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腎機能評価の実際
地方独立行政法人東京都立病院機構東京都立大塚病院
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投稿した先生からのメッセージ
2024/8/19 初回投稿
2024/9/11 クリアランスの説明とAKIでのCrの扱いの説明を追加しました。
概要
医師のための腎機能評価ガイドでは、糸球体濾過率（GFR）として知られる腎機能の指標に焦点を当てています。GFRは、腎臓の健康状態を把握する上で最も重要な指標の一つです。腎機能評価の正確な実施は、イヌリンを使用した複雑なプロセスを必要としますが、実臨床ではその代替としてBUN、クレアチニン（Cr）、シスタチンCなどを含む血液検査と尿検査の結果を用いて推測します。本記事では、これらの試験項目がなぜ腎機能評価に有用なのか、また彼らの特徴と限界について解説します。クレアチニンクリアランス（CCr）の計算方法や、年齢、性別、体型などを考慮する必要性も掘り下げます。専門医にとって、このガイドは腎機能を正確に評価し、早期の慢性腎臓病（CKD）を診断するための貴重な情報源です。（AI作成そのまま）
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
腎機能評価の基本概念と定義
#1.
腎機能評価の実際
#2.
スライドの内容 腎機能とは 正確な腎機能評価 実臨床での腎機能評価 CCrの計算 GFRとCCrの関係 GFRの推測 eGFRの解釈 各評価法のメリット・デメリット 薬剤投与へのeGFRの応用 おわりに 3 4 6-14 16-28 30-33 35-42 44-57 58 60-62 63
#3.
腎機能とは 血液が糸球体で濾過されて、原尿ができます。 原尿は、尿細管で再吸収・分泌を受けて、最終的に尿となります。 腎機能は１分間あたりの糸球体からどれくらい血液がろ過（GFR）されているかを指標としています。 濾過 再吸収 分泌 GFRこそが腎機能の指標
実臨床における腎機能評価の方法
BUNと尿素の違い、腎機能への影響
クレアチニンとシスタチンCの役割
クレアチニンクリアランス（CCr）の計算方法
CCrの計算実例と年齢・性別の影響
GFRとCCrの関係性について
GFRの推測方法とeGFRの計算
eGFRの解釈と臨床での応用
急性腎不全におけるCrの変化と評価方法
#4.
正確な腎機能評価とは GFRは正確に測定するためには、イヌリンを注射して複数回採血を行い、測定する。 実臨床ではコストや時間もかかり、患者負担が大きいため行われない。 https://www.satellite.itakura.or.jp/inulinclearance/index.html
#5.
実臨床での腎機能評価
#6.
■血液検査 ① ② ③ ■尿検査 BUN Cr シスタチンC クレアチニンクリアランス 実臨床での腎機能評価とは 直接的にGFRを測定するのではなく、その代理の指標を用いて推測する。 あくまで代理のため、その特徴と限界を知り使用する必要がある。 現在腎機能をみるために使用されている項目は？
#7.
直接的にGFRを測定するのではなく、その代理の指標を用いて推測する。 あくまで代理のため、その特徴と限界を知り使用する必要がある。 ■血液検査 ① ② ③ ■尿検査 BUN Cr シスタチンC クレアチニンクリアランス 実臨床での腎機能評価とは 現在腎機能をみるために使用されている項目は？
#8.
BUN ＜Blood Urea Nitrogen（尿素窒素）＞ 尿素 アミノ酸の代謝産物である有毒なアンモニアを尿素回路で尿素に変換して、おもに腎より排泄する。
#9.
アミノ酸の代謝産物である有毒なアンモニアを尿素回路で尿素に変換して、おもに腎より排泄する。 尿素 尿素窒素と尿素の違いは？ BUN ＜Blood Urea Nitrogen（尿素窒素）＞
#10.
尿素 尿素には窒素（N）が２個含まれている。この尿素に含まれている窒素量を測定した値。 尿素窒素と尿素の違いは？ 血漿浸透圧Posm(mOsm/L)＝ ２×［Na+］(mEq/L) ＋ グルコース(mg/dL)/18 +BUN(mg/dL)/2.8 （尿素の分子量60） アミノ酸の代謝産物である有毒なアンモニアを尿素回路で尿素に変換して、おもに腎より排泄する。 グルコースの分子量180からきている。 尿素の分子量は60だが、尿素窒素は尿素の窒素量のため２個の窒素で28からきている。 血漿浸透圧の式を思い出してみよう！ BUN ＜Blood Urea Nitrogen（尿素窒素）＞
#11.
尿素 腎不全で上昇するが、BUNは蛋白の代謝産物のため、蛋白の代謝が亢進するような状態でも上昇する。（異化亢進状態（ステロイド投与、高炎症など）、蛋白負荷（蛋白摂取過多、消化管出血など）） 尿細管で再吸収を受けるため、脱水でも尿細管での再吸収が亢進してBUNは上昇する。 （尿素の分子量60） 尿素には窒素（N）が２個含まれている。この尿素に含まれている窒素量を測定した値。 尿素窒素と尿素の違いは？ アミノ酸の代謝産物である有毒なアンモニアを尿素回路で尿素に変換して、おもに腎より排泄する。 BUN ＜Blood Urea Nitrogen（尿素窒素）＞
#12.
筋肉での代謝産物。血中に分泌され、腎で速やかに排泄される。 糸球体よりろ過され、尿細管より分泌も再吸収もされない（実際には少量分泌される）。 体内での産生量は体格が変わらなければ一定。 このことからクレアチニンクリアランス（CCr）は糸球体濾過量（GFR）の指標となっている。 Cr ＜ Creatinine（クレアチニン） ＞ クレアチニン
#13.
全身の細胞で産生される120残基の蛋白。細胞や組織の障害を抑制する働きを持つ。 糸球体で濾過され、ほとんどが尿細管に再吸収されるが、尿細管細胞内で分解されるため、血中には戻らない。そのため蓄尿をしてクリアランスを測定することははできない。 このことから、血中の濃度はGFRを反映し、Crと違って筋肉量（体格）の影響は受けない。 保険上３か月に１回しか測定できない。 シスタチンC （３か月以上しての再測定も詳記を求められることあり）
#14.
軽度腎機能障害でCrより大きく変化するため、CKDの早期診断に有用。 シスタチンC 甲状腺機能亢進症で上昇、甲状腺機能低下症で低下 ステロイドで上昇、シクロスポリンで低下が報告されている。 J Nephro1 Pharmacother. 5:3-18, 2016.
#15.
CCrの計算
#16.
蓄尿は病棟の衛生的な観点から誰も彼もできないですが、後述するような正確に知りたい症例ではGFRを推測するゴールドスタンダードはCCrです。 ※議論のあるところかとは思いますが…。自分はそう思っています。 CCrの考え方を説明していきます。 CCr ＜Creatinine Clearance（クレアチニンクリアランス）＞
#17.
■クリアランス 対象となる物質が単位時間当たりに除去される分布容積で除去性能をあらわしている。 BUN 100 mg/dL BUN 25 mg/dL 血流量 200 mL/min この場合、１分間あたり200mL処理している中、75％（25/100）の尿素が除去されており、尿素クリアランスは150 mL/min（200×0.75）となる。 クリアランスの概念の優れているところは、流入する濃度が変わっても、クリアランスは変わらないこと。 そもそもクリアランスとは？
#18.
尿U[Cr] x 尿量 V(ml) 排泄されるCr量 CCr ＜Creatinine Clearance（クレアチニンクリアランス）＞ Crは尿細管で再吸収も分泌もされないのでここはほぼ等しい 血漿P[Cr] x GFR 再吸収 分泌 ろ過されるCr量 蓄尿は病棟の衛生的な観点から誰も彼もできないですが、通常ではない後述するような正確に知りたい症例ではGFRを推測するゴールドスタンダードはCCrです。 ※議論のあるところかもしれませんが…。自分はそう思っています。
#19.
尿U[Cr] x 尿量 V(ml/min) 血漿P[Cr] x GFR ろ過されるCr量 尿中に排泄されるCr量 GFRで解くと… CCr ＜Creatinine Clearance（クレアチニンクリアランス）＞
#20.
CCrの計算の実際 尿U[Cr] x 尿量 V(ml/min) 血漿P[Cr] x GFR ろ過されるCr量 尿中に排泄されるCr量 GFRの単位は [ｍl/min] なので
#21.
血液生化学：Cr:0.8 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day Cr排泄量 1ｇ/day = 1000 mg/day = 1000 mg/ 1440 min = 0.694 mg/min GFRの単位は [ｍl/min] １分間あたり １分間あたり CCr (≒GFR) 0.694 ［mg/min］ ÷ 0.8 [mg/dl] = 0.868 [dl/min] = 86.7 [ml/min] 尿U[Cr] x 尿量 V(ml/min) 血漿P[Cr] x GFR ろ過されるCr量 尿中に排泄されるCr量 CCrの計算の実際
#22.
血液生化学：Cr:0.8 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day CCr = 86.7 ml/min 血液生化学：Cr:1.6 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day CCr = 43.4 ml/min Crが0.8➡1.6になったら、CCrはどうなる？ CCrの計算の実際
#23.
CCr 0.694 ［mg/min］ ÷ 1.6 [mg/dl] = 0.434 [dl/min] = 43.4 [ml/min] CCrの計算の実際 Cr値とCCrは反比例の関係にある。 血液生化学：Cr:0.8 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day CCr = 86.7 ml/min 血液生化学：Cr:1.6 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day CCr = 43.4 ml/min
#24.
血清Creatinine GFR N Engl J Med. 354:2473-2483, 2006. 血液生化学：Cr:0.8 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day CCr = 86.7 ml/min 血液生化学：Cr:1.6 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day CCr = 43.4 ml/min CCrの計算の実際
#25.
血液生化学：Cr:0.8 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day GFR = 86.7 ml/min 血液生化学：Cr:1.6 mg/dl 蓄尿：Cr排泄量 1ｇ/day GFR = 43.4 ml/min 血清Creatinine GFR N Engl J Med. 354:2473-2483, 2006. したがってCrの逆数をプロットしていくとGFRを反映するためCKDではいつ透析になるかだいたい予想できる。 ※現在はeGFRをプロットすることが多い。 CCrの計算の実際
#26.
２人とも血清Cr: 1.0 mg/dlでありました。 でも意味は全然異なります。 ７５歳 ２５歳 血清Cr 1.0 mg/dl 血清Cr 1.0 mg/dl CCrの計算の実際
#27.
７５歳 ２５歳 Cr排泄量 0.7ｇ/day Cr排泄量 1.4ｇ/day 血清Cr 1.0 mg/dl 血清Cr 1.0 mg/dl 筋肉量の異なるため、Cr排泄量が異なる。 CCrの計算の実際
#28.
Cr排泄量の違いはCCrの違いとなる。 Crの値をみるときは、年齢・性別・体型を考慮する必要がある。 ７５歳 ２５歳 Cr排泄量 0.7ｇ/day Cr排泄量 1.4ｇ/day 血清Cr 1.0 mg/dl 血清Cr 1.0 mg/dl CCrの計算の実際 ※筋肉の多いスポーツの国際選手などではCr：1.5でもGFRは正常ということもあります。
#29.
GFRとCCrの関係
#30.
GFRとCCrの関係 CCrはGFRよりも15％-30％程度高くなる。
#31.
GFRとCCrの関係 CCrはGFRよりも15％-30％程度高くなる。 なぜでしょうか？
#32.
実際は少量分泌されるため尿中排泄は濾過量より多くなる。 分泌された分を濾過されたものとして計算するためCCrはGFRより高い値となる。 GFRとCCrの関係 尿U[Cr] x 尿量 V(ml) 排泄されるCr量 血漿P[Cr] x GFR 再吸収 分泌 ろ過されるCr量
#33.
GFRとCCrの関係 尿U[Cr] x 尿量 V(ml) 排泄されるCr量 血漿P[Cr] x GFR 再吸収 分泌 ろ過されるCr量
#34.
GFRの推測
#35.
蓄尿をしてCCrを計算すれば、腎機能は推定できます。 しかし、 １ 薬剤投与 ２ 外来患者など蓄尿が難しい場合 は困ってしまいます。 その場で知りたいときに、CrからGFR(CCr)を推定できれば非常に助かるため、推定式の出現は臨床の現場では望まれていました。 GFRの推測
#36.
1976年 Cockcroft-Gaultの式 Cockcroft-Gaultの式はクレアチニンクリアランスを推測する式で、GFRを推測する式ではない。そもそもCCrはGFRを推測するためのものであり、したがってCockcroft-Gaultの式はGFRを二重に推定することになり、正確性に欠ける。 しかし、蓄尿を必要としないため、外来患者やすぐにGFRの目安を知りたい場合などに重宝された。 Cockcroft-Gaultの式：「性別」、「年齢」、「体重」、「血清Cr」 [ml/min] GFRの推測
#37.
1999年 米国1628人のCKD患者のGFRを測定し、血清CrからGFRを推測するeGFRという方法が発表。 2006年 米国で国際標準となったCr測定法での改訂eGFRが発表。 2009年 日本人のCKD患者413例でのGFR測定によるeGFRが発表。 eGFRの成り立ち
#38.
eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate 年齢と血清Crの値があれば、eGFRが計算できる 男性 eGFR(ml/min/1.73m2) = 194 × [年齢]-0.287 × [CRE]-1.094 女性 eGFR(ml/min/1.73m2) = 男性 eGFR × 0.739 http://ketuatusagetai.com/health/zinzoubyou/ eGFR決定因子：「性別」、「年齢」、「血清Cr」 eGFR
#39.
eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate 年齢と血清Crの値があれば、eGFRが計算できる http://ketuatusagetai.com/health/zinzoubyou/ eGFR決定因子：「性別」、「年齢」、「血清Cr」 eGFR 男性 eGFR(ml/min/1.73m2) = 194 × [年齢]-0.287 × [CRE]-1.094 女性 eGFR(ml/min/1.73m2) = 男性 eGFR × 0.739 Crを使ってるのに体型の因子がない。 体型は考慮しなくていい？
#40.
eGFR: estimated Glomerular Filtration Rate 年齢と血清Crの値があれば、eGFRが計算できる http://ketuatusagetai.com/health/zinzoubyou/ eGFR決定因子：「性別」、「年齢」、「血清Cr」 eGFR [ml/min/1.73m2] eGFR 男性 eGFR(ml/min/1.73m2) = 194 × [年齢]-0.287 × [CRE]-1.094 女性 eGFR(ml/min/1.73m2) = 男性 eGFR × 0.739 eGFRは体型補正された値を推測するもので、 GFR［ml/min］ではないことに注意
#41.
eGFRと実測GFRの関係 前後30％に入る人が75%程度の正確性 点線の間が前後30％
#42.
eGFRと実測GFRの関係 点線の間が前後30％ eGFR 150 GFR 45 標準体型より痩せている、筋肉量が少ない寝たきりのような場合はGFRを過大評価してしまう。投薬時には注意が必要。 一般論としてCr：0.6未満のeGFRは正確性が低下していると考える。
#43.
eGFRの解釈
#44.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. eGFRの計算の実際
#45.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. 体格（体表面積）が標準より乖離している。 筋肉量が著しく多い、または少ない。 急性腎不全 eGFRの計算の実際
#46.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. 体格（体表面積）が標準より乖離している。 筋肉量が著しく多い、または少ない。 急性腎不全 eGFRの計算の実際 急性腎不全でのCrの扱いについて掘り下げて解説します。
#47.
Nat Rev Nephrol. 13:169-180, 2017. AKIでのCrの変化 ① 腎機能が落ちる ② Crが上昇し始めるまで12時間以上かかる。
#48.
Nat Rev Nephrol. 13:169-180, 2017. AKIでのCrの変化 ③ 腎機能が回復していてもCrが上昇するPhaseがある。 ④ Crがプラトーに達するまで１週間以上経過している。 ※原因や回復期間にもよると思いますが
#49.
AKIでのCrの変化 尿U[Cr] x 尿量 V(ml) 排泄されるCr量 血漿P[Cr] x GFR 再吸収 分泌 ろ過されるCr量 AKIでは血漿Crが常に変化をしているため、このイコールが成り立たない。 したがって、CrはGFRを反映した値ではなく、AKIの時のCrを元にeGFRを見ても意味がない。
#50.
AKIでのCrの扱い 要点まとめ AKIになってから、Crが上昇したのが分かるまで12時間以上かかる。 GFRが回復しているのにCrが上昇する期間がある。 GFRが回復してから、Crがプラトーに達するまで１週間以上かかる。 eGFRはCrがプラトーになっていないと信頼性は著しく低い。 しかしAKIの程度の判断にCrの変化量には意味がある。 ※突然GFRが0になった場合、標準体型でCrは1 mg/dl/dayで上昇する印象がありますが、あくまでざっくりとした目安です。
#51.
AKIになってから、Crが上昇したのが分かるまで12時間以上かかる。 GFRが回復しているのにCrが上昇する期間がある。 GFRが回復してから、Crがプラトーに達するまで１週間以上かかる。 eGFRはCrがプラトーになっていないと信頼性は著しく低い。 AKIの程度の判断にCrの変化量には意味がある。 80歳男性、１年前から2週間前までCrが0.7 mg/dl程度で安定していたが、１週間前から尿路感染症で発熱し、本日ショックになって受診。受診時Cr：1.2 mg/dlで入院したが、その日は尿が出てなく、バルーン挿入しても無尿であった。eGFR:45 ml/min/1.73m2であったため、30<eGFR<50の薬剤投与量に従って抗生剤投与した。 たとえば・・・ ※突然GFRが0になった場合、標準体型でCrは1 mg/dl/dayで上昇する印象がありますが、あくまでざっくりとした目安です。 AKIでのCrの扱い 要点まとめ
#52.
80歳男性、１年前から2週間前までCrが0.7 mg/dl程度で安定していたが、１週間前から尿路感染症で発熱し、ショックになって受診。受診時Cr：1.2 mg/dlで同日入院したが、今日は尿が出てなく、バルーン挿入しても無尿であった。eGFR:45 ml/min/1.73m2であったため、30<eGFR<50の薬剤投与量に従って抗生剤投与した。 AKIになってから、Crが上昇したのが分かるまで12時間以上かかる。 GFRが回復しているのにCrが上昇する期間がある。 GFRが回復してから、Crがプラトーに達するまで１週間以上かかる。 eGFRはCrがプラトーになっていないと信頼性は著しく低い。 AKIの程度の判断にCrの変化量には意味がある。 たとえば・・・ これは間違い！AKIではeGFRは信用できない。 この場合、無尿のため末期腎不全として考えなければいけない。 AKIでは正確にそのときの腎機能を推測する方法はないため、経過から予想するしかない。 ※突然GFRが0になった場合、標準体型でCrは1 mg/dl/dayで上昇する印象がありますが、あくまでざっくりとした目安です。 AKIでのCrの扱い 要点まとめ
#53.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. 体格（体表面積）が標準より乖離している。 筋肉量が著しく多い、または少ない。 急性腎不全 eGFRの計算の実際 では、体型の問題でGFRとeGFRが乖離していると思われる場合は腎機能をどう評価する？ １． ２． ３.
#54.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. シスタチンCを測定する。 蓄尿をしてCCrを計算する。 eGFRの計算の実際 では、体型の問題でGFRとeGFRが乖離していると思われる場合は腎機能をどう評価する？ １． ２． ３. 体格（体表面積）が標準より乖離している。 筋肉量が著しく多い、または少ない。 急性腎不全
#55.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. シスタチンCを測定する。 蓄尿をしてCCrを計算する。 eGFRの計算の実際 では、体型の問題でGFRとeGFRが乖離していると思われる場合は腎機能をどう評価する？ １． ２． ３. 体格（体表面積）が標準より乖離している。 筋肉量が著しく多い、または少ない。 急性腎不全 シスタチンCは結果がでるのに数日かかり、蓄尿CCrもすぐには出せない。 その場ですぐ知りたいときのためにeGFRができたのに振り出しに戻ってしまった。 乖離する場合、かつすぐ知りたいときどうすればいい？
#56.
GFRとeGFRが乖離する場合はどんなとき？ １． ２． ３. シスタチンCを測定する。 蓄尿をしてCCrを計算する。 eGFRの計算の実際 では、体型の問題でGFRとeGFRが乖離していると思われる場合は腎機能をどう評価する？ １． ２． ３. 体表面積補正を外す。 体格（体表面積）が標準より乖離している。 筋肉量が著しく多い、または少ない。 急性腎不全
#57.
７５歳 ２５歳 eGFRの計算の実際 あくまで目安。腎機能評価のゴールドスタンダードはCCrのため、必要ならCCrは行う。 しかし、このおばあちゃんのように体表面積補正を外すとeGFRが低下する場合がある。薬剤投与量は体表面積を外した値で判断するため注意が必要。 ※変わらなそうならわざわざ計算する必要はないが、きわどそうなら確認する。
#58.
腎機能評価方法の比較 蓄尿がちゃんとできているかは、１日あたりのCr排泄量を計算して体格に見合うくらい出ているかを確認することである程度可能。 ※たとえば60代普通の体型の男性の１日Cr排泄量が0.3 g/dayなら「おかしい」と思うこと。だいたい0.7-0.9 g/dayくらい出てしかるべきかと思われます。
#59.
薬剤投与へのeGFRの応用
#60.
腎機能に応じて薬剤投与量を変更しなければならないとき、CCrで基準が記載されていた時にeGFRで代用していいか？ 薬剤投与へのeGFR使用
#61.
Crの測定法には以下の２つの方法があります。 ① Jaffe法（ヤッフェ） ② 酵素法 歴史的にはJaffe法が古く、クレアチニンが塩基性溶液中でピクリン酸と反応して橙赤色になる性質を利用したもの。 ただし、ピクリン酸はクレアチニン以外にもピルビン酸やブドウ糖、蛋白、ビリルビン、アスコルビン酸などとも反応してしまうため、真のクレアチニン（酵素法）よりも0.2mg/dLほど高値になる。 添付文書にCCrによって投与量を定めている場合、そのほとんどが海外治験データによるため血清Cr値をJaffe法で測定されている。 Cr測定法の違い
#62.
酵素法 Jaffe法と仮定 酵素法で測定したCrによるCCrとCinの比較図。 Jaffe法で測定したCr値と仮定した場合Cinとほぼ同じになる。 したがって、eGFRで代用することは可能。CCrを当てはめる場合×0.715をするのが合理的。 日腎会誌 50:955－958, 2008. Cr測定法の違い J Nephro1 Pharmacother. 5:3-18, 2016.
#63.
おわりに 腎機能＝GFRですが、実臨床ではGFRを推測する指標を用いて腎機能を評価しています。 その特徴と限界を知って、使い分けながら腎機能評価するようにしましょう。
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