学生でもできる！診療所外来のい・ろ・は

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学生でもできる！診療所外来のい・ろ・は

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  学生でもできる！診療所外来研修のい・ろ・は 医療福祉生協連家庭医療学開発センター CFMDレジデンシー・東京　 Class of 2015 北足立生協診療所 田中　公孝 2014.8.3 ニューウェルシティ湯河原

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  まずデモを見てみましょう！同じ症例で２人の医師が診療します。

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  ＜デモ＞　ここまでの情報は既に得ています 30歳女性　田中A子さん 【主訴】　咳、鼻水、咽頭痛 【現病歴】　 3日前から咽頭痛、鼻水あり。だんだん咳が強くなってきた。 発熱なし　鼻閉なし　唾を飲み込んでも痛くない 【診察所見】 　BT 36.3度　咽頭発赤軽度あり　頸部リンパ節腫脹なし　 　肺音　清　 →医者は風邪と考えています。では見てみましょう。

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  グループディスカッション　（１０分間） ２人の医師の医療面接を比較してください 　どうだったでしょうか？ 　直感的に良かった点、まずかった点など 　グループ内で感想を出し合ってください

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  発表

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  こんなことに気づきませんでしたか？ 【悪い医師役】 患者さんが言いかけて遮ってしまっている。 　（薬が授乳に影響ないか聞きたかったのかも？） なんだか病気だけしか見ていない印象 説明が少ない、パターナリズム 【良い医師役】 患者さんの想いを聞き取れている 優しそう、傾聴できている、患者さんの満足度も高そう

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  　いろいろありますが今回のキモは受診理由です！ 　患者さんはなぜ今日この時間に受診したのでしょう？ 　みなさん自身もどんな時受診しますか？ 　相談したいことがある？薬が欲しい？検査してほしい？ 必ずしも　[主訴、本人の訴え＝ 受診理由]とは限らない 「なんらかの相談で外来を訪れる患者は、医学的な主訴（ex.発熱）という医学生物学的分析が必要な要因だけでなく、受診理由という心理社会的要因の対応が必要」　by BOSS (藤沼先生）

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  受診理由(FIFE) F:Feeling　感情 　患者さんが自分の問題点をどう感じているか？ I:Idea　解釈 　患者さん自身が問題点をどのように解釈しているか？ F:Function　機能・役割 　社会的、また家族への影響は？ E:Expectation　期待　　 　医師に期待することは？

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  デモの受診理由(FIFE)　 F:Feeling　感情 　肺炎は心配、でもそんなに重く思っていないところもある I:Idea　解釈 　風邪と言われていた友達が肺炎で自分もそうでないか心配 F:Function　機能・役割 　上の子が運動会が近く、うつしたくない 　授乳中で薬の影響が心配 E:Expectation　期待　　 　大丈夫と言って欲しい　授乳もあるし、あまり薬は飲みたくない　

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  本日の目標 受診理由(FIFE)を意識した外来診療の医療面接技法を身につけよう 患者中心の医療という枠組みを知ろう

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  個別目標 STEP1: 受診理由を意識した医療面接技法を 明日から意識できる （医学科3-4年 医療系学生） STEP2: 受診理由を意識した医療面接技法を 明日から毎回外来で発揮ができる （医学生5-6年生） STEP3: STEP２を実行し、更に最後レクチャーする 「患者中心の医療」の要点を意識できる（初期研修医）

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  ロールプレイ設定 あなたは診療所外来を担当している家庭医です。主に風邪、胃腸炎などの急性疾患、 高血圧、糖尿病などの慢性疾患に加え、 お子さんのワクチン接種も行っています。 P-01

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  ロールプレイの前に：FIFEの聞き方は？　 現病歴を聴取していく中で繰り出します デモのFIFE医師をイメージしてください 現場では臨機応変！患者さんの入り方にもよります ◎以下のキーフレーズは有効かもしれません いま何が困っていますか？ 心配なことや聞きたいことはありますか？

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  それではロールプレイを開始してください医師役　　　→　医療面接の自然な流れの中で、　　　　　 　　　 FIFEを全て聞いていきましょう！オブザーバー→　FIFEチェックシートを埋めます！ 　　　　　　　　　　後半助け舟を出しもらうかも？患者役　　　→　ファシリテーターがします 時間になったらFIFEを 模造紙にまとめてもらい、 発表して頂きます

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  発表２

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  FIFE答え合わせ① 26歳女性　佐藤B子さん F: いつもなら大丈夫だが、今回に関しては「◯◯の本当は怖い家庭の医学」で急に重い病気じゃないか不安になった。 I: 「◯◯の本当は怖い家庭の医学」で急性喉頭蓋炎がやっていてその可能性もあるんじゃないか？それだと悪くなるのでは？ 雨に打たれたことが原因かなと思う。はじめはうがいで治ると思っていた。 F: パートがあって仕事を休んできた。熱があると引き続き休まなくてはいけない。喉の痛みで飲みこみづらく、食べるのが大変。 E: 解熱剤が欲しい。仕事を休んだので診断書も欲しい。明日は休めないので何とかしてほしいという気持ちがある。

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  FIFE答え合わせ② 35歳男性　鈴木C男さん Feeling （感情）：今回喉の痛みがつらい、しんどいと思っている。熱に関してはいつもパブロンで治るので心配していない。 Idea （考え）：子供の溶連菌が感染ったかもしれない。 Function （機能）：明日重要なプレゼンがあるので休むと困る。喉の痛みで飲みこみづらく、食べるのが大変。 Expectation （期待）：子供がやったような綿棒の検査をしてほしい。抗生物質が欲しい。

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  感想一言

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  ロールプレイの症例：溶連菌性扁桃炎 【原因菌】 A群β溶連菌　 【主症状】 発熱、咽頭痛、頸部リンパ節腫脹・圧痛 　（他の上気道症状を伴わないことが多いのも特徴） 【検査】 　溶連菌迅速診断キット 【治療】 　抗生物質、解熱鎮痛剤 ※家族内感染が多い特徴

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  北海道家庭医療学センターHPより 日本の家庭医の外来診療の基本となる枠組み

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  患者中心の医療 北海道家庭医療学センターHPより 従来の診療 今回のFIFE 家族や周囲の情報を 収集することで 患者さんのFIFEを より理解し納得する お互いが納得する 診療結果を出す ことが最大目標！ 私の簡単解釈 その外来に 予防や健康 の話も入れよう 現実5-10分の外来 だし次回の受診に まわすことも大事 この過程が医師患者関係を強化します！ 健康診断　 癌検診　 骨密度　 予防接種

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  同じ病気だけど様々な背景がたくさんある 　→風邪だけでもバリエーションがあって楽しい！ 「患者中心の医療（特にFIFE）」を意識することは医師患者関係を強化し、診療をスムーズにする 診断治療と受診理由など背景を探ることは 　 車の両輪です！⇒病気だけ診ていてはダメ！ Take home message

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  他にも色々な外来診療の枠組みがあります

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  本日はご参加頂き本当にありがとうございました！もっと学びたいと思った人は是非家庭医診療所の見学を申し込んでください！