#4.
在宅医療から学ぶ総合診療スキル 在宅医療の専門性は、疾患ではなく「人」を診る 複合疾患・生活背景を読む力にある 臓器ごとの治療を超えて、「人の生き方」を支える。 在宅医療は、総合診療に限らず医療者に必須の専門分野です。
#5.
#6.
プライマリケアでの褥瘡の診かたの基本 最大の原因は「圧迫」 「右肩下がり」のサインを見 逃さない 傷 を 治 す の は 「 自 身 の 力 」。 私 たちがするのは環境調整
#7.
創傷治癒のキホン NPUAP分類 StageⅢ以上の創は瘢痕治癒を目指すのが大原則。StageⅡまでとは戦略が 変わる I II 見た目に傷はなく、 表皮だけが剥けたす 皮膚が赤い（発赤） り傷のような状態。 状態。そもそも相談 も少ない。 治った後に瘢痕が残 らない。 III 以上 真皮より奥の皮下組 織まで達し真皮の断 裂が生じる。 StageIVは筋肉や骨 に達する。
#8.
治癒のメカニズムと創傷管理の「TIME」 傷は薬ではなく、自分の力で治る。そのた めに傷が育ちやすい環境を作ることが重要 （Wound Bed Preparation：創床調整） 創傷管理の基本「TIME」 T (Tissue): 壊死組織を含めた創床の状態をみる I (Inflammation/Infection): 炎症や感染はコン トロールすべき増悪因子 M (Moisture balance): 適度な湿潤環境が重要。 ウェットすぎてもドライすぎても× E (Edge):傷は周辺から治るため、創縁がなだら かな状態が理想 T (Tissue) I (Inflammation/ Infection) TIME E (Edge) M (Moisture balance)
#9.
私たちは「治る力」を最大限引き出す環境をつくる 最 も 大 切 な コ ン セ プ ト は 「 環 境 調 整 」。 創 傷 、 傷 の 床 の状態を治癒に向け最適にしてあげるのが大事 ■ 最優先事項：圧迫を取り除く（除圧） 体圧分散寝具の使用 定期的な体位交換 ■ 傷を最適な状態に保つ（創面の調整） 清潔を保つ（感染コントロール） 適度なうるおいを保つ（湿潤環境） 経過を観察する（創縁の状態、周囲の皮膚も）
#10.
環境調整の要「除圧」対応 １に除圧、２に除圧、とにかく除圧の徹底！ 適切な薬を使用していても除圧ができていないと悪化 する。治療薬よりも除圧！ ■除圧方法の確認 マットレスの選定 （チームでマットレスの種類の共通認識は持つ） クッションの使い方（車いすのでも） 日常生活での姿勢の確認 ■家族、ヘルパーへの指導内容 など
#11.
部位ごとの観察ポイント ポケットの有無 傷の奥にポケット（空洞）がないか確認。 ポケットがあると膿が溜まっている可能性を 疑う 膿の確認: まず触ることが非常に大事。 「ぷ よぷよしていないか」 「押したときに膿が染 み出してこないか」確認。痛みや匂いも重 要なサイン 周囲の皮膚の状態: 周囲の皮膚が赤い場合、感染が広がっている 可能性や圧が広範囲にかかっている可能性を 疑う 深さ ポケット 周囲 の皮膚 膿
#12.
除圧の徹底：マットレスの選択が勝負 マットレスの重要性と選択にはチームで共通の認識を持つ。褥 瘡予防には、二層式エアマットレス、褥瘡発生後クリティカル な状態には、低圧保持用エアマットレスなど。 褥 瘡 を 見 た ら 必 ず マ ッ ト レ ス を 触 り、 電 源 入 って い る か 、 設 定 は 正 し い か 、 底 付 きしていないか“手を入れて”確認 エアマットレスには「予防用」と「治療用（発 生後） 」の2種類。褥瘡ができてしまった場合 は、エアセルが大きく除圧効果の高い治療用の マットレスを指示 ケアマネへの指示は「明日までに」 「今週中」と いったスピード感と、マットレスの種類（イン フィニティ®グランデ®）など具体的に 予防用 治療用
#13.
褥瘡治療のアセスメントのポイント 悪化傾向（右肩下がり）のターニングポイントを見逃さない！！ 改善傾向＝ 悪化傾向＝ 傷が治る環境が整っている 傷が治る環境が整っていない →基本的には変えない →今すぐ何かを変える！！ 右肩上がり 右肩下がり
#14.
内科疾患と違う「様子見」のとらえ方 右肩下がりで様子を見ると必ず悪くなります。これが 内科疾患と違うところ。逆に褥瘡は良くなってればも う何も変えなくていい。 ■ 右肩上がり 1週間前より少しでも良くなっていれば、治る力が勝っている証拠。 環境が整っているので、基本的に治療法を変える必要なし。 ■ 右肩下がり 少しでも悪化の兆候があれば、傷の環境が整っていないサイン。今す ぐ何かを変える必要あり。様子を見ると必ず悪化する。
#15.
「右肩上がり」 「下がり」見極めのポイント 情報共有、経過の評価が大切に。在宅では訪問看護師 やヘルパーが最初の発見者になることが多い。時系列 で比較、情報共有できるよう下記が分かる写真を。 ■ 報告共有をお願いする際のチェックポイント例 大きさ：傷は小さくなっていますか？ 色：悪い黒い組織が減り、ピンク色の肉芽が増えていますか？ 周りの皮膚：傷の周りの赤みは引いていますか？ 浸出液や臭い：量は増えてませんか？嫌な臭いや、膿のようなド ロドロした液体は出ていませんか？（感染のサイン） そのほか発熱、痛みなどの全身症状
#16.
デブリードマン実施有無のヒント 感染母地になる可能性がある場合にデブリは検討する 乾燥して黒くカピカピになっている壊死組織は感染しにく いため、無理に剥がす必要はない。 自然に剥がれるのを待つことも。無理に剥がすと生きてい る組織を傷つけてしまうリスクあり。 治療がうまくいくと、壊死組織が取れきれいな肉芽が盛り 上がり、周囲から上皮化が進んで治癒
#17.
多職種のタイムリーな情報共有のコツ 治療方針はタイムリーに、具体的にチームへ周知する 状態の変化、処置の変更、環境調整について、医師か ら訪問看護・ケアマネジャーへタイムリーに連絡し、 具体的な方針の共有、環境調整を相談 ■診療時 写真は時系列での判断に必要。正面から、周りを含めて。 悪化が疑われたら、別の場所にいる医師に確認してもら い、その場で対応。 （リアルタイムな評価） ■他事業所 状況が変わったら、すぐに共有。対応は具体的に。 （相手は傷を見慣れていないことが前提）
#18.
軟膏の選択 右肩上がりの時は基本変更しなくてもいい。 壊死組織を溶かしたい時: ゲーベン®クリーム StageIII以上の褥瘡: 基本的にはカデックス®軟膏。ヨー ドによる殺菌効果とポリマーによる適度な湿潤環境の維 持が期待。 傷が浅くなってきたら、ワセリンやプロスタンディン®軟 膏など、創傷を保護する軟膏に切り替え
#19.
症例： 74歳F 糖尿病・横紋筋融解症 娘と二人暮らし 日中独居 褥瘡形成1週間前から高熱があり臥床時間が増えた 順調な経過が頭の中でありあ りと想定できることが重要！
#20.
治療の実際 洗浄し、観察し、悪化したら早めに対応。丁寧に環境 を整えていくことしかできないが、逆に、環境を適切 に整えられれば良好な結果が得られる。 発見時 Ⅱ°以上褥瘡形成 エアマットへ変更 ゲーベン®塗布 境界は？深さは？膿は？ポケットは？ デブリードメントの必要は？ 15日後 23日後 縮小傾向 境界明瞭で壊死組織が付着。死滅組織の存在と創傷治癒の過程は本質的に無関係。 ただし、死滅組織が感染母体となる場合は治癒を妨げる。 デブリのデメリットは、境界不明瞭な場合境界領域を損傷するリスク。明確に壊死 と判断できる組織（黒色乾燥部分）の切除は問題ないが感染リスクがなければ不要
#21.
治療の実際（続き） 境界がはっきりしない場合は経過観察が大切。 この症例で7か月かかっている。でもよくなる。 27日後 骨膜露出 フィブラストスプレー® カデックス軟膏® 3か月後 肉芽上がってくる 4か月後 縮小傾向 7か月後 治癒 ワセリン軟膏®塗布 やや深部評価が必要だったので切除。創床を観察すると色調は良好で、骨に達して いるものの環境は悪くないと判断。深さの評価もできたので浸出液のコントロール と感染予防に努めた。 肉芽が形成され、周囲から上皮が伸展してきて治癒に至った
#22.
褥瘡以外の傷の管理について ・静脈うっ滞性潰瘍 ・癌の皮膚転移 ・足壊疽 など 原則は一緒
#23.
まとめ 訪問診療を使った在宅での創傷管理 潜在的なニーズはおそらく多い。 訪問看護、家族の協力で保存的処置は可能。 在宅での陰圧閉鎖療法を含め、治療の選択肢は広がっている。 専門病院との連携が出来れば、さらに適切な治療が可能。
