#4.
訪問エリア 東京都23区 西側〜多摩地域
#5.
ミッション・ビジョン MV
#6.
診療の様子 SCENE
#7.
在宅看取り数はまだまだ少ない
#8.
医療・介護の専門職として「看取り」
という日常・仕事にどう向き合っていくか？
⇨ 看取りには一定のお作法がある
向き合えば徐々にできるようになる 本日の問いとMESSAGE
#9.
・看取りの流れをおさえる
・死の直前の4つの苦痛をケアする
・患者・家族の認識に向き合う
・看取り直前の経過をおさえる
・死生観・グリーフケアを意識する 看取りに専門職が向き合うには
#10.
2017年12月末〜心窩部痛あり、2018年2月A病院受診。切除不能局所進行膵頭部癌の診断。手術は不可、抗がん剤 TS-1も服用してみたが副作用（食欲不振、便秘、発熱、皮膚搔痒など）のため中止。緩和ケアの方針で、当院訪問診療開始となった。
家族構成：本人、弟夫婦の3人暮らし
当院介入後は、前医への不信感・強い悲嘆があり、経緯をお聞きし、
今後は私達と訪問看護に相談しながら進めていきましょうとお話。 事例 70代女性 膵癌末期
#11.
その後、自宅での生活に安心されていたが病状の進行がはやく・・
癌性疼痛が週の単位で悪化あり、
麻薬 オキシコンチン 45→60→70mgに増量、
8/10〜疼痛増強、内服も飲みづらくなり、
麻薬 フェントステープ4mgにオピオイドローテーション
もともと繊細な性格だったが、癌になって以降、感情失禁
を出す状況。
→抗不安薬デパス屯用、前週よりは対応できるように 事例経過①〜病状進行と薬の調整
#12.
下肢浮腫が著明で利尿剤投与、弾性ストッキングおよび訪問マッサージを導入（女性施術師指定という強い要望）。
排便コントロールが難しくなり、下剤増量 臨時訪問で浣腸を2回施行。
入院のタイミングをご本人・ご家族と相談し、老老介護のため介護疲弊が限界にきていること、毎週のペースで麻薬を増量しており病状が悪化していることを説明、緩和ケア病棟入院へ
しかし入院生活は思っていたものと違った、とご本人より話があり、早期退院。最期は自宅看取りの覚悟を決められ、数週後看取りとなる。 事例経過②〜病状進行と薬の調整
#13.
13 死の直前の苦痛は多岐にわたる
ー フレームワークで全体像を掴む ー 看取りのポイント①
#14.
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cancernavi/daicho/column/201304/530181.htmlより 病状の進行の速さ
痛み、便秘、浮腫 前医への不信・強い悲嘆
なぜ私がこんな病気に？ 本人は計り知れない心情
家族の死生観 老老介護
入院＜在宅 まず様々な痛みを同定・
分析評価する 先程の事例 70代女性 膵癌末期では…
#15.
できる限り前倒しで問題について考えておくこと
着手が早ければ想定より準備に時間がかかることが
早期にわかる 在宅医療で意識するべきは Think ahead of the problem 引用：イシューからはじめよ――知的生産の「シンプルな本質」 安宅和人
#16.
仕事でも皆さんがそうしているように
直近で起こる緊急的なものか、重要性の高いものか、
課題を分析し、優先順位をつけて取り組んでいくのが大事 在宅医療で意識するべきは 優先順位を常に意識する
#17.
・前医への不信感・強い悲嘆 → 医師・看護師による傾聴
・病状の進行が早い → 薬を調整しつつ早めの終末期シナリオを
・女性施術師指定という強い要望 → 日頃からの業者の検討
・老老介護のため介護疲弊 → 入院と在宅の細かいシナリオ作成
ex) 3つのシナリオを準備する：good - even - bad
・入院生活は思っていたものと違った → 最後の話し合いの場設定
事例まとめ〜困難に感じる要因の重なり 全てに打ち手と選択肢を なるべく事前に試行錯誤 ❶ ❷ ❸ ❹
#18.
1人だと見えている問題に限界がある
他の視点を入れることで前に進み、楽になる
まずはブレスト的に人と相談することを推奨
→本事例も訪問看護とよく相談した 在宅医療で意識するべきは 困難を感じたら相談する
#19.
19 患者・家族の認識に向き合う
ー 告知の判断と受容段階の同定、癌の経過 ー 看取りのポイント②
#20.
本人の認識：伝えるかどうか？
未告知の場合の戦略 / 告知後の戦略
予後は伝えない、でもうまくいくことも多い
家族の認識：今の受容の段階はどうか？
⇨ キュブラーロス死の受容5段階モデル
癌の特徴と看取りまでの経過を伝える
私が終末期の現場でよく考えること①
#21.
① 否認と隔離
② 怒り
③ 取引
④ 抑うつ
⑤ 受容 キュブラー・ロス 死の受容5段階モデル – 現在の心情を認識する 目の前の患者・家族の段階はどこだろう？
#22.
病の軌跡 ー 癌の特徴的な経過 引用：http://www.kameda.com/patient/topic/acp/05/index.html 癌の経過を
説明しておく
#23.
癌の症状：癌の種類で症状が異なってくることを意識
肺癌→呼吸症状 膵癌→痛み 乳がん→浸出液
多職種の連携：訪問看護・訪問薬局・ケアマネさんに
方針を伝え、家族サポートを依頼
（強みがあるところに頼る）
• 在宅で看取りきれるか？を検討する：
家族の介護力や覚悟、緩和ケア病棟を利用するか否か
私が終末期の現場でよく考えること②
#24.
24 看取り直前の経過をおさえる
ー 前もって知っていると人は冷静になれる ー 看取りのポイント③
#25.
トイレに行けなくなる
水分が飲めなくなる
発語が減ってくる
見かけが急激に弱ってくる
眼の勢いがなくなってくる
原因の特定しにくい
意識障害の出現
一日中反応が少なくなってくる
脈拍の緊張が弱くなる
血圧が低下する
手足が冷たくなってくる
手足にチアノ−ゼが認められる
冷や汗が出現する
顔の“相”が変わる
死前喘鳴が出現する
身の置き所がないかのように
手足をバタバタさせる
あさひかわ緩和ケア講座 2013スライド改変
死亡前1週間以内 死亡前48時間以内 看取りの自然経過をあらかじめ説明する
#26.
緩和ケア普及のための地域プロジェクト（厚生労働科学研究 がん対策 のための戦略研究）より フリーで
ダウンロード可能 紙面があれば家族は見返してくれる 心構えを
促す
#27.
27 死生観・グリーフケアを意識する
ー グリーフケアを意識的にできる専門職に ー
看取りのポイント④
#28.
人によって異なる
死はあくまでも生の結果
その死は個別的なものである
生と死をどう意味づけるか大切
(死の後も更に続くもの) 臨床宗教師 遠山玄秀さん 講演資料より 死生観のポイント 掲載許可
いただいた
お坊さんの
大事な視点
#29.
① 体験する
− 入院のお見舞いに行く
− 葬式に参列する
− 亡くなった人の顔を見る
② 考える 死生観を身につけるには？ 臨床宗教師 遠山玄秀さん 講演資料より 掲載許可
いただいた
お坊さんの
大事な視点
#30.
人は死別などによって愛する人を失うと、大きな悲しみである「悲嘆（GRIEF）」を感じ長期にわたって特別な精神状態の変化を経てゆきます。
遺された家族が体験し、 乗り越えなければならないこの悲嘆のプロセスを「グリーフワーク（GRIEFWORK）」と言います。
→ この悲嘆をケアすることが グリーフケア 京都グリーフケア協会ホームページより グリーフケアの推奨
#31.
死に対する感情表出を手助けする
→ 自分だけ、その場だけで表出させることは
難しい。親戚の人、家族の人にも手伝って
もらうように意識。
医療介護職自身のケアに
グリーフケアの推奨 まさに
在宅緩和ケア
の醍醐味
#32.
在宅看取りを推奨しすぎること、うまく看取れたケースや理想を前面に出すと誤ることがある
医療者の押し付ける看取りにならないよう、十分な配慮が必要。経過の中で複数の関係者視点でディスカッションが必要。振り返りができると尚良い。
ただし、現在はもっと在宅看取りの選択肢が増える必要がある。コロナの影響でさらに流れができつつある。
在宅看取りについての私見
#33.
医療技術
非医療技術
communication 在宅緩和ケアは、車の両輪が大事
