％、後遺症45.3％、⾃⽴31.3％） ⼩林祥泰（編）. 脳卒中データバンク2015. 中⼭書店. 2015. 頭痛症例で⾒逃したくない疾患の⼀つ 図は、典型的なCT画像
#3. くも膜下出⾎とは 以下の典型的な症状は、全て現れるとは限らない • 突然発症 特徴的な頭痛症状 • ⼈⽣で最悪の頭痛 • 意識消失 • 嘔気/嘔吐 病歴聴取・問診が⼤事 • 項部硬直 「突然発症の頭痛」に注⽬！ など ⾒逃さないようにしたい 図は、典型的なCT画像
救急外来における頭痛患者の注意点
#4. 救急外来を受診する頭痛患者には要注意 • 救急⾞で病院を受診する⽅の 1000⼈中32⼈（3.2%）が頭痛が原因で救急⾞を呼び、 そのうち半分以上（53.6%）が⼆次性頭痛、 そのうち1⼈（8.1%）がくも膜下出⾎であった、という報告あり 横⼭雅⼦ら. ⽇本頭痛学会誌. 2001. • くも膜下出⾎の⾒逃し率は、5.4〜32％と⾔われる Edlow J, et al. NEJM. 2000. Kowalski R, et al. JAMA. 2004.
#5. 頭痛に対して詳しく問診をとろう！ ①突然発症か 問診例：「何時何分に発症したか、覚えていますか？ 」 「何をしていたときか具体的に⾔えますか？ 」 ②⼈⽣最⼤の頭痛か 問診例：「これまで経験した頭痛の中で⼀番ひどいですか？ 」 「頭が割れそうなくらい痛い頭痛ですか？」 これらの質問を全て、曖昧に答える、あるいは「いいえ」と答える場合は、 くも膜下出⾎の疑いは、おおよそ否定的
#6. 頭痛に対して詳しく問診をとろう！ さらに、Ottawa SAH Ruleという診断基準も使って確認しよう ①40歳以上 ②頸部痛または項部硬直 ③⽬撃のある意識消失 ④労作時発症 ⑤雷鳴頭痛 ⑥頸部屈曲制限 6項⽬中、全て陰性であれば、くも膜下出⾎は否定的 （感度100％、特異度12.7％） Perry JJ, et al. CMAJ. 2017.
くも膜下出血の診断と検査の流れ
#7. くも膜下出⾎の診断・検査の流れ 病歴聴取・問診から、くも膜下出⾎を疑う 頭部CTを撮像 なし くも膜下腔に出⾎ 頭部MRI 腰椎穿刺 出⾎あり あり 脳神経外科 コール
#8. くも膜下出⾎を⾒逃さないための CT読影ポイント ①シルビウス裂の左右差はないか ②脳槽周囲の正常の低吸収域が消失していないか ③⽔頭症（側脳室下⾓の開⼤など）はないか ③ どれかに異常があれば くも膜下出⾎の疑いあり ① 図は、 健常症例の CT画像 ②
#9. 発症から時間が経過するにつれて CTでの診断は難しくなる CT検査でくも膜下出⾎の検出可能な確率 100 80 96.7% 92.8% 84.8% 60 77.8% 73.7% 72.7% 40 20 0 発症当⽇ 発症後１⽇⽬ 発症後２⽇⽬ 発症後３⽇⽬ 発症後４⽇⽬ 発症後５⽇⽬ Kassell NF, et al. J Neurosurg. 1990
MRIとCTによるくも膜下出血の読影ポイント
#10. 診断の⾒逃しが増えてしまう因⼦ ①頭痛の訴えなし/ごく軽度 ②ウォークインの患者 ③典型的なCT画像ではない ④椎⾻動脈解離 ⑤貧⾎ ⑥頸部屈曲制限 ・・・などさまざまある CT検査で陰性でも、MRI検査か腰椎穿刺を追加 朽⽊秀雄ら. 脳卒中の外科. 2014.
#11. MRIと腰椎穿刺どちらがよいの？ MRI メリット：FLAIRやT2スター（T2*）の条件であれば、信号変化によって出 ⾎がわかりやすい デメリット：MRI撮像には時間がかかるため、バイタル不安定な症例には向 いていない 腰椎穿刺 メリット：⾎性髄液が得られれば、診断可能 デメリット：頭蓋内圧亢進時は危険。また、穿刺がうまくいかない場合、 頻回の穿刺によって、痛みや⾎液混⼊の問題が⽣じる 検査⽅法は状況に応じて、選択するしかない
#12. くも膜下出⾎を⾒逃さないための MRI読影ポイント 基本的にはCTと同じ ①シルビウス裂の左右差はないか ②脳槽周囲の正常の低吸収域が消失していないか ③⽔頭症（側脳室下⾓の開⼤など）はないか ① ② 図は、 くも膜下出⾎症例 （同⼀⼈物） FLAIRやT2スター（T2*）の条件が有⽤ • FLAIRでは、出⾎が⾼信号（⽩⾊に⾒える） • T2スターでは、出⾎が低信号（⿊⾊に⾒える） MRIで出⾎の診断は難しくない 上：CT 下：MRI（FLAIR） CTでやや不鮮明に ⾒える部位（囲い 点線）は、FLAIRで は出⾎（⽮頭）を ⽰している
くも膜下出血の診断における重要なメッセージ
#13. Take Home Message • くも膜下出⾎をしっかりと診断することは難しい • 病歴から頭痛の性状をしっかりと確認しよう いつから発症したか、痛みの性状などを確認しよう • CT検査陰性でも、突然発症したひどい頭痛なら、 くも膜下出⾎の可能性を否定しづらい MRI検査や腰椎穿刺など追加検査を考慮しよう
