【2022年改訂版】誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ〜リスク、食事、薬剤、リハ〜

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【2022年改訂版】誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ〜リスク、食事、薬剤、リハ〜

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  誤嚥性肺炎のABCDE 市立奈良病院　総合診療科　森川暢

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  86歳男性　　認知症 要介護４でＡＤＬは、車椅子レベル。 誤嚥性肺炎で入院した。 リスパダール、レンドルミン、アムロジピンを内服。 傾眠傾向で覚醒は不良。 残歯は２本だが齲歯であり、口臭が強く痰も多い。 ぱっと見て痩せている。

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  とうぜん、こうなるっしょ ひとまず絶食、ユナシン ユナシンでもなかなか熱が下がらず。 STさんに評価してもらったら嚥下は難しいと。 N-Gチューブ入れて家族にICしてリハビリ転院 いつものパターンでしょ。誤嚥性肺炎誰でも診れるなー こういうことに飽き飽きしていませんか？

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  誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ 誤嚥性肺炎は2019年にNEJMに誤嚥性肺炎のレビューが取り上げられており国際的にも注目されている.1） 誤嚥性肺炎はリハビリ,歯科衛生,栄養学,ポリファーマシー,神経疾患への対応など包括的介入により予後が改善する可能性が高い２） 包括的介入を実践するためのフレームワークであるABCDEアプローチと誤嚥性肺炎の包括的介入におけるエビデンスについて総括する. 1）N Engl J Med . 2019 Feb 14;380(7):651-663. doi: 10.1056/NEJMra1714562. Aspiration Pneumonia ２）誤嚥性肺炎ただいま回診中　　中外医学社

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  森川暢．誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ．治療．2018；100（11）：1246-51.

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  誤嚥性肺炎の定義など 嚥下障害ならびに誤嚥が証明された症例に生じた肺炎を誤嚥性肺炎と定義 ただし、国際的に明確な定義がさだまっていない。 医療・介護関連肺炎 診療ガイドライン N Engl J Med . 2019 Feb 14;380(7):651-663. doi: 10.1056/NEJMra1714562. Aspiration Pneumonia

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  誤嚥性肺炎の暫定診断基準 ①誤嚥のリスク,誤嚥の目撃 ②肺炎の臨床所見がある ③画像所見が誤嚥性肺炎に矛盾しない J Hosp Med . 2019 Jul 1;14(7):429-435. doi: 10.12788/jhm.3154. Epub 2019 Feb 20. Aspiration Pneumonia in Older Adults

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  胸部CTで誤嚥性肺炎を疑う所見 両側、びまん性の分布 下肺野、背側（ときに上肺野にも） 粒状影→肺結核の除外が必要 気管内の喀痰貯留

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  気管内の喀痰貯留は誤嚥を強く示唆

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  肺結核を常に忘れない 経過が長い誤嚥性肺炎 肺結核の既往歴（治療歴を必ず確認する） 上肺野の病変 空洞影 粒状影（ tree-in-bud appearance ） →少しでも疑えば隔離で３連痰

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  吉松先生の研究 飯塚病院の誤嚥性肺炎1673例の解析！ 誤嚥性肺炎を来す疾患が明らかでなかった407例のうち125例（30.7%）で入院後に誤嚥を来す疾患が診断 ⇒誤嚥性肺炎で原因が不明である1/3で後に原因が判明

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  多い原因トップ３ ①神経疾患 脳卒中、パーキンソン病、認知症 ②消化器疾患 GERD、悪性腫瘍 ③薬剤性 ベンゾジアゼピン、抗精神病薬　etc Yoshimatsu et al, Geriatr Gerontol Int 2020; 20: 785–790.

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  肺炎にしめる誤嚥性肺炎の割合は年齢とともに増加　９０歳＝９０％

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  肺炎にしめる誤嚥性肺炎の割合は年齢とともに増加　９０歳＝９０％ 高齢者の肺炎をみたら嚥下障害があるものとおもい、嚥下障害の原因を考えるべし！

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  嚥下障害 まずは病歴でムセ、嗄声、食後の喀痰増加などを家族や施設職員などに確認する。 食事形態を確認しつつ、フードテストや水飲みテストで、嚥下機能の評価を行う（後述） ただし嚥下障害の原因検索を怠らない 肺野の画像が誤嚥性肺炎に矛盾しないかも常に確認。

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  嚥下の五期モデル⇒どこの問題か考える 表１ 誤嚥性肺炎ただいま回診中より

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  誤嚥性肺炎診療における流れ ①　身体診察+画像検査+微生物⇒肺炎と診断 ② 患者背景+嚥下評価＋胸部画像⇒嚥下障害と診断 ③ 嚥下障害+肺炎⇒誤嚥性肺炎と診断 ④ 患者背景+微生物⇒抗菌薬を選択 ⑤ 嚥下障害に対する原因検索と包括的介入を行う ＊ただし肺結核、肺塞栓など他の疾患の除外も忘れない 　尿路感染やイレウス⇒嘔吐⇒誤嚥性肺炎というパターンもよくある

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  嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem　　　　　　　急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro 　 薬剤/神経疾患 D　 Dementia/Derrium 　 認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice 　　　　　 リハ

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  急性期治療　Acute  problem　　 まずは感染症の治療を十分に行うことが重要 治療を十分に行わずに嚥下評価すると、嚥下障害を過小評価してしまうことあり。 近年は以前よりも嫌気性菌の関与が少ないのではという報告もあり、ルーチンでの嫌気性カバーは必須ではない。 また、純粋な食事や吐物の窒息は誤嚥性肺臓炎（aspiration pneumonaitis）とされ抗菌薬は不要であることもある。 誤嚥性肺炎は口腔内雑菌の不顕性誤嚥が原因となることが多く、誤嚥エピソードは必須ではない。　 N Engl J Med . 2019 Feb 14;380(7):651-663. doi: 10.1056/NEJMra1714562. Aspiration Pneumonia

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  誤嚥性肺臓炎と誤嚥性肺炎 N Engl J Med. 2001;344:665–71.  誤嚥性肺炎ただいま回診中より

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  原因微生物 誤嚥性肺炎の起因菌として肺炎球菌、ブドウ球菌、インフルエンザ桿菌、腸内細菌郡、緑膿菌が挙げられる。 口腔内衛生が不良、齲歯がある、重症例、胸部CTで肺化膿症の合併が疑われる場合は嫌気性菌のカバーが必須→ユナシン 口腔衛生が良好で重症でなければロセフィンで可 耐性菌リスクが高い症例や重症例ではゾシンを使用。 ただし明らかな食物誤嚥のエピソードがあり化学的肺炎を疑う状況でかつ軽症であれば、絶食のみで経過観察も可能。

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  N Engl J Med . 2019 Feb 14;380(7):651-663. doi: 10.1056/NEJMra1714562. Aspiration Pneumonia 誤嚥性肺炎ただいま回診中より

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  嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem　　　　　　　急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro 　 薬剤/神経疾患 D　 Dementia/Derrium 　 認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice 　　　　　 リハ

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  口腔ケアは重要 口腔ケアをすることで・・ 咳嗽反射が亢進し、口腔内の細菌量が減少 ⇒結果肺炎による死亡リスクも軽減する 口腔ケアで医療関連肺炎が予防できることがメタアナリシスから示されている ＊エビデンスは歯科・歯科衛生士による介入による結果 Gerodontology. 2013 Mar;30(1):3-9. Infect Control Hosp Epidemiol . 2015 Aug;36(8):899-906. doi: 10.1017/ice.2015.77. Epub 2015 Apr 10

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  ＯＨＡＴ(ORAL HEALTH ASSESSMENT TOOL)

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  ＯＨＡＴの使い方 病的所見なら歯科依頼 義歯不良、口腔不衛生、齲歯・残存歯も、歯科依頼 ３点以上も歯科コンサルトの目安

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  めちゃくちゃ大事な医科歯科連携！！ 医師だけでは不可能。。 理想は、歯科や歯科衛生士による介入！！ 院内に歯科がなくても、院外の歯科と連携することは出来る！

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  OHATは院内死亡の予測因子 単施設後ろ向きコホート P　急性期病院に入院した６５歳以上の高齢者（５０床の地域小規模病院） E　OHATスコア３以上 C　OHAT１−２　、OHAT０ O　６０日以内の院内死亡 OHAT不良群は低栄養、フレイルをより合併 BMC Geriatrics volume 20, Article number: 26 (2020)

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  入れ歯は大切。 口を開けたまま、唾を飲み込みましょう！ そう、難しいんです。 入れ歯が無いと口が閉まらないし嚥下力も上がりません。 入れ歯、外しっぱなしにしてませんか？　注意してますか？

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  義歯がないと認知機能も低下

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  サクサクテスト 咀嚼機能の評価にハッピーターン®が有用 ハッピーターン®が咀嚼できれば咀嚼機能は保たれている⇒自分でミキサー食に出来る ハッピーターン®自体を咀嚼機能と認知機能の維持の為に、間食として使用することも有用。 Arch Gerontol Geriatr. 2018 Jan;74:106-111. doi: 10.1016/j.archger.2017.10.010. Epub 2017 Oct 18.

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  歯は命というのは真実

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  歯は命というのは真実 退院時に訪問歯科につなげることが 次の誤嚥性肺炎を予防するかもしれない

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  嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem　　　　　　　急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro 　 薬剤/神経疾患 D　 Dementia/Derrium 　 認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice 　　　　　 リハ

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  薬剤調整 ひとまず、入院前の内服薬をDO処方していませんか？ 簡単な症例ならそれでも良いです。 でも、難治性の誤嚥性肺炎に立ち向かうときは必ず薬剤調整をすべきです。 ポイントは、Do no harm　です。さて、何をしましょうか？ 嚥下機能や覚醒を低下させる薬剤の中止変更を考慮

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  薬剤調整 →特に嚥下機能を低下させる薬の中止を検討 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015

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  嚥下機能を低下させる薬剤 抗精神病薬 ベンゾジアゼピン 抗てんかん薬(バルプロ酸 etc) 睡眠薬 抗コリン薬 抗うつ薬（特にスルピリド）

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  特に、抗精神病薬は誤嚥性肺炎のリスク 多施設後ろ向き大規模コホートより J Am Geriatr Soc . 2017 Dec;65(12):2580-2586. doi: 10.1111/jgs.15066. Epub 2017 Nov 2.

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  薬剤性パーキンソニズムの原因 抗精神病薬 抗認知症薬（アリセプトなど） スルピリド メトクロプラミド

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  コリンエステラーゼ阻害薬の悩ましさ レビー小体型認知症には効果があり、覚醒度が向上する また一部の認知症ではアパシーや傾眠傾向の改善につながる。 しかし、せん妄や興奮の悪化要因となる またパーキンソン症候群を悪化させるリスクもある。 →メリットとデメリットを天秤にかけて継続を慎重に判断する

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  嚥下機能を改善させる？薬 高血圧/心不全あり　⇒ACE阻害薬 喀痰が多い　⇒半夏厚朴湯 半夏厚朴湯は個人的には心身症としての咽頭違和感に多用する不安神経症の薬 去痰剤的な効果も期待できるので、痰が多い誤嚥性肺炎症例に急性期から使用することもあり。 継続することで嚥下機能を保持させる効果も？

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  半夏厚朴湯の効果　RCT P　認知症病棟長期入院患者 I　半夏厚朴湯3包分３ ＊体重50㎏未満なら2包分２ C　プラセボ(乳糖） O　肺炎発症率 肺炎発症率を低下させ肺炎に関連した死亡率も低下させる傾向 J Am Geriatr Soc . 2007 Dec;55(12):2035-40. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01448.x. Epub 2007 Oct 18.

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  他に、薬剤介入で考えること うつ病で食欲低下　→抗うつ薬を考慮 低栄養あり　 →栄養補助剤を考慮 便秘あり 　→下剤の調整を考慮 痛みあり 　→カロナールの定期内服で鎮痛を考慮 喀痰が多い →半夏厚朴湯や去痰薬を考慮

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  練馬光が丘病院　薬剤部　榎本先生の言葉 薬剤の誤嚥性肺炎のチェックシートを作る チェックシートを薬剤師にチェックしてもらう 医歯薬連携を行うことが重要

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  神経疾患 神経疾患は意外に多い。 特にパーキンソン病、レビー小体型認知症が重要。 嚥下機能が不良の場合は固縮をチェック。 疑わしければ、L-DOPAをチャレンジして見ればよい。

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  簡易L-DOPAチャレンジテスト ① L－DOPA配合錠２００ｍｇ内服(粉砕し、トロミ水と) or ドパストン100mg+生食100mlを30分で投与 ②15分後に評価 　A 嚥下 　B 固縮 　C 発声 ③効果を認めれば、食前30分にL-DOPA内服開始。 ＊食前で誤嚥を防ぐ効果も期待！

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  急性経過の認知症？ 誤嚥性肺炎で入院 ３日前からADLが急に低下している　認知症？　 ひとまず、ユナシンで治療を開始 入院後のリハビリで左片麻痺を指摘⇒脳梗塞が判明 ＊常に嚥下機能低下の原因を考えるべき

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  よくあるケースですよね？ 「アルツハイマー終末期、肺炎による廃用でもうもちあがらない」と言われお看取りに。

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  なんと。 「アルツハイマー終末期、肺炎による廃用でもうもちあがらない」と言われお看取りに。 ①実際は正常圧水頭症があって誤嚥するようになっていたためドレナージしたら改善して元気に食べた。 ②実際は慢性硬膜下血種があって誤嚥するようになっていたためドレナージしたら改善して元気に食べた。 ③実際はレビー小体型認知症でリスペリドンで固縮が悪化、リスペリドン止めてL-DOPA+認知症治療薬で元気に食べた。

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  嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem　　　　　　　急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro 　 薬剤/神経疾患 D　 Dementia/Derrium 　 認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice 　　　　　 リハ

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  認知症ではTreatable dementiaを考える

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  せん妄予防が最重要 昼夜逆転は嚥下の大敵！！ ⇒夜間不穏⇒リスパダール使用⇒過鎮静⇒誤嚥・・ 不眠時指示にベンゾジアゼピンは避ける 他、H2阻害薬や抗コリン薬なども避ける。 ・非薬物療法として包括的な予防策を行うことが予防のみならず、軽度のせん妄の治療にもなるため重要 N Engl J Med . 1999 Mar 4;340(9):669-76. doi:

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  せん妄の非薬物療法の例 尿道カテーテルは不要なら抜去 点滴も可能な限りに日中として夜間の点滴避ける モニターも不要なら外す 便秘対策も充分に行う 疼痛があれば鎮痛を行う 無意味な床上安静はせず離床する メガネや補聴器、入れ歯があれば使う。 カレンダーや家族の写真を置く

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  回診もせん妄予防とする 認知症だから覚えてないからと回診、雑になっていませんか。 認知症患者さんには毎日が新鮮 どこに、どうして入院しているかを毎日説明する。 言葉は覚えてなくても、感情は残る。 心無い医療従事者の対応が、せん妄の原因になる

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  トラゾドンを有効活用する せん妄予防も兼ねて、不眠時指示は筆者はトラゾドンを多用している。 トラゾドンは軽症のせん妄や低活動型せん妄の治療にも使用可能である トラゾドンにクエチアピンやリスペリドン、抑肝散などを併用することもしばしば 例　トラゾドン25mg 1T 分１　睡眠時or 1T頓服

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  緩和ケア病棟のせん妄にトラゾドンは有用日本の多施設前向きコホート J Palliat Med . 2021 Jun;24(6):914-918. doi: 10.1089/jpm.2020.0610. Epub 2021 Feb 11.

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  緩和ケア病棟のせん妄にトラゾドンは有用日本の多施設前向きコホート J Palliat Med . 2021 Jun;24(6):914-918. doi: 10.1089/jpm.2020.0610. Epub 2021 Feb 11. 前後介入研究で不眠時頓服をトラゾドンに変更し、不眠時にすぐに使うように看護師にレクチャーすればせん妄が激減するかも？ ⇒今後の研究に期待！！

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  嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem　　　　　　　急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro 　 薬剤/神経疾患 D　 Dementia/Derrium 　 認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice 　　　　　 リハ

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  理学療法は誤嚥性肺炎でも重要 理学療法の入院3日以内の開始で有意に生命予後が改善するという報告あり。 誤嚥性肺炎に早期になんらかのリハビリを行うほうがADLの改善効果が高い　　　　　　　　　 早期に急性期病院に入院した高齢者に身体機能のリハビリを行うと身体機能の低下を防ぐことができる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Arch Phys Med Rehabil. 2015 Feb;96(2):205-9. Geriatr Gerontol Int . 2016 Nov;16(11):1181-1187. doi: 10.1111/ggi.12610. Epub 2015 Oct 13. JAMA Intern Med. 2019;179(1):28-36. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4869

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  誤嚥性肺炎なら早期リハが必須 STだけとりあえず落ち着けばオーダーすればいい？ STだけでなく、PTも必ずオーダー（可能ならOTも）。 飲み込みだけでなく、全身のリハビリが重要。 ・病棟の安静度も工夫し、寝たきりにならないように病棟の生活もリハビリの場と考える。

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  病棟リハビリの心得 とりあえず床上安静はご法度！ せめて車椅子座位保持を長くする努力を 病棟生活自体がリハビリと心得る トイレに車椅子で行くことは出来ないのか？ 安静度指示を毎日、見直すべし

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  車椅子が寝たきりよりずっと良い ・車椅子のほうが寝たきりより咳をしやすい ・車椅子移乗がリハビリになる ・気分転換となり、せん妄リスクが減少する ・肺活量が上がる ・頸部筋群が鍛えられる

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  リハビリ室へ行こう 全身状態が改善すれば、積極的に安静度を病棟内から拡大し、リハビリ室でリハビリを行いましょう。 ただセラピストの不安軽減のためにバイタルサインの中止基準は明示しましょう(HR≧130はリハビリ中止など) そして、余裕があればリハビリ室に見に行くことが重要。 それが出来なくてもリハビリ記録を必ずチェック！！

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  医原性サルコペニア 誤嚥性肺炎で入院 １週間禁食で、ソルデム３のみ点滴。 １週間後、嚥下機能は廃絶。 病院は医原性サルコペニア製造工場？ 若林先生の医学界新聞のリハビリテーションの記事は必読！！

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  低栄養は入院患者の予後不良因子 単施設前向きコホート P　総合診療科の急性期病棟に入院した患者 ＊短期間の検査入院は除く E　MNA-SFで低栄養(0-7ポイント) 　 MNA-SFで低栄養の危険アリ(8-11ポイント ) C　MNA-SFで栄養状態良好と判断(12-14ポイント) O　 Primary outcome　死亡、合併症 Journal of General and Family Medicine 2016, vol. 17, no. 1, p. 90–98.

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  MNA-SF

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  カロリーが多い群で嚥下とADLが改善 単施設後ろ向きコホート　傾向スコアで調整 Nutrients . 2021 Feb 11;13(2):596. doi: 10.3390/nu13020596.

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  栄養サポートは低栄養患者の入院死亡率を改善 大規模データの後ろ向きコホート研究（傾向スコアでマッチ） Kaplan-Meier Curve for Propensity Score–Matched Rate of All-Cause In-Hospital Mortality JAMA Netw Open. 2021 Jan; 4(1): e2033433.

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  中心静脈栄養とアミノ酸投与 P　中心静脈栄養（C-Vポート）をうけた６５歳以上の入院患者（10,153人） E　C-Vポート増設７日の時点でのカロリー / アミノ酸投与量が高い群　（カロリー20kcal/kg以上、輸液アミノ酸量0.8g/kg以上） C　C-Vポート増設７日の時点でのカロリー /アミノ酸投与量が低い群（カロリー20kcal/kg未満、輸液アミノ酸量0.8g/kg未満） O　C-Vポート増設後９０日の死亡率 ＊入院患者のデータを用いた後ろ向き多施設コホート研究 Am J Clin Nutr . 2021 Sep 28;nqab292. doi: 10.1093/ajcn/nqab292. Online ahead of print.

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  中心静脈ポート挿入後90日目の死亡率 輸液エネルギー量が20kcal/kg未満および20kcal/kg以上でそれぞれ14.9％および14.0％（リスク差、0.9％、95％CI：-0.5％～2.3％、P＝0.216） 輸液アミノ酸量が0.8g/kg未満および0.8g/kg以上でそれぞれ15.4％および13.2％（リスク差、2.2％、95％CI：0.9％～3.6％、P＝0.001） この差は、病院、年齢、性別、BMI、緊急入院、27の主要基礎疾患などの複数の変数で調整しても維持された。 ⇒アミノ酸入りの輸液を使うことで予後が改善する可能性？

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  最近出た必読文献 Am J Clin Nutr . 2021 Sep 28;nqab292. doi: 10.1093/ajcn/nqab292. Online ahead of print.

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  誤嚥性肺炎で絶食期間中のエネルギー、アミノ酸、脂肪は、推奨用量よりも明らかに低い傾向

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  ソルデム３　500mlのカロリーは？？ ５４kcal !！ とりあえず安静臥床/禁食にしない　 水攻めしない。 ポカリスエットだけで何も食べずに1週間生きることを想像してみよう

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  医原性サルコペニアを予防する！ ビーフリード、1500ml 　 ⇒合計630 kcal さらにイントラリポス20% 250mlも追加 ⇒合計1130kcal イントラリポスやビーフリードを経口摂取が不安定な時期に使用、経口摂取が安定するまで継続

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  栄養とリハビリ 低栄養状態でリハビリしても余計に筋肉量が低下してしまう。 低栄養状態なら維持リハビリから開始。 栄養が改善次第、徐々にリハビリの強度を上げる。 大規模な前向き研究はまだ乏しいが今後増加するだろう 栄養はリハビリのバイタルサイン

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  嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem　　　　　　　急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro 　 薬剤/神経疾患 D　 Dementia/Derrium 　 認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice 　　　　　 リハ

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  誤嚥性肺炎ならひとまず絶食、NG？ 最近のトレンドは早期経口摂取。 安易な絶食は避ける 早期のST導入は経口摂取の維持につながる 早期の経口摂取は入院期間の短縮につながる Geriatr Gerontol Int . 2015 Jun;15(6):694-9. doi: 10.1111/ggi.12333. Epub 2014 Aug 11. J Am Geriatr Soc . 2015 Oct;63(10):2183-5. doi: 10.1111/jgs.13679.

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  単施設後ろ向きコホート 傾向スコアで調整 P　誤嚥性肺炎 E　２日以内の経口摂取 or 2日以内のST介入　　 　　→EOI群 C　ST介入なく絶食 　　→NPO群 O　治療期間、死亡率 Clin Nutr . 2016 Oct;35(5):1147-52. doi: 10.1016/j.clnu.2015.09.011. Epub 2015 Oct 9. Tentative nil per os leads to poor outcomes in older adults with aspiration pneumoniae

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  治療期間は早期経口摂取で短い

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  死亡率も早期経口摂取で低い

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  早期経口摂取とか、STさんの仕事でしょ 早期経口摂取を行うべし！

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  嚥下評価への感情？ STさんにお任せですよ。 STさんが無理と言えば、無理です。 自分で嚥下評価？ そんなのSTさんの仕事だし、医者の仕事じゃないです。

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  嚥下評価への感情？ STさんにお任せですよ。 STさんが無理と言えば、無理です。 自分で嚥下評価？ そんなのSTさんの仕事だし、医者の仕事じゃないです。 食べれないという判断は患者さんの人生にピリオドを打つかもしれません。 そんな大事な判断を医師が責任取らずにSTに丸投げして良いのでしょうか？

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  STさんが嚥下が難しいと言っても。。 今までの包括的介入でやったないところがないか常に見直す。 一度の嚥下評価で無理と諦めない。 STさんも今は難しいと言ったつもりが、もう嚥下が無理と医師に拡大解釈されることも。 意識状態、全身状態、呼吸状態、喀痰量を日々モニターして、嚥下評価を繰り返すべし。

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  嚥下評価の鉄則 ①ＳＴがいなくても最低限の嚥下評価を行うべし ②難しい症例はＳＴの嚥下評価に立ち会うべし

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  最低限の嚥下評価を行えるようになろう！

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  食事の再開にはゴールデンタイムがある。 安全に 速く ゴールデンタイムを逸すると 嚥下筋が廃用し看取りになる。。

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  食事の再開にはゴールデンタイムがある。 安全に 速く ゴールデンタイムを逸すると 嚥下筋が廃用し看取りになる。。 私見を述べれば入院１週間以内に経口摂取が安定するかで勝負は決まる！ 可能な限り早期に安全に経口摂取の開始を

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  咽頭期の嚥下機能スクリーニング 喉頭挙上検査 RSST 改訂水飲みテスト フードテスト 直接嚥下訓練 （食べる） 間接嚥下訓練（食べない） VE・VFの検討 陰性 陽性 佐藤先生スライド

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  改訂水飲みテスト 〇手技 ・冷水３mlを口腔底に注ぐ ・嚥下を命じる ・反復嚥下を２回行わせる 4ｍｌのトロミ水を2回問題なく飲める⇒ミキサー食の摂食が可能かも J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Aug;22(6):817-21. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.05.011. Epub 2012 Jun 19.

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  超早期から水ゼリーを開始 内服も早期から中止せずに水ゼリーとともに継続する。 水セリーを早期から使用することで嚥下機能を維持できるという意図も。 非常に小規模の研究だが早期から水ゼリーを用いることで嚥下機能が改善し、肺炎の再燃が減少した。 J Clin Gastroenterol . 2021 Jan 19. doi: 10.1097/MCG.0000000000001493. Online ahead of print. Effectiveness of Water Jelly Ingestion for Both Rehabilitation and Prevention of Aspiration Pneumonia in Elderly Patients With Moderate to Severe Dysphagia ◎私見 超早期の入院時から半夏厚朴湯を３包分を水ゼリーで内服することで予後が改善する印象。 前向きに質改善として前後比較研究すると、面白そう。

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  嚥下食を吟味し、細かく食上げする。 ・日本の65歳以上の肺炎患者を調査した後ろ向きコホート研究 ・嚥下食を細かく分類して策定している病院のほうが、嚥下食を細かく分類していない病院より嚥下機能および栄養状態が保たれる傾向がある ◎嚥下機能：オッズ比 3.252; 95% CI 1.602–6.601; p = 0.001 ◎栄養状態：オッズ比1.873; 95% CI 1.054–3.330; p = 0.032, Dysphagia . 2020 Aug;35(4):574-582. doi: 10.1007/s00455-019-10063-4. Epub 2019 Sep 18. Impact of Multiple Texture-Modified Diets on Oral Intake and Nutritional Status in Older Patients with Pneumonia: A Retrospective Cohort Study ⇒ミキサー食でよいので食事を安定して経口摂取できることは、嚥下の維持および栄養において非常に重要である

• 94.

  フードテスト 〇手技 ・ムース食、ゼリーを載せる ・嚥下を命じる ・反復嚥下を２回行わせる フードテストでムセなく、スムーズに嚥下できれば、その食事は食べることが可能

• 95.

  飲水テスト、フードテスト評価の基準 1.　１回でむせることなく飲み込むことが出来る 2.　2回以上に分けて飲み込むが、むせない。 3.　１回で飲むことが出来るが、むせる。 4.　２回以上に分けて飲み込み、むせる 5.　むせることがしばしば。全量飲めない。 ＊SpO2：３％以上低下、基準３以上で問題ありと判断

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  頸部が後屈せず食事に集中できる介助を

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  食事の体位

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  https://www.healthynetwork.co.jp/navi/byouki-column/enge/enge001/

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  フードテストが出来れば。。 ベストポジションをちゃんと作り ムース食やゼリーを食べても。 SpO2低下、ムセ、湿性嗄声がなければ 絶食にしなくて済む つまりNGを入れる必要はない。

• 100.

  NG（経鼻胃管）は誤嚥性肺炎に有用か？ ・脳梗塞後ではNGを使用するほうが栄養状態が保たれるという報告もある ・しかし、認知症ではNGの使用は推奨されていない ・エビデンスが乏しいが演者は早期経口摂取と早期のリハビリ導入およびせん妄予防の観点より、原則としてNGは使用しない ・ただし低栄養が問題になって嚥下できない場合や最重症で経口摂取が難しい場合はNGを使用というのが筆者のスタンス N Engl J Med . 2019 Feb 14;380(7):651-663. doi: 10.1056/NEJMra1714562. Aspiration Pneumonia

• 101.

  食事を安全に開始するためのポイントby　吉松Dr A　気道　　　　　⇒喀痰で溺れていないか B　呼吸状態　　　⇒酸素カヌラで酸素化はOKか C　循環/全身状態 ⇒血圧および全身状態は安定 D　意識レベル　 ⇒覚醒度は保たれいてるか E 口腔環境　　 ⇒口腔内衛生は保たれているか？ ◎私見 ABCDEに大きな問題なければ、嚥下ゼリーを入院時からオーダーしその後にST介入を依頼すれば早期の経口摂取が安全に可能

• 102.

  で、食事はいつから再開したらよいの？ 原則は入院当日の昼 or　入院翌日の昼からの再開 ABCDEが安定していれば入院翌日の昼に嚥下ゼリーをオーダーし、STに評価してもらえば良い STが評価すればそこから徐々に食上げをするという良い流れにのることができる しかし、いつまでも絶食指示でSTオーダーもしなければ、せっかくのゴールデンタイムを見逃して手遅れになる。

• 103.

  いつフードテストをするか？⇒基本は昼に行う。 入院したら可能な限り早く、昼間にフードテストをする。 夜に入院したら、次の日の朝。 朝に入院したら、その日の昼。 フードテストでゼリーが問題ない ⇒フードテストの際のポジショニングを看護師さんに徹底したうえで、毎食ゼリーを看護師さんにお願いする。

• 104.

  食上げのタイミングは？ 基本、1-2日毎に食上げする。 昼間は人がいるので昼間だけ食事形態を上げることもある 例　昼はミキサー食　朝夕はゼリー 食上げの際はフードテストを評価し2日ほど発熱や喀痰増加などがないか観察する。 フードテスト⇒食上げ⇒観察⇒フードテスト⇒食上げという過程を繰り返していく。

• 105.

  飲み込みやすい食事の条件は？ 密度が均一である 適当な粘度があってパラパラになりにくい 口腔や咽頭を通過するときに変形しやすい 離水しにくい

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  嚥下食分類ピラミッドの上から下に向かって徐々に食上げをする

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  刻み食は誤嚥のリスクが高いので推奨しない

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  86歳男性　　認知症 要介護４でＡＤＬは、車椅子レベル。 誤嚥性肺炎で入院した。 リスパダール、レンドルミン、アムロジピンを内服。 傾眠傾向で覚醒は不良。 残歯は２本だが齲歯であり、口臭が強く痰も多い。 ぱっと見て痩せている。 何をしたらよいか、分かりますね？

• 110.

  本症例へのアプローチ　① 口腔衛生が不良であり抗菌薬はユナシンを使用した。 口腔衛生不良であり、歯科衛生士にと歯科医にコンサルト。 歯科衛生士から看護師に指導があり口腔ケアの徹底を行った

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  本症例へのアプローチ③ レンドルミン、リスパダールは中止。 固縮を認め、覚醒度も不良であった。 L-DOPAを使用し、覚醒、嚥下が改善。 せん妄予防に、睡眠薬はトラゾドンとした。 夜間の点滴中止、尿道カテーテル抜去、心電図モニター中止、声掛け、離床、補聴器・メガネ使用など心掛けた

• 112.

  本症例のアプローチ④ 入院の初日からST、PTのオーダーを行った 病棟で可能な限り車椅子移乗が出来るように安静度を見直し。 全身状態の改善とともに徐々に車椅子移乗を行い、リハビリ室でのリハビリも行うようにした。 メインはビーフリードを使用した。 さらに早期に経口摂取を目指した。

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  本症例のアプローチ⑤ 入院翌日の昼からSTと一緒にエンゲリードをトライした。 当初、覚醒が不良でSTからは嚥下が難しいとコメント。 包括的介入を行い、入院3日目に再度エンゲリードをトライしたところエンゲリードの嚥下は可能であった。 入院5日目にはゼリー食が可能となった。 入院7日目にはミキサー食が可能となり、車椅子保持も安定。 入院14日目には施設に退院となった。

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  セットにしてしまう 誤嚥性肺炎セットを作ってもよいかもしれない 誤嚥性肺炎で入院したら、リハビリオーダー（ST、PT）、歯科コンサルト、エンゲゼリーの開始などをセットにしてしまうのもよいかもしれない。 誤嚥性肺炎のクリニカルパスも有用

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  多職種連携の有用性 つまりここまで診てきたのは多職種連携の重要性。 日本の研究では、多職種によるチェックシート（クリニカルパス）を用いた包括的介入を行ったところ・・

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  多職種による包括的介入で誤嚥性肺炎の再燃と生存率の複合アウトカムが大きく改善する！

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  ＫＴバランスチャート

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  本症例では・・ ABCDEアプローチで嚥下機能は改善。 ムース食を食べれて経過は良好。 ペースト食も良好に摂取し、座位保持も維持。 自宅退院が可能になった！　　　　

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  本症例では・・ ABCDEアプローチで嚥下機能は改善。 ムース食を食べれて経過は良好。 ペースト食も良好に摂取し、座位保持も維持。 自宅退院が可能になった！　　　　 退院後、重症の誤嚥性肺炎を発症。 食事摂取は、難しそうな印象。。

• 122.

  最後のＥ　Ethical 胃瘻の生命予後改善効果は不明　 高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン ① 生命維持により、本人のよい人生が当面続くこと ② 本人が残された時間をできるだけ快適に過ごせること ⇒その2つが達成できないのなら胃瘻はすべきでない 多職種カンファレンスを行って方針を決めるべき。 JAMA. 1999 Oct 13;282(14):1365-70.

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  医療倫理の4分割表 1.医学的適応 2.患者の意向 3. QOL 4. 周囲の状況 1. 診断と予後 2. 治療目標の確認 3. 医学の効用とリスク 4. 無益性 5. 医療ミス 患者の判断能力 インフォームドコンセント 治療拒否 事前の意思表示 代理決定 QOLの定義（身体、精神） 誰がどののように決定するか 偏見の危険。 家族や利害関係者 守秘義務 経済 施設方針 教育、法律、宗教 情報開示状況

• 124.

  人生の最終段階における医療及びケア ① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行い、患者本人による決定を基本としたうえで、 人生の最終段階における医療を進めることが最も重要な原則である。 ② 人生の最終段階における医療における医療行為の開始・不開始、医療内容の 変更、医療行為の中止等は、多専門職種の医療従事者から構成される医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。 ③ 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、患者・家族の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療及びケアを行うことが必要である。 ④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。 「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」

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  最後のＥ　Ethical ●ACP(Advanced Care Planning) 今後の治療・療養について患者・家族と医療従. 事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス 誤嚥性肺炎で入院したときは、胃瘻をどうするかなど話し合うチャンス。

• 126.

  最後のＥ　Ethical ●ACP(Advanced Care Planning) 今後の治療・療養について患者・家族と医療従. 事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス 誤嚥性肺炎で入院したときは、胃瘻をどうするかなど話し合うチャンス。 どういう人生を歩んできて、どのような価値観を有しているかを前提に本人と家族と話すことが大切。

• 127.

  あらかじめ相談をする 延命治療をするのか？(胃瘻、中心静脈栄養) 最低限の点滴をするのか？(末梢点滴は継続？) そして、最後はどこで亡くなるのか？ 可能な限り、本人の意向を尊重する 家族は本人の代理意思決定者である

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  誤嚥性肺炎の緩和ケア 終末期で呼吸苦を認める誤嚥性肺炎では。 モルヒネの持続皮下注を使用することも。 点滴を絞ることで、喀痰量も減少する。 点滴を増やしても、口喝の改善は難しい。 最後までその人らしい生き方や自律性を尊重する

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  その後。。 患者の価値観を踏まえて多職種、家族で検討。 胃瘻は作らず、最低限の点滴のみ継続。 抗菌薬に反応せず、呼吸苦が出現したので、モルヒネ皮下注射を開始。 穏やかに家族に見守られながら、看取りをした。

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  病院における家庭医医療の実践 全人的に捉えるということが誤嚥性肺炎の終末期には必須。 体系的に全人的に捉えるための理論が「家庭医医療学」 家庭医療学は、病院でも実践すべき。

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  誤嚥性肺炎診療の奥深さ ここまで包括的に介入しないと誤嚥性肺炎は良くなりません。 病院総合診療の神髄と言える極めて難しい疾患です。 ここまで全ての介入をやらないと食べれないという判断は出来ないし、してはいけないのです。 食べれないとなった場合は患者さんのライフレビューを行い、多職種で胃瘻などをどうするか意思決定支援を行います。 誤嚥性肺炎は、誰でも診れるとそれでも思いますか？

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  今回のスライドの内容をさらに勉強したいかたへ 誤嚥性肺炎ただいま回診中をぜひ