いまさら聞けない！介護保険主治医意見書マスター講座

テキスト全文

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  いまさら聞けない！介護保険主治医意見書マスター講座 亀田ファミリークリニック館山　 家庭医診療科 鵜飼万実子

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  本日のコンテンツ 国家試験過去問を通して介護保険制度を改めて学ぼう 主治医意見書の書き方のコツを学ぼう

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  主治医意見書の使い道 要支援・要介護認定 ケアマネによるケアプランの作成 ケアマネが病状を把握するために、市役所に請求して交付してもらう場合があります お医者さんの意見は重視されています！！

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  介護保険とは 従来の老人保健、老人福祉という２つの制度から、 介護と慢性期医療を独立・再編し、 社会全体で介護サービスを支える仕組みとして 2000年に施行された日本で5番目の社会保険制度

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  医師国家試験　112B18 介護保険の要介護認定の申請先はどれか。 a. 保健所 b. 市区町村 c. 地域医療拠点病院 d. 在宅療養支援診療所 e. 社会福祉事務所

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  医師国家試験　112B18 介護保険の要介護認定の申請先はどれか。 a. 保健所 b. 市区町村 c. 地域医療拠点病院 d. 在宅療養支援診療所 e. 社会福祉事務所

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  介護保険の財源は、 保険料と税金で半々です 介護保険制度をめぐる最近の動向について　厚生労働省老健局

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  介護保険料は年々増加してます 介護給付は 医療費に 含みません！ (国試　113F04) 介護保険制度をめぐる最近の動向について　厚生労働省老健局

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  医師国家試験　115B07 膵臓癌の終末期で入院している52歳の患者の在宅医療について誤っているのはどれか。 a. 介護保険が申請できる。 b. 患者本人の同意が必要である。 c. 在宅で点滴を受けることができる。 d. 家族が同居していることが必要である。 e. 在宅でリハビリテーションを受けることができる。

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  医師国家試験　115B07 膵臓癌の終末期で入院している52歳の患者の在宅医療について誤っているのはどれか。 a. 介護保険が申請できる。 b. 患者本人の同意が必要である。 c. 在宅で点滴を受けることができる。 d. 家族が同居していることが必要である。 e. 在宅でリハビリテーションを受けることができる。 注目すべきは この患者が介護保険を 利用できることに気付けること！

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  平成27年度 厚生労働省　介護保険制度の概要 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html

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  特定疾病　⭐️ 末期がん 筋萎縮性側索硬化症 骨折を伴う骨粗鬆症 パーキンソン病関連疾患 脊柱管狭窄症 多系統萎縮症 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 閉塞性動脈硬化症 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 関節リウマチ 後縦靱帯骨化症 初老期における認知症 脊髄小脳変性症 早老症 脳血管疾患 慢性閉塞性肺疾患（COPD） 星マークは重要ポイント！ ここ試験でるよー！

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  看護国家試験　102回午後55 介護保険法施行令において特定疾病に指定されているのはどれか。 1.　脊髄損傷 2.　Crohn〈クローン〉病 3.　脳血管疾患 4.　大腿骨頸部骨折

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  看護国家試験　102回午後55 介護保険法施行令において特定疾病に指定されているのはどれか。 1.　脊髄損傷 2.　Crohn〈クローン〉病 3.　脳血管疾患 4.　大腿骨頸部骨折

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  医師国家試験　114F21 介護保険について正しいのはどれか。 a. 保険者は都道府県である。 b. 被保険者は 65 歳以上に限定される。 c. 介護給付費は国民医療費に含まれる。 d. 転倒防止のための住宅改修に利用できる。 e. 自己負担割合は所得にかかわらず1割である。

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  医師国家試験　114F21 介護保険について正しいのはどれか。 a. 保険者は都道府県である。 b. 被保険者は 65 歳以上に限定される。 c. 介護給付費は国民医療費に含まれる。 d. 転倒防止のための住宅改修に利用できる。 e. 自己負担割合は所得にかかわらず1割である。

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  介護保険によるサービス 居宅系のサービス 地域密着型サービス 施設サービス 訪問介護 住宅改修など デイサービス デイケアなど 特別養護老人ホーム 老人保健施設など

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  医師国家試験　114C53 75歳の男性。脳梗塞の既往があり、通院中である。 ①右半身に軽度の麻痺があり、②利き手は右手だが左手で食事を摂取している。 ③杖をついて屋外歩行は可能。 ④短期記憶は問題なく日常の意思決定は自分で行える。 主治医は⑤要介護１と考えた。この患者が介護保険を申請することになった。 下線部で主治医意見書に記載が求められていないのはどれか。 a.① 　 b.② 　c.③ 　d.④ 　e.⑤

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  医師国家試験　114C53 75歳の男性。脳梗塞の既往があり、通院中である。 ①右半身に軽度の麻痺があり、②利き手は右手だが左手で食事を摂取している。 ③杖をついて屋外歩行は可能。 ④短期記憶は問題なく日常の意思決定は自分で行える。 主治医は⑤要介護１と考えた。この患者が介護保険を申請することになった。 下線部で主治医意見書に記載が求められていないのはどれか。 a.① 　b.② 　c.③ 　d.④ 　e.⑤

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  要支援と要介護 非該当 歩行や起き上がりなどの日常生活上の基本的動作を自分で行うことが可能であり、かつ、薬の内服、電話の利用などの手段的日常生活動作を行う能力もある状態 要支援　　 日常生活上の基本的動作については、ほぼ自分で行うことが可能であるが、常時介護を必要とする状態の軽減または悪化防止に資する支援を要する状態 要介護 日常生活上の基本的動作についても、自分で行うことが困難であり、何らかの介護を要する状態 介護保険を申請しても、非該当になる人もいるのです！！

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  医師国家試験　112C23 介護保険における要介護認定に必要なのはどれか、２つ選べ。 a. 訪問調査 b. 主治医意見書 c. 保健所長の許可 d. 年金手帳 e. ケアプランの作成

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  医師国家試験　112C23 介護保険における要介護認定に必要なのはどれか、２つ選べ。 a. 訪問調査 b. 主治医意見書 c. 保健所長の許可 d. 年金手帳 e. ケアプランの作成

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  介護認定はどのようにされるか？

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  要介護認定の仕組みと手順 厚生労働省老人保健課　より 訪問調査 二次判定 主治医意見書 人力を使って 評価・認定されているのだ！

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  訪問調査 要介護認定の審査があると、 市町村は調査員を派遣し 全国共通様式の「認定調査票」を用いて 心身の状況について聞き取り調査を行う 訪問員は市町村の職員が務めるのが基本だが ケアマネージャーに委託されることもある 調査員は必ずしも医学に詳しいとは限らない 　　　　　　　　 申請者 調査員

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  参考：介護認定調査員の資格要件 1.次の資格を有し、資格取得後に当該資格にかかる業務に5年以上従事、もしくは過去に認定調査に従事した経験が1年以上ある者 医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、歯科衛生士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、栄養士、精神保健福祉士 2.ケアマネージャーとして5年以上実務経験がある 3.都道府県が実施する調査認定員研修と委託元の市区町村が実施する研修を修了しているもの

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  調査員が見ている項目は74項目 介護認定審査会委員テキスト2009 改訂版より

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  一つの項目あたりに質問がいくつかあり その答えから樹形図を辿っていき、介護の負担具合が「分」という単位で弾き出されます 「介護の手間度」を点数化したものと思ってください 介護認定審査会委員テキスト2009 改訂版

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  「能力」「介助の方法」 「（障害・現象の）有無」 から統計データに基づき 推計された介護に要する時間（手間） を「分」という単位で表示したもの 実際のケアに必要な時間を示すものではありません 要介護認定の概要について 令和３年度 兵庫県認定調査員研修スライド

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  一次判定 介護認定審査会委員テキスト2009 改訂版より 注：AIではありません！電卓です！

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  ＊要介護認定等基準時間は，下を行うのにかかる1日当たりの時間の合計 １．入浴、排せつ、食事等の介護 ２．洗濯、掃除等の家事援助等 ３．徘徊（はいかい）に対する探索、不潔な行為に対する後始末等 ４．歩行訓練、日常生活訓練等の機能訓練 ５．輸液の管理、じょく瘡の処置等の診療の補助等 基準時間は一緒 ＊介護認定基準時間は 実際の介護時間ではありません！ ただのポイントです

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  認定調査票 患者や患者家族・施設等職員の意見をもとに 認定調査員が項目の点数をつけた理由を丁寧に記録してくれます たまに涙がほろりと出そうになる調査票もあるし いますぐ手助けに行きたくなる調査票もある・・・

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  主治医意見書 医学的な評価をいただくと多面的に本人のことがわかります 認定審査員としては、この存在にはいつも助かってます

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  二次判定 一次判定の結果、 主治医意見書・訪問調査での 特記事項などをもとに、 介護認定審査会が 要支援度・要介護度の最終決定を行う 関わる職種は医師だけでなく、 看護師、歯科医師、薬剤師、リハセラピスト ケアマネージャーなど 介護認定審査会

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  二次判定で介護度が上(下)することもある 要支援１ 要介護４ 要支援２ 要介護３

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  二次判定を左右するもの 介護の手間 不安定性と認知症

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  介護度が話題になる理由 ①介護度によって支給限度額が違う ②介護度によって サービスが受けられるか どうかが決まる Ex. 特別養護老人ホームは 要介護３以上から利用可

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  例えば要介護1 　　訪問看護30分　　￥　4,700＊4回 ＋）訪問介護30分　　￥　　275＊4回 　　　　　　　　　　　　　￥　19,900 限度支給額内での サービスを受けられる ＊本人の負担は所得に応じて１〜３割かかる 介護度が出ると限度支給額が決まります 要はサブスクのパッケージ価格が決まるかんじ

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  似たものどうしである要支援２と要介護１をわかつもの 要介護１とは ①認知症がある人 ②入院や手術などで状態が不安定な人 のことである

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  要支援・要介護の壁を越える決め手　⭐️ 認知症があるかどうかをはっきり書いてほしい Ex. 長谷川式　18点 6ヶ月以内に起きた不安定さをはっきり書いてほしい Ex. ここ1ヶ月で食事が急激に取れなくなり、排泄も家族の介助が必要になった

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  症状としての不安定性　⭐️ 直近前後６ヶ月以内に介護の手間が増える状態か が判断基準 高齢、病名、加療状況のみで不安定はいえない 主治医意見書の不安定欄のチェックのみでは不安定と判断されない

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  医師国家試験　105B17 要支援と認定された場合に利用できない介護保険サービスはどれか。 ａ 介護老人保健施設への入所 ｂ 訪問リハビリテーション ｃ 住宅改修費の支給 ｄ 福祉用具の貸与 ｅ デイケア

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  医師国家試験　105B17 要支援と認定された場合に利用できない介護保険サービスはどれか。 ａ 介護老人保健施設への入所　　　　　　　　　介護給付のみ ｂ 訪問リハビリテーション ｃ 住宅改修費の支給　　　　　　　　　　　　　　　予防給付でも利用できる ｄ 福祉用具の貸与 ｅ デイケア

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  ケアマネさんからの伝言：主治医意見書提出が遅れると 主治医意見書の提出が遅れると、介護度認定が遅くなります このため、限度額が決まらないためサービスの量が決められず、利用者さんが困ってしまうことがあります！ ぜひお早めに書いてください！

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  先生さ、確かに気持ちはわかるよ だけどさ、忙しい外来だと患者に どれだけ介護の手間がかかるんだか 推理するのも難しいんだけど・・・ わかりますよ わかりみが深いですよ 独居高齢者で認知症がある人が フラっと外来に来た後に 主治医意見書が回ってきても よくわからんです

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  介護保険主治医意見書情報提供書 地域によっては 新規申請や区分変更の時に 情報提供書を 作成してくれるようになりました 介護サービスの必要性が 明確になると思います あくまで参考資料と考えてください *ただし、作成されない時もあります なので、わからなかったら、家族や担当のケアマネに聞いてしまうのも手だと思います

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  主治医意見書を書くときのポイント

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  主治医意見書の使い道 要支援・要介護認定 ケアマネのケアプランの作成

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  認定審査会委員が判断材料として「非常に重要」と回答した項目 診断名 生活機能低下の直接原因となっている傷病の経過 日常生活の自立度、認知症の中核症状、認知症の行動心理症状、その他の精神神経症状 特記すべき事項 公益社団法人 全日本病院協会 書き手・読み手の声に基づく 主治医意見書 書き方のポイント より

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  つまりここ

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  ケアマネが非常に重要と判断した項目 診断名 生活機能低下の直接原因となっている傷病の経過、投薬を含む治療内容 特別な医療 日常生活の自立度、認知症の中核症状、認知症の行動心理症状、その他の精神神経症状 医学的管理の必要性 サービス提供時における医学的観点からの留意事項 特記すべき事項 公益社団法人 全日本病院協会 書き手・読み手の声に基づく 主治医意見書 書き方のポイント より

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  つまりここ

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  特に１、３、５ は介護度変更にも ケアプランにも重要です 自由記述は特に書いて欲しい

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  1.（１）診断名 介護が必要とされる直接の病名を、重要度の高い順で記載を 認知症がある場合は、病名に入れる 略語にしない 末期がんなど、特定疾病がある場合はその名前を書く！ 1.(2)症状の不安定性 介護の手間の増加を招く症状の変動を描く 具体的に、「不安定」になる理由を書きましょう

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  １(3) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び 投薬内容を含む治療内容 介護の手間に直接原因となる病気の状態、 悪化が予想されるかどうか、 がんの場合はステージなどの記載をしましょう 「記載が十分でないと感じることが多い」との回答が多い　第 2～4 位！！

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  高齢者においては、傷病による生活機能低下に、転倒、入院等を契機として日中の生活が不活発になったこと、外出の機会の減少、配偶者との死別や転居などを契機とする社会参加の機会の減少、家庭内での役割の喪失等の様々な要因が加わることにより、さらに生活機能が低下することが考えられます。これら更なる生活機能低下を引き起こしている要因があれば、具体的に記載してください。 投薬内容については、生活機能低下の直接の原因となっている傷病以外についても、介護上特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性がある薬剤の投薬治療を受けている場合は、この欄に記入してください。（ただ単に投薬内容を羅列するのではなく、必ず服用しなければならない薬剤、頓服の必要な薬剤等を整理して記入するようにしてください。） １(3) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び 投薬内容を含む治療内容 公益社団法人 全日本病院協会 書き手・読み手の声に基づく 主治医意見書 書き方のポイント より

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  ３ (1) 日常生活の自立度等について 要支援２と要介護１との振り分けのために行われる 「認知機能の低下の評価」では、 「認知症高齢者の日常生活自立度がⅡ以上」であることが、 要介護１に区分する目安となる 公益社団法人 全日本病院協会 書き手・読み手の声に基づく 主治医意見書 書き方のポイント より

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  3.(2) 認知症の中核症状 (3) 認知症の行動・心理症状 「認知症の中核症状」３項目のチェック内容によっては、一次判定における要介護度の区分が、1 段階繰り上がる場合がある 主治医意見書と認定調査票との間で、認知症高齢者の日常生活自立度が「自立またはⅠ」と「Ⅱ以上」の判断が分かれた場合、「認知症の中核症状」の 3 項目が、「自立度Ⅱ以上である蓋然性」の評価に使用されます。したがって、この 3 項目のチェック内容によって、一次判定結果が要支援２/要介護１のどちらになるのかが変わる場合がある *蓋然性（がいぜんせい）とは、ある物事や事象が実現するか否か、または知識が確実かどうかの度合いのこと 公益社団法人 全日本病院協会 書き手・読み手の声に基づく 主治医意見書 書き方のポイント より

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  「なし」や空欄は避けてほしい 患者さんの医学的な見立て（介護の手間における）を知る重要な情報源です 記入がない場合、再提出を求められることがあります！ ５ 特記すべき事項 「記載が十分でないと感じることが多い」との回答が多い　第 1位！！

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  ５ 特記すべき事項 介護の手間という観点から、病気の経過などを説明してください 認知症がある場合は、客観的評価（HDS-R、MMSR など）を書くと良いです 医師以外の職種も見るので、専門用語や略称は極力やめましょう 汚い文字で書くのはやめましょう サービス利用時に、注意すべき点・医学的に管理すべき点を記載しましょう 末期がんの方は予後・生活の注意点を記載しましょう 「記載が十分でないと感じることが多い」との回答が多い　第 1位！！

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  介護保険の申請と認定期間 介護認定審査会委員テキスト2009より

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  介護主治医意見書のコツは見えてきたのではないでしょうか みなさまお忙しいと思うので、要領よく記入していってください 今後とも良い医療・介護環境を共に築いていきましょう 終わりに