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下肢閉塞性動脈硬化症(LEAD)を見つけて患者予後を改善しよう
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概要
下肢閉塞性動脈疾患は、生活習慣病に伴う動脈硬化性病変が原因の大半を占める慢性下肢虚血です。動脈硬化リスク因子の管理、検討すべき療法について解説します。治療選択のポイントは病変の場所、長さ、性状です。
◎目次
【序論】
・LEAD(lower extremity artery disease;下肢閉塞性動脈疾患)とは？
・LEADの疫学
・LEADの症状
・LEADの予後
・LEADの診断フローチャート
【診断】
・LEADの補助診断
・LEADの画像診断
【治療】
・LEADの治療フローチャート(内科的治療)
・LEADの内科的治療(動脈硬化リスク管理)
・LEADの内科的治療(抗血小板薬)
・LEADの内科的治療(PDE-3阻害薬、抗凝固薬)
・LEADの内科的治療(抗血栓薬)
・LEADの抗血栓薬の管理
・LEAD(CLTIを除く)に対する血行再建術の目的
・病変の場所による治療方針の場合分け
・①大動脈～腸骨動脈領域における血行再建術
・②総大腿動脈領域における血行再建術
・③大腿～膝窩動脈領域における血行再建術
【Take home message】
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
日本循環器学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン
2022 年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン
動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022年版, 日本動脈硬化学会
2型糖尿病の薬物治療のアルゴリズム 第2版, 日本糖尿病学会
Stroke. 2019;50:AWP256
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テキスト全文
下肢閉塞性動脈硬化症(LEAD)の概要と定義
#1.
下肢閉塞性動脈硬化症(LEAD)を 見つけて患者予後を改善しよう Dr.Genjoh@循環器内科 @DrGenjoh
#2.
Take home message 1. 下肢跛行症状に乏しいから経過観察？ 否、動脈硬化リスク因子の管理が必要 2. 血行再建の前にまずは 薬物療法・運動療法を検討せよ。 3. 血管内治療 or 外科治療。 ポイントは病変の場所、長さ、性状！
#3.
序 論 LEAD(lower extremity artery disease; 下肢閉塞性動脈疾患)とは？ 急性下肢虚血 (ALI) 80 末梢動脈疾患 (PAD) 下 肢 病 変 動脈硬化性 LEAD 包括的高度 慢性下肢虚血 (CLTI) 生活習慣病に伴う動脈硬化性病変が 原因の大半を占める、慢性下肢虚血。 (除：血管炎、外的圧迫に伴う狭窄) ＝旧来のASO(閉塞性動脈硬化症) に相当。 本稿ではここに絞って解説します。 以降、基本的に日本循環器学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン 2022 年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン に準拠。
LEADの疫学と症状、予後
LEADの診断方法と補助診断
LEADの内科的治療と動脈硬化リスク管理
LEADに対する抗血小板薬と抗凝固薬の使用
LEADにおける血行再建術の適応と方法
LEAD治療のまとめと重要なメッセージ
#4.
序 論 LEADの疫学 Common disease 有病率： ABI 0.90以下をcut offとした場合、 60歳以上の1～3%、70歳以上の2～5%に見られる。 危険因子： ・男性 ・喫煙 ・糖尿病 ・脳血管疾患 ・高血圧 ・脂質異常症 ・慢性腎臓病/維持透析 ・冠動脈疾患
#5.
序 論 LEADの症状 下肢冷感 典型的には 色調変化(蒼白～赤黒) 間歇性跛行 (歩行時の下肢の痛み、痺れ) 無症候性LEADに注意！ CLTI(壊疽、潰瘍等の重度虚血)の半数は先行する間歇性跛行を呈さない。 自立歩行不能、糖尿病、維持透析 症例は特に警戒すべき。
#6.
序 論 LEADの予後 REACH registryにおけるLEAD症例の1年予後 総死亡率： 3.76% 心血管死亡率： 2.51% 心血管死亡・脳卒中・心筋梗塞の複合エンドポイント： 5.35% LEAD症例の1年間の脳心血管イベント発症率 冠動脈疾患/脳血管疾患合併なし、リスク管理良好： 2.66% 冠動脈疾患/脳血管疾患合併あり、リスク管理不良： 7.73% 足 だ あか なら ど・ る・ な・ かと れ
#7.
序 論 LEADの予後 死亡率： 非LEAD群： 27.6 /1000人年 無症候性LEAD群： 41.3 /1000人年 (HR 1.53) 間歇性跛行(+)LEAD群： 82.7 /1000人年 (HR 2.00) 無 リ症 ス候 ク性 管で 理も が 必 要 。
#8.
診 断 LEADの診断フローチャート ・65歳以上 ・50歳以上で動脈硬化危険因子(+) ≦0.90 安静時ABI 基準を満たす 有意狭窄(+) LEAD 石灰化血管では ABIが上昇する。 >0.90=OK! ではない。 >0.90 臨床的には 省略されることも (TBI/PVR/SPP) (運動負荷ABI) 画像検査 (エコー/CT/MRI) LEADは否定的
#9.
診 断 LEADの補助診断 TBI 足趾関節で計測するABI。石灰化血管でも比較的正確。 ： (足趾上肢血圧比) <0.70 でLEAD。 PVR (容積脈波) %MAPとUTで評価する。 ： ％MAP ≧ 45% / UT ≧ 180秒 でLEAD。 SPP (皮膚還流圧) 特に足関節以遠、潰瘍形成や切断を考慮する病変で有用。 ： <30mmHgで血流高度低下を示唆する。 運動負荷ABI 煩雑さ、man power不足で実施困難であることも多い。 ： ABI低下率 > 20% / 足関節血圧低下 > 20mmHgでLEAD。
#10.
診 断 LEADの画像診断 下肢動脈エコー ： 非侵襲的検査であり、まずはここからスクリーニングを。 病変を網羅的に正確に捉えることは難しいが、局所的な狭窄 の程度を流速亢進として評価出来る点が優れている。 深部に存在する腸骨動脈は評価困難となることもある。 ： 感度96%、特異度95%で非常に正確で、術前検査に適する。 石灰化病変やステント内閉塞、慢性閉塞性病変に特に有用。 腎不全、造影剤アレルギー症例では使用しにくい事がネック。 単純/造影MRA ： (MRAngio) 非造影でも感度、特異度ともに90%程度あり正確度は高い。 造影剤が使用しにくい症例での術前検査として有用。 一方で石灰化評価はしづらく、空間分解能もCTには劣る。 安静保持困難な症例ではCT以上にまともな画像にならない。 造影CT (CTAngio)
#11.
治 療 LEADの治療フローチャート(内科的治療) 間欠性跛行(+)LEAD 無症候性LEAD 動脈硬化リスク管理 ①：動脈硬化リスク管理(喫煙、脂質、糖尿病、高血圧、腎不全、肥満) 血行再建 ②：薬物療法(シロスタゾール 、スタチン、抗血小板薬 等) ③：トレッドミル、トラック歩行(30～60分/回、週3回、３か月～) 治療継続 症状の改善(-) 症状の改善(+) 患者背景〇・治療希望(+)・病変が血行再建に適する 血行再建 3! 3! 3!
#12.
治 療 LEADの内科的治療(動脈硬化リスク管理) 受動喫煙防止も含めた早期禁煙指導を行う。 喫煙 ： 1.ASK 診察の度に喫煙状況を問う。 2.Advise すべての喫煙者に禁煙の必要性を説く。 3.Assess 禁煙への意思を評価する。 4.Assist カウンセリング、禁煙治療薬を用いて支援する。 5.Arrange 経過観察日を決める。 保険適応とするためには ニコチン依存症管理料算定医療機関 に登録されていることが要件。 禁煙治療薬：ニコチンパッチ / バレニクリン 電子タバコは？ 現時点ではLEADとの因果関係は未だ示されていない。 ヒトを対象とした研究では、紙巻きタバコと同様の血管内皮障害が起こることは示されている。 今後、動脈硬化性疾患のリスクであると認められる可能性がある。 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022年版, 日本動脈硬化学会
#13.
治 療 LEADの内科的治療(動脈硬化リスク管理) 末梢動脈疾患合併の時点で既に一次予防高リスク群である。 LDL-C NonHDL-C 糖尿病(-) <120 <150 糖尿病(+) <100 <130 冠動脈/脳血管 疾患の既往(+) <100 <130 管理目標値 併存疾患 一次予防 脂質異常症 ： 二次予防 さらに急性冠症候群/ 家族性高コレステロール血症/ 糖尿病/ 冠動脈+脳血管疾患の併発/ のうち1つを満たす <70 <100 TG <150(空腹時) <175(随時) <150(空腹時) <175(随時) <150(空腹時) <175(随時) <150(空腹時) <175(随時) HDL-C ≧40 ≧40 ≧40 ≧40 治療：生活習慣の改善 + スタチン (+小腸コレステロールトランスポーター阻害薬) (+PCSK9阻害薬) 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022年版, 日本動脈硬化学会
#14.
治 療 LEADの内科的治療(動脈硬化リスク管理) 熊本宣言2013 目標 血糖正常化が目標 合併症予防が目標 治療強化が困難 HbA1c(%) <6.0 <7.0 <8.0 高齢者糖尿病血糖コントロール目標(HbA1c, %) 糖尿病 ： 患者の状態 重症低血糖が危惧さ れるインスリン/SU薬 /グリニド等低血糖等 の使用 有 無 認知機能〇 + ADL〇 認知機能△ / ADL△ 認知機能× / ADL× / 多発併存疾患・機能障害 <7.0 <7.0 <8.0 7.0～8.0 7.5～8.5 65歳～74歳 75歳～ 6.5～7.5 7.0～8.0 LEAD患者に合併しやすい心血管イベントを抑制するため、高リスク患者では特に SGLT2阻害薬、GLP-1作動薬を考慮する。 CANVAS試験のみだがSGLT2阻害薬で 下肢切断リスクの増加が報告されている。 2型糖尿病の薬物治療のアルゴリズム 第2版, 日本糖尿病学会
#15.
治 療 LEADの内科的治療(動脈硬化リスク管理) 高血圧症 ： 腎不全 肥満 75歳未満：130/80mmHg未満 75歳以上：140/90mmHg未満 を目標に降圧治療を行う。 ACE-I/ARB/ARNI CCB, MRB, サイアザイド系利尿薬 β-blockerなど病態に合わせて適宜選択。 ※LEADには慎重投与であったβ-blockerは 現在は問題なく使用可能となっている。 ： 腎不全を進行させないように、早期発見・早期治療に努める。 透析の場合にはKt/V 1.4以上，血中β2ミクログロブリン 30 mg/L以下を目標とし、Ca/Pコントロールを行う。 低血圧を避けるため体重増加を中2日で6%未満に収める。 ： 食事療法・運動療法・行動療法によって、体重・内臓脂肪蓄積 の減少を図る。 るい痩や低栄養は予後不良因子であるため、 適正な栄養管理と筋肉量維持が重要。
#16.
治 療 LEADの内科的治療(抗血小板薬) 症候性LEADに対して抗血小板薬を使用する。 LEAD単独では心血管イベントの抑止効果のエビデンスは十分 ではない。 しかし症候性LEADは冠動脈/脳血管疾患の危険因子であり、 アスピリン 心血管イベントの発生率が高い。 ： / これらが複合した病態においては心血管イベントの予防を目的 クロピドグレル とするアスピリン / クロピドグレルの有用性が示されている。 症候性LEADに対してアスピリン / クロピドグレルの投与が 推奨されている(class Ic) アスピリンはLEADのみの病名では保険適応とならないことに注意。 また、プラスグレルはLEADにそもそも保険適応がない。(PCI施行後の虚血性心疾患/虚血性脳血管障害の再発抑制 のみ保険適応。)
#17.
治 療 LEADの内科的治療(PDE-3阻害薬、抗凝固薬) 一部例外を除いて心血管イベントの二次予防効果は報告が 少ない。末梢血管疾患による間歇性跛行の歩行距離を延ばす シロスタゾール ： エビデンスがあり、症状を緩和出来ることがある。 (PDE-3阻害薬) 副作用として頭痛・頻脈。慢性心不全症例や、心房細動などの 頻脈性不整脈症例への導入には注意が必要。 ワルファリン ： 出血性合併症が多く、他疾患の為に必要でなければ用いない。 DOAC (ダビガトラン) (リバーロキサバン) (アピキサバン) （エドキサバン） リバーロキサバンのみ、限られた条件下で適応となった。 ： 「下肢血行再建術施行後の末梢動脈疾患患者」に限り、 アスピリン81～100mg/日 + リバーロキサバン5mg/分2 既存の10/15mg製剤では対応出来ない。2.5mgの採用が必須。 Stroke. 2019;50:AWP256
#18.
治 療 LEADの内科的治療(抗血栓薬) Q.結局どの抗血栓薬を選ぶのか？ A.症例による。 Ex1.冠動脈/脳血管疾患のリスクが高く それらの二次予防が必要。 アスピリン/クロピドグレルの単剤 Ex2. 間歇性跛行が辛い。 内科的に症状を緩和したい。 シロスタゾールを考慮 Ex3.血管内治療や外科的血行再建の 治療後である。 循環器内科ではこのパターンが多い。 Ex4.下肢血管血行再建後で、今後の 下肢虚血イベントの高リスク群。 臨床的にはアスピリン/クロピドグレルとの併用を迫られる事が 多く、症状緩和の必要性と出血リスクを天秤にかける必要がある。 次頁に詳記 アスピリン+リバーロキサバンの併用 ISTH基準では大出血発生率が高いとの報告あり。 易出血性のcheckは必要。(HAS-BLED, HEMORR2HAGES等)
#19.
治 療 LEADの抗血栓薬の管理 心房粗細動、深部静脈血栓症、肺塞栓症、機械弁、左室内血栓症、など併発すると 抗凝固薬との兼ね合いが生じて実際の薬物選択はさらに複雑化する。 動脈硬化性LEAD 症候性(非血行再建) 条件が 限定的 入院中 ３か月 血管内治療(EVT) PTA/BMS/DCB/DES =SG以外 DAPT (1～3M) ( タシ ゾロ ース ル 12 M SAPT 1年 ～２年 DAPT (6～9M) 人工血管 自家静脈 DAPT (6～24M) SAPT ) 6か月 ～９か月 SG(ステントグラフト) =ステント付人工血管 外科的血行再建（バイパス） SAPT SAPT SAPT 長期 SAPT： アスピリン / クロピドグレル DAPT： アスピリン + クロピドグレル 血栓/出血リスクを鑑み、アスピリン + リバーロキサバンを考慮
#20.
治 療 LEAD(CLTIを除く)に対する血行再建術の目的 あくまで間歇性跛行の症状の改善を目的として行う治療であり、下記を満たす事。 ①跛行によって，日常生活もしくは患者にとって重要な活動が阻害されていること ②良好な治療効果と予後が予測されること ③運動を制限するような他の疾患（CADやCOPDなど）を有さないこと ④運動療法や薬物療法によっても跛行改善効果が不十分、又は不十分と予測されること ⑤低いリスクで実施でき，長期開存が期待できる解剖学的形態であること。 跛行肢がCLTIに移行する確率は高くはないこと、侵襲的手技に伴う合併症が生じる 危険性があること、再狭窄/再閉塞の可能性があること、などを患者に説明する。 上記を踏まえた上で血行再建術を希望される場合、血行再建術を検討する。 無症候性のLEADに対する予防的血行再建術の適応は無い。
#21.
治 療 病変の場所による治療方針の場合分け ①大動脈～腸骨動脈領域 ②総大腿動脈 治療適応 より近位部(頭側に近い方)から優先して治療する。 ③大腿～膝窩動脈領域 長期開存性が悪いため、LEAD且つ ④膝下動脈領域： 間歇性跛行の治療を目的とする場合には EVTもバイパスも適応とならない。 CLTIの場合には長期開存性が不良とわかっていても治療せざるを得ない場合があり 限定的に血行再建の適応となることがある。(別途、CLTIのスライドで取り扱います。)
#22.
治 療 ①大動脈～腸骨動脈領域における血行再建術 バイパス術の長期開存性は良好であるが、手術侵襲が相対的に高く EVTが第一選択となることが多い。 EVTが望ましい バイパスが望ましい ・病変長が5cm未満である ・若年であり長期開存性がより重要 ・単独病変である ・腎動脈直下に及ぶ広範囲 大動脈腸骨動脈閉塞 ・重篤な併存疾患があり、 バイパス手術に耐えられない ・手術リスクが低い ・再狭窄/閉塞症例に限らず、初回からステント留置を考慮する。 ・ステントグラフトによるEVTが可能となり、開存性が向上した。
#23.
治 療 ②総大腿動脈領域における血行再建術 外科的に血栓内膜摘除術を行う。 ・ 股関節の屈曲によるステントの破損が懸念される。 ・ 冠動脈/下肢動脈の造影や血管内治療、IABP/PCPS/Impella/TAVIの アクセスサイトである総大腿動脈にステントを置くと、穿刺出来なくなる。 従って、総大腿動脈領域においては血栓内膜摘除術が第一選択である。 総大腿動脈病変に対するステント留置/バルーンによるEVTの成績が報告されているが 長期成績の報告は十分ではなく、その適応は限定的である。 同時に治療できる！ 腸骨動脈病変を合併している場合には 総大腿動脈：血栓内膜摘除術 とするハイブリッド治療の適応。 腸骨動脈 ：EVT
#24.
治 療 ③大腿～膝窩動脈領域における血行再建術 病変長、病変性状、末梢血管狭窄の有無、ステント内閉塞の有無 などからEVT/バイパスを選択する。 EVTが望ましい バイパスが望ましい ・病変長が25cm未満である ・病変長が25cm以上である ・病変性状が良好 ・病変性状が不良 高度な石灰化がない 末梢血管径が5mm以上ある ステント内閉塞病変でない 大腿膝窩動脈バイパスにおいては人工血管よりも自家グラフト(伏在静脈)を優先する。
#25.
治 療 ③大腿～膝窩動脈領域における血行再建術 EVTに関して、近年のデバイスの発展が目覚ましい。 ・ステントグラフト(SG) ・薬剤コーテッドステント(DCS) ・薬剤溶出性ステント(DES) ・薬剤コーティングバルーン(DCB) ・編み込み型ナイチノールステント ： ： ： ： 長距離病変に強い 金属ステントより開存性が良い 金属ステントより開存性が良い [19cmまで] バルーンより再狭窄率が低い(が低くはない) ステント内再狭窄への効果が期待される ： 剛性が高く、石灰化病変、近位膝窩動脈に 使用できる 膝窩動脈には注意が必要。 ①膝関節の屈曲によるステントの破損が懸念されるため、基本的にはステント留置は適応とならない。 編み込み型ナイチノールステントの適応となっているのは「近位」膝窩動脈を含め、その頭側側のみである。 ②膝窩動脈捕捉症候群や膝窩動脈外膜嚢腫などの希少疾患に対してEVTを行うと早期から再狭窄、再閉塞を 起こすリスクが高く、EVTは禁忌である。若～中年、あるいはスポーツ選手の間歇性跛行には特に注意が必要。
#26.
Take home message 1. 下肢跛行症状に乏しいから経過観察？ 否、動脈硬化リスク因子の管理が必要 2. 血行再建の前にまずは 薬物療法・運動療法を検討せよ。 3. 血管内治療 or 外科治療。 ポイントは病変の場所、長さ、性状！
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