高齢患者の予後を左右するのは栄養介入〜 これまでの在宅医療に携わってきた実体験から

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高齢患者の予後を左右するのは栄養介入〜 これまでの在宅医療に携わってきた実体験から

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  高齢患者の予後を左右するのは栄養介入〜 これまでの在宅医療に携わってきた実体験から 田中　公孝

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  2009年滋賀医科大学医学部卒。　　日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医。2017年〜4年間、三鷹で訪問クリニックを運営。　　2021年4月杉並区西荻窪に　　　　杉並PARK在宅クリニックを開設。　（訪問診療に特化）　　 田中 公孝　医師/院長　

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  　　 クリニック概要 杉並PARK在宅クリニック 所在地：東京都杉並区西荻北4-10-6 診療開始：2021年4月 従業員：4名 診療形態：訪問診療特化

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  ​訪問エリア ​東京都23区 西側〜多摩地域

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  ミッション・ビジョン MV

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  診療の様子 SCENE

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  新型コロナウィルス感染症の感染拡大により, 高齢者の身体活動時間(運動量)が約3割減少していることが判明 https://www.ncgg.go.jp/hospital/documents/kansenyobo.pdf 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター, 高齢者の感染予防と身体活動の重要性

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  日本の研究で、やせの方が死亡リスクが高かったという話 高齢者の予後を左右するのも栄養介入 引用：https://epi.ncc.go.jp/can_prev/evaluation/2830.html BMI

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  低栄養は医療費が高くなる 引用：https://nutritionmatters.jp/common/pdf/tools/Frail_ONS.pdf

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  引用：https://nutritionmatters.jp/common/pdf/tools/Frail_ONS.pdf ・予後も変わる ・リスクも変わる ・医療費も変わる 高齢者医療こそ、栄養介入を！ 栄養に介入せず してどうする？？

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  東京女子医科大学病院 リハビリテーション科教授　若林 秀隆先生 が提唱する「リハビリテーション栄養」と出会い、 勉強していく中で・・・ 「リハビリしても栄養という材料がなければ 　どんどん痩せていくじゃないですか」 という話を聞き、「その通りだ！」と思い立つ 栄養管理の必要性に気づいたきっかけ

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  高齢者は低栄養で筋力・耐久力が減少してしまうと 感染症になりやすかったり、筋力低下して転倒リスクが高まってしまう → このため在宅診療の中では・・・ 栄養管理が必要な理由と必要な場面 栄養介入を意識 　落ち着いている認知症こそ！ 　食べれない癌末期こそ！ 　退院直後の痩せの高齢者こそ！ 　骨折後の高齢者こそ！

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  シチュエーション別 栄養介入実践例 ①退院直後のケース 　入退院で痩せが進行し、ADLが寝たきりに近い状態　 　まで低下したサルコペニアの高齢女性 　 → エンシュアを薬と言って1日1-1.5本飲用 　 　 卵や豆腐など食べやすいタンパク質や 　 　食べやすい甘いものなどでカロリー増加 を勧めた結果 　 → リハビリも進み、杖歩行まで改善！ 　 　 家族も「エンシュアのおかげです」と発言あり

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  シチュエーション別 栄養介入実践例 ②癌末期で食べられないケース 　悪液質が進行して食欲不振、ADL低下になった 　前立腺癌末期の高齢男性 　→ ステロイドを開始して悪液質へアプローチ 　　エンシュアに加え、食事としてアイス、うなぎ、ジャン 　　クフード等を積極的に提供してもらうよう勧めたところ 　　状態改善 （＝なかなか病院では実現できない栄養！） 　→ 食欲がほとんどない状態から2ヶ月予後を延ばす結果に

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  シチュエーション別 栄養介入実践例 高カロリーの食材 ・甘みの強いアイス ・卵 ・好きな高級食材（寿司、うなぎ etc）、手料理 ・その人が昔から好きな食べ物！ エンシュアの美味しい飲み方〜医療現場における工夫〜 ・味を色々試す　　・氷で冷やす　 ・アイスにする　　(・お酒で割るという裏技 ) → 食は文化であることを忘れない ※ 医療現場における工夫であり、製薬企業が推奨する投与法とは異なる

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  エンシュアが効く人がいる！ エンシュア・Hは、300kcal以上の高栄養！ （ 1日3本で1000kcal超 ） ◎ 飲むことは食べることに比べて最後までできる ◎ 実は、過去にケアマネジャーさんから 　「先生、痩せているのでエンシュアはどうですか？」 　と言われたのがきっかけで、処方を意識するように 　 → 栄養介入は実際の現場で体験してみることが一番 ※ 医療現場における工夫であり、製薬企業が推奨する投与法とは異なる

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  エンシュアの医師への提案方法 ① 医師・同行看護師に聞いてもらえる関係性 　 ・日頃からの都度報告・相談（連携styleを創る） 　 ・家族情報の共有 　 ・大変な事例の連携で力量を見せる ② ご家族に言ってもらう仕掛けづくり ③ 総合的な栄養介入の勝負と割り切る ・他に食事工夫の提案がないか考える ・自費の栄養補助食品は、その時の良い選択肢になる

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  患者さんに飽きさせない工夫 ・エンシュア・Ｈが7フレーバーある強み 　　ex）7種類すべてを順々に飲んで継続した事例 ・食材のバリエーションの探究 （私たちも同じだと飽きてしまうことを考えれば当然） 　　ex) カステラだけだと飽きがきてしまった事例

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  高齢者の栄養は総力戦を意識すること 分食・好み・エンシュアで総カロリーUPを目指す 引用：https://nutritionmatters.jp/common/pdf/tools/Frail_ONS.pdf

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  患者さんに栄養について知ってもらう工夫

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  危機感が芽生える赤！ 医療専用介護SNSの栄養管理アプリの活用 家族もあまり栄養の重要性に 気づいていないからこそ 関わる職種が意識を！ （＝ダイエット文化の弊害） 栄養管理アプリのメリット ・紙を用いず評価できる ・低栄養リスクを 　多職種でシェアできる

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  医療介護専用SNSの薬局報告例（一部改変） 田中先生よりご指示いただき、本日より薬剤調整してカレンダーセットしております。 クリニック様をはじめ、様々な方に助けていただいてありがたい、ベッドもいい感じだと思います。とご家族からはコメントありました。 ご本人からも「カレンダー管理はやりやすいし腫れがひいて助かったよ」とのお言葉いただいておりますが、日中特にご家族がいない時間の生活感がまだ掴みきれておらず、引き続き注意しながら介入していきます。 （気のせいかもしれませんが、ご家族からご本人への話し方に少し違和感があり、家族関係なども気にしていきたいと思います。）

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  専門職に対する情報共有への期待 ・訪問時のお家の様子（時間帯で見せる様子も変わる） ・病院の受診体験の歴史（良い印象、悪い印象） ・本人の体調・バイタル / 家族の介護・仕事・背景情報 ・クリニックについて本人・家族の持つ印象 など得られた情報、気づいたことを医療介護専用SNSでタイムリーに共有してほしい → 診療への貢献は勿論、職種連携への信頼や意思決定支援に繋がる

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  Take Home Message 高齢者の栄養介入は 　リスク・予後に関わる そして栄養介入の際は、 　患者･家族の背景･認識にアプローチする という意識を明日からの現場でもってもらえればと思います。