#4.
・心不全で定期通院している80歳代男性
・1週間前からの倦怠感で時間外に臨時受診
・んんっ！「Na 136→124 mEq/L」
・フロセミド！スピロノラクトン！サイアザイド！ こんな症例よくありますよね 心不全患者でよくある一例 うっ血で薄まったか
脱水かのどっちかや！ どっちよ(笑)
#5.
低ナトリウム血症の標準診療 血清Naとは、濃度！
(mEq/Lであり水とNaの比率)
うしが電解質語ってる。わろただな。
#6.
①血清浸透圧 (採血 or 2×Na+血糖/18+尿素窒素/2.8)
280～ →高血糖、高脂血症など、～280 →②へ
②体液量評価 + 尿中Na
低ナトリウム血症の標準診療
#7.
③体液減少
尿Na＜10mEq/L→ 腎外喪失、嘔吐/下痢、サードスペース
尿Na＞20mEq/L→ 腎性喪失、中枢性塩類喪失症候群
ミネラルコルチコイド欠乏
④体液正常
尿Na>40mEq/L→ SIADH、副腎不全、下垂体不全
甲状腺機能低下症、浸透圧設定異常
⑤体液増加
尿Na<20mEq/L→ 肝硬変、心不全、ネフローゼ症候群
妊娠
尿Na>20mEq/L→ 高度腎不全 *林先生の笑劇的救急問答より 低ナトリウム血症の標準診療
#8.
そこそこの心不全患者にやると… 利尿薬のせいで尿の電解質が当てはまらない！
生食(しかも0.9%でなく3%！）を負荷すると…
心不全発作を起こす！ 苦しい…
#9.
心不全の低Na血症へのアプローチ ①体液量(+心機能)を評価
②利尿薬を変更調整
③低Na血症(+フレイル)は予後不良因子と割り切る
④その他合併した原因を検索
⑤フォローをきちんとする ちゃんと計算して
よかったことないな… メインは利尿薬の
調整になってしまう
#10.
①体液量(+心機能)を評価 尿量や立ちくらみや頻脈は
心不全には役立たんな 【脱水の所見】
口渇、乾燥（口腔粘膜、腋窩）、ツルゴール低下
体重減少、Hctやタンパク上昇、BUN/Cre比上昇
右心不全…エコーでIVC虚脱、下腿浮腫なし、頚静脈虚脱
左心不全…レントゲンでうっ血なし
これらを総合的に評価 肺うっ血でも血管内脱水ということもあり完璧を求めない
#11.
②利尿薬を変更調整 ・低Na血症になりやすいのはサイアザイド＞フロセミド
・サムスカ(トルバプタン)はNa保持性の利尿薬
・脱水傾向であれば脱水になった原因+利尿剤減量 脱水評価±サイアザイド→サムスカが多い みんなが大好きな
サムスカだな！
#12.
③低Na血症(+フレイル)は 予後不良因子と割り切る ・低Na血症は独立した予後不良因子
・フレイルと合わせるとサムスカも使用しにくい
・低Na症状なければ無理な補正は避ける フレイルなら125-135mEq/Lは様子見も検討 やればやるほど
悪くなるやつだな！
#13.
④その他合併した原因を検索 ・高血糖、高脂血症での偽性低Na血症
・副腎不全、甲状腺機能低下症
・悪性腫瘍や感染に伴うSIADH
CTで体液量
結構わかるよな！ 体液評価と合わせて一度CTとっても良い
#14.
⑤フォローをきちんとする ・毎日フォローすればそんなに悪くはならない 1時間ごととかとったら
看護師さんに嫌われるぞ！ 進行ペースからフォロー間隔を調整
#15.
心不全の低Na血症の実際の流れ ①意識障害などの症状やNa 120mEq/L未満の重症
②内服薬確認(利尿剤やSSRIなど)
③身体診察±心エコーで体液量評価(+心機能評価)
④採血+尿検査(利尿剤あれば参考値で)
(血中浸透圧、Na、K、尿素窒素、Cre、血糖、脂質、Alb、肝機能、ACTH、コルチゾール、
尿中電解質、尿中Cre、尿中尿素窒素、尿比重、尿浸透圧) 初期は生食補正致し方なし！ 利尿薬中止+緩徐に点滴(維持液くらいでも)
→脱水治ったら少し減量して利尿薬再開
NO YES 溢水・脱水目立たなかったら 脱水 溢水 サムスカ併用を検討 サイアザイドなど利尿剤減量
±心不全重症ならサムスカ追加検討
#16.
まとめ ・心不全患者の低Na血症は難しい
・心機能や心不全の種類でも変わってくる
・質問あればコメント欄にお願いします！ うし電解質頑張ったしチャンネル登録して
やろう…
