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#1 心不全患者の低ナトリウム血症【心不全診療ワンポイントレッスン】
「生理食塩水いれるんですか？ 」循環器医が解説します！ 心不全患者の 低ナトリウム血症 循環器内科医 “うし先生”の 心不全診療ワインポイントレッスン
注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします！
今回は全職種向けに 心不全患者の低Na血症の考え方を 説明します！ 足りないんだから 補充ね～ その聴診器 ちぎるよ？
・心不全で定期通院している80歳代男性 ・1週間前からの倦怠感で時間外に臨時受診 ・んんっ！「Na 136→124 mEq/L」 ・フロセミド！スピロノラクトン！サイアザイド！ こんな症例よくありますよね 心不全患者でよくある一例 うっ血で薄まったか 脱水かのどっちかや！ どっちよ(笑)
低ナトリウム血症の標準診療 血清Naとは、濃度！ (mEq/Lであり水とNaの比率) うしが電解質語ってる。わろただな。
①血清浸透圧 (採血 or 2×Na+血糖/18+尿素窒素/2.8) 280～ →高血糖、高脂血症など、～280 →②へ ②体液量評価 + 尿中Na 低ナトリウム血症の標準診療
③体液減少 尿Na＜10mEq/L→ 腎外喪失、嘔吐/下痢、サードスペース 尿Na＞20mEq/L→ 腎性喪失、中枢性塩類喪失症候群 ミネラルコルチコイド欠乏 ④体液正常 尿Na>40mEq/L→ SIADH、副腎不全、下垂体不全 甲状腺機能低下症、浸透圧設定異常 ⑤体液増加 尿Na<20mEq/L→ 肝硬変、心不全、ネフローゼ症候群 妊娠 尿Na>20mEq/L→ 高度腎不全 *林先生の笑劇的救急問答より 低ナトリウム血症の標準診療
そこそこの心不全患者にやると… 利尿薬のせいで尿の電解質が当てはまらない！ 生食(しかも0.9%でなく3%！）を負荷すると… 心不全発作を起こす！ 苦しい…
心不全の低Na血症へのアプローチ ①体液量(+心機能)を評価 ②利尿薬を変更調整 ③低Na血症(+フレイル)は予後不良因子と割り切る ④その他合併した原因を検索 ⑤フォローをきちんとする ちゃんと計算して よかったことないな… メインは利尿薬の 調整になってしまう
①体液量(+心機能)を評価 尿量や立ちくらみや頻脈は 心不全には役立たんな 【脱水の所見】 口渇、乾燥（口腔粘膜、腋窩）、ツルゴール低下 体重減少、Hctやタンパク上昇、BUN/Cre比上昇 右心不全…エコーでIVC虚脱、下腿浮腫なし、頚静脈虚脱 左心不全…レントゲンでうっ血なし これらを総合的に評価 肺うっ血でも血管内脱水ということもあり完璧を求めない
②利尿薬を変更調整 ・低Na血症になりやすいのはサイアザイド＞フロセミド ・サムスカ(トルバプタン)はNa保持性の利尿薬 ・脱水傾向であれば脱水になった原因+利尿剤減量 脱水評価±サイアザイド→サムスカが多い みんなが大好きな サムスカだな！
③低Na血症(+フレイル)は 予後不良因子と割り切る ・低Na血症は独立した予後不良因子 ・フレイルと合わせるとサムスカも使用しにくい ・低Na症状なければ無理な補正は避ける フレイルなら125-135mEq/Lは様子見も検討 やればやるほど 悪くなるやつだな！
④その他合併した原因を検索 ・高血糖、高脂血症での偽性低Na血症 ・副腎不全、甲状腺機能低下症 ・悪性腫瘍や感染に伴うSIADH CTで体液量 結構わかるよな！ 体液評価と合わせて一度CTとっても良い
⑤フォローをきちんとする ・毎日フォローすればそんなに悪くはならない 1時間ごととかとったら 看護師さんに嫌われるぞ！ 進行ペースからフォロー間隔を調整
心不全の低Na血症の実際の流れ ①意識障害などの症状やNa 120mEq/L未満の重症 ②内服薬確認(利尿剤やSSRIなど) ③身体診察±心エコーで体液量評価(+心機能評価) ④採血+尿検査(利尿剤あれば参考値で) (血中浸透圧、Na、K、尿素窒素、Cre、血糖、脂質、Alb、肝機能、ACTH、コルチゾール、 尿中電解質、尿中Cre、尿中尿素窒素、尿比重、尿浸透圧) 初期は生食補正致し方なし！ 利尿薬中止+緩徐に点滴(維持液くらいでも) →脱水治ったら少し減量して利尿薬再開 NO YES 溢水・脱水目立たなかったら 脱水 溢水 サムスカ併用を検討 サイアザイドなど利尿剤減量 ±心不全重症ならサムスカ追加検討
まとめ ・心不全患者の低Na血症は難しい ・心機能や心不全の種類でも変わってくる ・質問あればコメント欄にお願いします！ うし電解質頑張ったしチャンネル登録して やろう…