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誤嚥性肺炎病棟診療の原則

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  • 嚥下評価

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2019/11/15
2020/8/18 更新
森川暢

市立奈良病院

誤嚥性肺炎診療について解説しています。誤嚥性肺炎が抗菌薬、絶食、NGチューブ、リハビリ転院というパターンから脱却しましょう。

包括的介入が大切です。ぶっちゃけ、急性期脳梗塞などの可逆性の神経疾患や、著明な低栄養がなければ、NGチューブは不要です。


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【2022年改訂版】誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ〜リスク、食事、薬剤、リハ〜

#誤嚥性肺炎 #ABCDEアプローチ #栄養 #リハビリテーション #口腔ケア #薬剤性パーキンソニズム #食事形態

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誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ〜リスク、食事、薬剤、リハ〜

#誤嚥性肺炎 #ABCDEアプローチ

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誤嚥性肺炎病棟診療の原則

  1. 誤嚥性肺炎病棟診療の原則 市立奈良病院 総合診療科 森川暢

  2. 86歳男性  認知症 要介護4でADLは、車椅子レベル。 誤嚥性肺炎で入院した。 リスパダール、レンドルミン、アムロジピンを内服。 傾眠傾向で覚醒は不良。 残歯は2本だが齲歯であり、口臭が強く痰も多い。 ぱっと見て痩せている。

  3. とうぜん、こうなるっしょ ひとまず絶食、ユナシン ユナシンでもなかなか熱が下がらず。 STさんに評価してもらったら嚥下は難しいと。 N-Gチューブ入れて家族にICしてリハビリ転院 いつものパターンでしょ。誤嚥性肺炎誰でも診れるなー こういうことに飽き飽きしていませんか?

  4. 今回のレクチャーでは 誤嚥性肺炎が抗菌薬、絶食、NGチューブ、リハビリ転院というパターンから脱却しましょう 包括的介入が大切です。 ぶっちゃけ、急性期脳梗塞などの可逆性の神経疾患や、著明な低栄養がなければ、NGチューブは不要です。

  5. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium   認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  6. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium      認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  7. 急性期治療 Acute  problem   全身状態を落ち着かせないと嚥下評価しても意味がありません。 急性期の嚥下評価では過小評価になることが多いです。 サンフォードなどに準じて、充分量の抗菌薬を投与すること。 心不全やCOPDなどの合併があれば、そちらの治療も行う。

  8. 抗菌薬治療 腎機能正常なら 通常の抗菌薬治療 ABPC/SBT 3g q6h 重症例や入退院繰り返す場合など PIPC/TAZ 4.5g q6h 最後の切り札 MEPM1g q8h +VCM (TDM)

  9. 膿胸や肺化膿症の合併に注意 治療反応性が不良なら必ず胸部XP撮像⇒膿胸を r/o 肺化膿症があれば抗菌薬を長めに投与 片側の無気肺なら体位ドレナージ+呼吸器リハビリ ⇒左下の肺炎なら左を上にした側臥位を基本に体位変換

  10. 心構え 誤嚥性肺臓炎なら抗菌薬治療不要と言うけど迷えば使えばよい。 誤嚥性肺炎で治療が遅れれば、嚥下機能の廃絶は取り返しがつかなくなるかもしれない。 誤嚥性肺炎は、1日1日が勝負。 状態が悪ければ広域抗菌薬で確実にカバーをすることを考慮。

  11. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium   認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  12. 口腔ケアはとても大切。 口腔ケアをすることで・・ 咳嗽反射が亢進し、口腔内の細菌量が減少 ⇒結果肺炎による死亡リスクも軽減する! Gerodontology. 2013 Mar;30(1):3-9.

  13. 口腔ケア徹底で誤嚥性肺炎は予防可能 診察するときに咽の奥ばかり診てませんか 本当に大切なのは手前の歯ですよ ⇒口腔ケア徹底を看護師さんにまずはお願い

  14. OHAT(ORAL HEALTH ASSESSMENT TOOL)

  15. OHATの使い方 病的所見なら歯科依頼 義歯不良、口腔不衛生、齲歯・残存歯も、歯科依頼

  16. めちゃくちゃ大事な医科歯科連携!! 医師だけでは不可能。。 理想は、歯科や歯科衛生士による介入!! 院内に歯科がなくても、院外の歯科と連携することは出来る!

  17. 口腔チェックのポイント 戸原先生 ①口臭 ②痰 ③舌苔 ④乾燥

  18. まず、やることは 口臭が強ければ速やかに口腔ケア徹底を。 痰があれば、痰を取る。 舌苔があればスポンジブラシで取る。 乾燥していれば湿潤にする(口腔ケア、飲水)

  19. 入れ歯は大切。 口を開けたまま、唾を飲み込みましょう! そう、難しいんです。 入れ歯が無いと口が閉まらないし嚥下力も上がりません。 入れ歯、外しっぱなしにしてませんか? 注意してますか?

  20. サクサクテスト 咀嚼機能の評価にハッピーターン®が有用 ハッピーターン®が咀嚼できれば咀嚼機能は保たれている⇒自分でミキサー食に出来る ハッピーターン®自体を咀嚼機能と認知機能の維持の為に、間食として使用することも有用。 Arch Gerontol Geriatr. 2018 Jan;74:106-111. doi: 10.1016/j.archger.2017.10.010. Epub 2017 Oct 18.

  21. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium   認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  22. 薬剤調整 ひとまず、入院前の内服薬をDO処方していませんか? 簡単な症例ならそれでも良いです。 でも、難治性の誤嚥性肺炎に立ち向かうときは必ず薬剤調整をすべきです。 ポイントは、Do no harm です。さて、何をしましょうか?

  23. 薬剤調整 ひとまず、入院前の内服薬をDO処方していませんか? 簡単な症例ならそれでも良いです。 でも、難治性の誤嚥性肺炎に立ち向かうときは必ず薬剤調整をすべきです。 ポイントは、Do no harm です。さて、何をしましょうか? 嚥下機能や覚醒を低下させる薬剤の中止変更を考慮

  24. 嚥下機能を低下させる薬剤

  25. 嚥下機能を低下させる薬剤 抗精神病薬 ベンゾジアゼピン 抗てんかん薬(バルプロ酸 etc) 睡眠薬 抗コリン薬 スルピリド

  26. 薬剤性パーキンソニズムを起こす薬 メジャートランキライザー スルピリド 抗うつ薬 メトクロプラミド

  27. 薬剤性パーキンソニズムを起こす薬 メジャートランキライザー スルピリド 抗うつ薬 メトクロプラミド

  28. よくあるケースですよね? 「アルツハイマー終末期、肺炎による廃用でもうもちあがらない」と言われお看取りに。

  29. なんと。 「アルツハイマー終末期、肺炎による廃用でもうもちあがらない」と言われお看取りに。 ①実際は正常圧水頭症があって誤嚥するようになっていたためドレナージしたら改善して元気に食べた。 ②実際は慢性硬膜下血種があって誤嚥するようになっていたためドレナージしたら改善して元気に食べた。 ③実際はレビー小体型認知症でリスペリドンで固縮が悪化、リスペリドン止めてL-DOPA+認知症治療薬で元気に食べた。

  30. 神経疾患 神経疾患は意外に多い。 特にパーキンソン病とDLB。かなり見逃されている。 嚥下機能が不良の場合は固縮をチェック。 疑わしければ、L-DOPAをチャレンジして見ればよい。 *PPIはL-DOPAの効果を減弱させ、さらに肺炎のリスクであることに注意

  31. 簡易L-DOPAチャレンジテスト ① L-DOPA配合錠200mg内服(粉砕し、トロミ水と) or ドパストン100mg+生食100mlを30分-60分で投与 *悪心、幻覚、精神症状、血圧低下に注意 ②15分後に評価  A 嚥下  B 固縮  C 発声 ③効果を認めれば、食前30分にL-DOPA内服開始。 *食前で誤嚥を防ぐ効果も期待!

  32. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium   認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  33. いきなり、質問です。。 認知症で覚醒度が低下して嚥下できない。諦めますか?

  34. 再掲 まずは覚醒度を低下させる薬の中止、変更を考える。 抗精神病薬 ベンゾジアゼピン 抗てんかん薬(バルプロ酸など) 睡眠薬 抗コリン薬

  35. 薬物療法 エビデンスは乏しいが認知症治療薬を使用する 特にレビー小体型認知症には有用。 やれることはやり尽くすという覚悟 アリセプト レミニール リバスチグミン(貼り薬で使いやすい)

  36. 非薬物療法 離床を促す(安静度を上げ、リハビリの強度を上げる) 食事の際に5感を使う(視覚、聴覚、触覚、味覚、嗅覚) 補聴器、メガネの使用 積極的に声掛けを行う 口腔ケアをして入れ歯を装着する

  37. せん妄予防がめっちゃ重要 昼夜逆転は嚥下の大敵!! ⇒夜間不穏⇒リスパダール使用⇒過鎮静⇒誤嚥・・ 不眠時指示にベンゾは避ける 使うなら、ロゼレム or トラゾドン 他、H2阻害薬や抗コリン薬なども避ける。

  38. 包括的介入を! 尿道カテーテルは不要なら抜去 点滴も可能な限りに日中だけにし夜間の点滴避ける モニターも不要なら外す 便秘対策も充分に行う 疼痛があれば鎮痛を なんとなく床上安静にしない メガネや補聴器、入れ歯があれば使う。 カレンダーや家族の写真を置く

  39. 回診もせん妄予防とする 認知症だから覚えてないからと回診、雑になっていませんか。 認知症患者さんには毎日が新鮮 何故、どこに、どうして入院しているかを毎日説明する。 言葉は覚えてなくても、感情は残る。 心無い医療従事者の対応が、せん妄の原因になる

  40. せん妄へが起こった際の対応も重要 軽いせん妄ならトラゾドンで対応。 それでもダメなら、クエチアピン(DMは禁) 過鎮静とならないように夕食後投与も考慮。 クエチアピンとトラゾドンは鎮静作用があり定時使用向き。 リスペリドンは鎮静作用なく、定時使用に不向き ただし夕方症候群には15時のリスペリドン(おやつ!) トラゾドン+リスペリドンという組み合わせもあり。

  41. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium   認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  42. やはり大切なリハビリ 理学療法の入院3日以内の開始で有意に生命予後が改善するという報告あり。 早期に嚥下リハビリ(ST)を開始すると治療期間の短縮と嚥下機能の維持が期待できる。Clin Nutr. 2016 Oct;35(5):1147-52. Arch Phys Med Rehabil. 2015 Feb;96(2):205-9. 早期のリハビリ開始が極めて大切!!

  43. 誤嚥性肺炎なら早期リハが必須! STだけとりあえず落ち着けばオーダーすればいい? STだけでなく、PT、OTも必ずオーダーする。 飲み込みだけでなく、全身のリハビリが重要。 STのオーダーもするので基本は廃用症候群でリハビリオーダー(脳梗塞がある場合は脳血管リハビリでオーダー) セラピストと相談し超早期からリハビリオーダーを。

  44. 病棟リハビリの心得 とりあえず床上安静はご法度! せめて車椅子座位保持を長くする努力を 病棟生活自体がリハビリと心得る トイレに車椅子で行くことは出来ないのか?

  45. 病棟リハビリの心得 とりあえず床上安静はご法度! せめて車椅子座位保持を長くする努力を 病棟生活自体がリハビリと心得る トイレに車椅子で行くことは出来ないのか? 安静度指示を毎日、見直すべし

  46. リハビリ室へ行こう なんとかくリハビリはベットサイドでとか考えていませんか? 全身状態が改善すれば、積極的に安静度を病棟内から拡大し、リハビリ室でリハビリを行いましょう。 ただセラピストの不安軽減のためにバイタルサインの中止基準は明示しましょう(HR≧130はリハビリ中止など) そして、余裕があればリハビリ室に見に行くことが重要。 それが出来なくてもリハビリ記録を必ずチェック!!

  47. 低栄養は肺炎の治療失敗と関連性あり! 低栄養と嚥下機能の低下には密接な関係あり。 日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(4):949-954:2016 Clin Nutr. 2016 Oct;35(5):1147-52.

  48. 医学界新聞より

  49. ソルデム3 500mlのカロリーは??

  50. ソルデム3 500mlのカロリーは?? 54kcal !! とりあえず安静臥床/禁食にしない  水攻めしない。 ポカリスエットだけで何も食べずに1週間生きることを想像してみよう

  51. 医原性サルコペニアを予防する! ビーフリード、1500ml   ⇒合計630 kcal しかし一番の方法は早期の経口摂取! 早期経口摂取を行うべし!

  52. 経静脈栄養を使うのは出来るだけ短く 炎症の急性期にカロリーを入れても脂肪になるだけ ⇒発熱が出ている間は多少の低カロリーは許容 ビーフリードは末梢静脈カテーテル感染のリスク ⇒経口摂取で充分量のカロリーが取れるまでの間の繋ぎとして、可能な限り短期間に留め、経口摂取が安定しだい中止する。 早期に充分量の経口摂取を確保するために管理栄養士に嗜好を聞き取り調査してもらい、連携を行う!

  53. 栄養とリハビリ 低栄養状態でリハビリをしても余計に筋肉量が低下してしまう。 低栄養状態なら維持リハビリから開始。 栄養が改善次第、徐々にリハビリの強度を上げる。   栄養はリハビリのバイタルサイン  管理栄養士とリハビリセラピストとの連携が重要

  54. 嚥下筋のサルコペニア 認知機能は保たれているのに嚥下が出来ない場合で、著明な羸痩がある場合は低栄養による嚥下筋のサルコペニアを疑う。 経鼻栄養で栄養補充すれば、経口摂取が出来る可能性がある。 栄養療法を行わずにリハビリだけしても改善しない。 胃瘻は安全に充分量の栄養療法を行うという意味では良い選択肢であり、安易に否定しない。

  55. 低栄養 ADL低下 セラピストのせいにしない

  56. 嚥下障害で介入できるABCDE A  Acute  problem       急性疾患の治療 B  Best (position/assist) 体位と食事介助 B Best meal form 食事形態 C  Care  of  oral 歯科的問題 D  Drug / Disorder of Neuro   薬剤/神経疾患 D  Dementia/Derilium   認知症/せん妄 E  Energy 栄養 E Exersice       リハ

  57. 早期経口摂取とか、STさんの仕事でしょ 早期経口摂取を行うべし!

  58. 嚥下評価への感情? STさんにお任せですよ。 STさんが無理と言えば、無理です。 自分で嚥下評価? そんなのSTさんの仕事だし、医者の仕事じゃないです。

  59. 嚥下評価への感情? STさんにお任せですよ。 STさんが無理と言えば、無理です。 自分で嚥下評価? そんなのSTさんの仕事だし、医者の仕事じゃないです。 食べれないという判断は患者さんの人生にピリオドを打つかもしれません。 そんな大事な判断を医師が責任取らずにSTに丸投げして良いのでしょうか?

  60. STさんが嚥下が難しいと言っても。。 今までの包括的介入でやったないところがないか常に見直す。 一度の嚥下評価で無理と諦めない。 STさんも今は難しいと言ったつもりが、もう嚥下が無理と医師に拡大解釈されることも。 意識状態、全身状態、呼吸状態、喀痰量を日々モニターして、嚥下評価を繰り返すべし。

  61. 嚥下評価の鉄則 ①STがいなくても最低限の嚥下評価を行うべし ②難しい症例はSTの嚥下評価に立ち会うべし

  62. 最低限の嚥下評価を行えるようになろう!

  63. 食事の再開にはゴールデンタイムがある。 安全に 速く ゴールデンタイムを逸すると 嚥下筋が廃用し看取りになる。。 ゼリーと絶食は天と地ほどの差

  64. 水飲みテスト ①3mlの冷水を口腔内に入れる ②嚥下を命じる ③反復嚥下を2回行わせる http://tfcnst.s500.xrea.com/?p=2669

  65. 4mlのトロミ水を2回問題なく飲める⇒ミキサー食の摂食が可能かも J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Aug;22(6):817-21. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.05.011. Epub 2012 Jun 19.

  66. フードテスト 〇手技 ①ムース食、ゼリーを載せる ②嚥下を命じる ③反復嚥下を2回行わせる http://tfcnst.s500.xrea.com/?p=2669

  67. 飲み込みやすい食事の条件は? 密度が均一である 適当な粘度があってパラパラになりにくい 口腔や咽頭を通過するときに変形しやすい 離水しにくい

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  69. 嚥下食分類ピラミッドの上から下に向かって徐々に食上げをする ST、管理栄養士と連携する

  70. 飲水テスト、フードテスト評価の基準 1. 1回でむせることなく飲み込むことが出来る 2. 2回以上に分けて飲み込むが、むせない。 3. 1回で飲むことが出来るが、むせる。 4. 2回以上に分けて飲み込み、むせる 5. むせることがしばしば。全量飲めない。 *SpO2:3%以上低下、基準3以上で問題ありと判断

  71. いつフードテストをするか?⇒基本は昼に行う。 入院したら可能な限り早く、昼食時にフードテストをする。 *STがいる病院ならSTにフードテストを依頼しても良い。 ⇒夕方に入院したら次の日の昼食時 ⇒朝に入院したら、その日の昼食時 フードテストでゼリーが問題ない ⇒フードテストの際のポジショニングを看護師さんに徹底したうえで、毎食ゼリーを看護師さんにお願いする。

  72. 食上げのタイミングは? 基本、2-3日毎に、昼食時に食上げする。 昼間は人がいるので昼食時だけ食事形態を上げることもある 例 昼はミキサー食 朝夕はゼリー 食上げの際はフードテストで評価し、食上げ後は2日ほど発熱や喀痰増加などがないか観察する。 フードテスト⇒食上げ⇒観察⇒フードテスト⇒食上げという過程を繰り返していく。

  73. 食事を安全に開始するためのポイント ①喀痰量 ②覚醒度/認知機能 ③呼吸状態 ④全身状態 ⇒全て問題なければ、ゼリーやミキサー食をオーダーも可  特に、①と②が極めて重要 問題がありそうなら、その都度フードテストで確認する。 *神経疾患は、除外

  74. フードテストが出来れば。。 ベストポジションをちゃんと作り ムース食やゼリーを食べても。 SpO2低下、ムセ、湿性嗄声がなければ 絶食にしなくて済む

  75. フードテストが出来れば。。 ベストポジションをちゃんと作り ムース食やゼリーを食べても。 SpO2低下、ムセ、湿性嗄声がなければ 絶食にしなくて済む つまりNGを入れる必要はない。 フードテストの際に ポジショニングを疎かにしない!

  76. ポジショニングのポイント ①左右対称 ②捻じれていない ③足底を接地する ④背抜きする ⑤頸部を適度に前屈する ⑥テーブルの高さを合わせる

  77. 食事の体位

  78. https://www.healthynetwork.co.jp/navi/byouki-column/enge/enge001/

  79. 頸部が後屈せず食事に集中できる介助を

  80. 86歳男性  認知症 要介護4でADLは、車椅子レベル。 誤嚥性肺炎で入院した。 リスパダール、レンドルミン、アムロジピンを内服。 傾眠傾向で覚醒は不良。 残歯は2本だが齲歯であり、口臭が強く痰も多い。 ぱっと見て痩せている。 何をしたらよいか、分かりますね?

  81. 症例へのアプローチ① 心不全も合併しているため急性期にラシックス使用 抗菌薬はユナシンを使用した。 発熱が継続するため抗菌薬をゾシンに変更 CTフォローでは膿胸や肺化膿症は否定的だったが、左下の無気肺が残存していた。 体位ドレナージと呼吸器リハビリ(排痰)を併用したところ解熱し酸素化も安定した。

  82. 本症例へのアプローチ② 口腔衛生不良であり、歯科衛生士にと歯科医にコンサルト。 口腔ケアの徹底を行った 日中は、入れ歯の使用を継続した。

  83. 本症例へのアプローチ③ レンドルミン、リスパダールは中止。 固縮を認め、覚醒度も不良であった。 L-DOPA、リバスチグミンを使用したら、覚醒、嚥下が改善。 せん妄予防に、眠剤はトラゾドン頓服とした。 夜間の点滴中止、尿道カテーテル抜去、心電図モニター中止、声掛け、離床、補聴器・メガネ使用など心掛けた

  84. 本症例のアプローチ④ 入院2日目からST、PT、OTのオーダーを行った 病棟で可能な限り車椅子移乗が出来るように安静度を見直し。 全身状態の改善とともに徐々に車椅子移乗を行い、リハビリ室でのリハビリも行うようにした。 解熱後から、メインはビーフリードを使用した。 さらに早期に経口摂取を目指した。 入院翌日の昼からSTと一緒にエンゲリードをトライした。

  85. 本症例のアプローチ⑤ 当初、覚醒が不良でSTからは嚥下が難しいとコメント。 包括的介入を行い、入院3日目に再度エンゲリードをトライしたところエンゲリードの嚥下は可能であった。 入院5日目にはゼリー食が可能となったが、経口摂取量が不安定であり管理栄養士に聞き取り調査を依頼した。 結果、塩辛い味付けが好みとのことであり、梅塩を付加することにした。

  86. 本症例のアプローチ⑤ 入院7日目にはゼリーが充分量摂取可能となり、車椅子保持も安定し、ビーフリードは中止した。 入院10日目にはミキサー食が可能となった。 入院14日目には刻み食トロミ付きが可能となり、離床も進み伝い歩きも可能となったため、退院可能となった。

  87. 多職種連携の有用性 つまりここまで診てきたのは多職種連携の重要性。 日本の研究では、多職種によるチェックシートを用いた包括的介入を行ったところ・・

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  90. 誤嚥性肺炎は多職種連携が命

  91. KTバランスチャート⇒お勧めです!

  92. 誤嚥性肺炎診療の奥深さ ここまで包括的に介入しないと誤嚥性肺炎は良くなりません。 病院総合診療の神髄と言える極めて難しい疾患です。 ここまで全ての介入をやらないと食べれないという判断は出来ないし、してはいけないのです。 そして食べれないとなった場合は患者さんのライフレビューを行い、多職種で胃瘻などをどうするか意思決定支援を行います。

  93. 誤嚥性肺炎診療の奥深さ ここまで包括的に介入しないと誤嚥性肺炎は良くなりません。 病院総合診療の神髄と言える極めて難しい疾患です。 ここまで全ての介入をやらないと食べれないという判断は出来ないし、してはいけないのです。 そして食べれないとなった場合は患者さんのライフレビューを行い、多職種で胃瘻などをどうするか意思決定支援を行います。 誤嚥性肺炎は、誰でも診れるとそれでも思いますか?

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