外来でくも膜下出血を疑ったときの対応

外来でくも膜下出血を疑ったときどのように検査対応を進めますか？

本スライドでは救急外来で頭痛を主訴に受信された患者さんの、問診や頭部CT撮像・読影、頭部CTで出血が認められなかったときの対応などをまとめました。

適切に診断して脳外科コールにつなげましょう。

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外来でくも膜下出血を疑ったときの対応

1. 外来でくも膜下出⾎を 疑ったときの対応 Oreo＠脳神経外科 脳神経外科専⾨医 脳卒中専⾨医 神経内視鏡技術認定医

2. くも膜下出⾎とは くも膜下腔に存在する脳⾎管が破裂して起こる出⾎ 出⾎する原因の約80％は脳動脈瘤破裂 予後はとても悪い （死亡23.4％、後遺症45.3％、⾃⽴31.3％） ⼩林祥泰（編）. 脳卒中データバンク2015. 中⼭書店. 2015. 頭痛症例で⾒逃したくない疾患の⼀つ 図は、典型的なCT画像

3. くも膜下出⾎とは 以下の典型的な症状は、全て現れるとは限らない • 突然発症 特徴的な頭痛症状 • ⼈⽣で最悪の頭痛 • 意識消失 • 嘔気/嘔吐 病歴聴取・問診が⼤事 • 項部硬直 「突然発症の頭痛」に注⽬！ など ⾒逃さないようにしたい 図は、典型的なCT画像

4. 救急外来を受診する頭痛患者には要注意 • 救急⾞で病院を受診する⽅の 1000⼈中32⼈（3.2%）が頭痛が原因で救急⾞を呼び、 そのうち半分以上（53.6%）が⼆次性頭痛、 そのうち1⼈（8.1%）がくも膜下出⾎であった、という報告あり 横⼭雅⼦ら. ⽇本頭痛学会誌. 2001. • くも膜下出⾎の⾒逃し率は、5.4〜32％と⾔われる Edlow J, et al. NEJM. 2000. Kowalski R, et al. JAMA. 2004.

5. 頭痛に対して詳しく問診をとろう！ ①突然発症か 問診例：「何時何分に発症したか、覚えていますか？ 」 「何をしていたときか具体的に⾔えますか？ 」 ②⼈⽣最⼤の頭痛か 問診例：「これまで経験した頭痛の中で⼀番ひどいですか？ 」 「頭が割れそうなくらい痛い頭痛ですか？」 これらの質問を全て、曖昧に答える、あるいは「いいえ」と答える場合は、 くも膜下出⾎の疑いは、おおよそ否定的

6. 頭痛に対して詳しく問診をとろう！ さらに、Ottawa SAH Ruleという診断基準も使って確認しよう ①40歳以上 ②頸部痛または項部硬直 ③⽬撃のある意識消失 ④労作時発症 ⑤雷鳴頭痛 ⑥頸部屈曲制限 6項⽬中、全て陰性であれば、くも膜下出⾎は否定的 （感度100％、特異度12.7％） Perry JJ, et al. CMAJ. 2017.

7. くも膜下出⾎の診断・検査の流れ 病歴聴取・問診から、くも膜下出⾎を疑う 頭部CTを撮像 なし くも膜下腔に出⾎ 頭部MRI 腰椎穿刺 出⾎あり あり 脳神経外科 コール

8. くも膜下出⾎を⾒逃さないための CT読影ポイント ①シルビウス裂の左右差はないか ②脳槽周囲の正常の低吸収域が消失していないか ③⽔頭症（側脳室下⾓の開⼤など）はないか ③ どれかに異常があれば くも膜下出⾎の疑いあり ① 図は、 健常症例の CT画像 ②

9. 発症から時間が経過するにつれて CTでの診断は難しくなる CT検査でくも膜下出⾎の検出可能な確率 100 80 96.7% 92.8% 84.8% 60 77.8% 73.7% 72.7% 40 20 0 発症当⽇ 発症後１⽇⽬ 発症後２⽇⽬ 発症後３⽇⽬ 発症後４⽇⽬ 発症後５⽇⽬ Kassell NF, et al. J Neurosurg. 1990

10. 診断の⾒逃しが増えてしまう因⼦ ①頭痛の訴えなし/ごく軽度 ②ウォークインの患者 ③典型的なCT画像ではない ④椎⾻動脈解離 ⑤貧⾎ ⑥頸部屈曲制限 ・・・などさまざまある CT検査で陰性でも、MRI検査か腰椎穿刺を追加 朽⽊秀雄ら. 脳卒中の外科. 2014.

11. MRIと腰椎穿刺どちらがよいの？ MRI メリット：FLAIRやT2スター（T2*）の条件であれば、信号変化によって出 ⾎がわかりやすい デメリット：MRI撮像には時間がかかるため、バイタル不安定な症例には向 いていない 腰椎穿刺 メリット：⾎性髄液が得られれば、診断可能 デメリット：頭蓋内圧亢進時は危険。また、穿刺がうまくいかない場合、 頻回の穿刺によって、痛みや⾎液混⼊の問題が⽣じる 検査⽅法は状況に応じて、選択するしかない

12. くも膜下出⾎を⾒逃さないための MRI読影ポイント 基本的にはCTと同じ ①シルビウス裂の左右差はないか ②脳槽周囲の正常の低吸収域が消失していないか ③⽔頭症（側脳室下⾓の開⼤など）はないか ① ② 図は、 くも膜下出⾎症例 （同⼀⼈物） FLAIRやT2スター（T2*）の条件が有⽤ • FLAIRでは、出⾎が⾼信号（⽩⾊に⾒える） • T2スターでは、出⾎が低信号（⿊⾊に⾒える） MRIで出⾎の診断は難しくない 上：CT 下：MRI（FLAIR） CTでやや不鮮明に ⾒える部位（囲い 点線）は、FLAIRで は出⾎（⽮頭）を ⽰している

13. Take Home Message • くも膜下出⾎をしっかりと診断することは難しい • 病歴から頭痛の性状をしっかりと確認しよう いつから発症したか、痛みの性状などを確認しよう • CT検査陰性でも、突然発症したひどい頭痛なら、 くも膜下出⾎の可能性を否定しづらい MRI検査や腰椎穿刺など追加検査を考慮しよう