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高齢患者の予後を左右するのは栄養介入〜 これまでの在宅医療に携わってきた実体験から

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  • 在宅医療

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2022/1/10

内容

在宅医療に携わっていると、しばしばフレイル・サルコペニアの高齢者に遭遇します。患者の予後を左右しかねない栄養介入について、実践知をまとめてみました。栄養補助食品(ONS)の活用から介入タイミング、具体的なアドバイス内容まで、明日からの診療に生かしてもらえると幸いです。

田中公孝

杉並PARK在宅クリニック


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高齢患者の予後を左右するのは栄養介入〜 これまでの在宅医療に携わってきた実体験から

  1. 高齢患者の予後を左右するのは栄養介入〜 これまでの在宅医療に携わってきた実体験から 田中 公孝

  2. 2009年滋賀医科大学医学部卒。  日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医。2017年〜4年間、三鷹で訪問クリニックを運営。  2021年4月杉並区西荻窪に    杉並PARK在宅クリニックを開設。 (訪問診療に特化)   田中 公孝 医師/院長 

  3.    クリニック概要 杉並PARK在宅クリニック 所在地:東京都杉並区西荻北4-10-6 診療開始:2021年4月 従業員:4名 診療形態:訪問診療特化

  4. ​訪問エリア ​東京都23区 西側〜多摩地域

  5. ミッション・ビジョン MV

  6. 診療の様子 SCENE

  7. 新型コロナウィルス感染症の感染拡大により, 高齢者の身体活動時間(運動量)が約3割減少していることが判明 https://www.ncgg.go.jp/hospital/documents/kansenyobo.pdf 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター, 高齢者の感染予防と身体活動の重要性

  8. 日本の研究で、やせの方が死亡リスクが高かったという話 高齢者の予後を左右するのも栄養介入 引用:https://epi.ncc.go.jp/can_prev/evaluation/2830.html BMI

  9. 低栄養は医療費が高くなる 引用:https://nutritionmatters.jp/common/pdf/tools/Frail_ONS.pdf

  10. 引用:https://nutritionmatters.jp/common/pdf/tools/Frail_ONS.pdf ・予後も変わる ・リスクも変わる ・医療費も変わる 高齢者医療こそ、栄養介入を! 栄養に介入せず してどうする??

  11. 東京女子医科大学病院 リハビリテーション科教授 若林 秀隆先生 が提唱する「リハビリテーション栄養」と出会い、 勉強していく中で・・・ 「リハビリしても栄養という材料がなければ  どんどん痩せていくじゃないですか」 という話を聞き、「その通りだ!」と思い立つ 栄養管理の必要性に気づいたきっかけ

  12. 高齢者は低栄養で筋力・耐久力が減少してしまうと 感染症になりやすかったり、筋力低下して転倒リスクが高まってしまう → このため在宅診療の中では・・・ 栄養管理が必要な理由と必要な場面 栄養介入を意識  落ち着いている認知症こそ!  食べれない癌末期こそ!  退院直後の痩せの高齢者こそ!  骨折後の高齢者こそ!

  13. シチュエーション別 栄養介入実践例 ①退院直後のケース  入退院で痩せが進行し、ADLが寝たきりに近い状態   まで低下したサルコペニアの高齢女性   → エンシュアを薬と言って1日1-1.5本飲用     卵や豆腐など食べやすいタンパク質や    食べやすい甘いものなどでカロリー増加 を勧めた結果   → リハビリも進み、杖歩行まで改善!     家族も「エンシュアのおかげです」と発言あり

  14. シチュエーション別 栄養介入実践例 ②癌末期で食べられないケース  悪液質が進行して食欲不振、ADL低下になった  前立腺癌末期の高齢男性  → ステロイドを開始して悪液質へアプローチ   エンシュアに加え、食事としてアイス、うなぎ、ジャン   クフード等を積極的に提供してもらうよう勧めたところ   状態改善 (=なかなか病院では実現できない栄養!)  → 食欲がほとんどない状態から2ヶ月予後を延ばす結果に

  15. シチュエーション別 栄養介入実践例 高カロリーの食材 ・甘みの強いアイス ・卵 ・好きな高級食材(寿司、うなぎ etc)、手料理 ・その人が昔から好きな食べ物! エンシュアの美味しい飲み方〜医療現場における工夫〜 ・味を色々試す  ・氷で冷やす  ・アイスにする  (・お酒で割るという裏技 ) → 食は文化であることを忘れない ※ 医療現場における工夫であり、製薬企業が推奨する投与法とは異なる

  16. エンシュアが効く人がいる! エンシュア・Hは、300kcal以上の高栄養! ( 1日3本で1000kcal超 ) ◎ 飲むことは食べることに比べて最後までできる ◎ 実は、過去にケアマネジャーさんから  「先生、痩せているのでエンシュアはどうですか?」  と言われたのがきっかけで、処方を意識するように   → 栄養介入は実際の現場で体験してみることが一番 ※ 医療現場における工夫であり、製薬企業が推奨する投与法とは異なる

  17. エンシュアの医師への提案方法 ① 医師・同行看護師に聞いてもらえる関係性   ・日頃からの都度報告・相談(連携styleを創る)   ・家族情報の共有   ・大変な事例の連携で力量を見せる ② ご家族に言ってもらう仕掛けづくり ③ 総合的な栄養介入の勝負と割り切る ・他に食事工夫の提案がないか考える ・自費の栄養補助食品は、その時の良い選択肢になる

  18. 患者さんに飽きさせない工夫 ・エンシュア・Hが7フレーバーある強み   ex)7種類すべてを順々に飲んで継続した事例 ・食材のバリエーションの探究 (私たちも同じだと飽きてしまうことを考えれば当然)   ex) カステラだけだと飽きがきてしまった事例

  19. 高齢者の栄養は総力戦を意識すること 分食・好み・エンシュアで総カロリーUPを目指す 引用:https://nutritionmatters.jp/common/pdf/tools/Frail_ONS.pdf

  20. 患者さんに栄養について知ってもらう工夫

  21. 危機感が芽生える赤! 医療専用介護SNSの栄養管理アプリの活用 家族もあまり栄養の重要性に 気づいていないからこそ 関わる職種が意識を! (=ダイエット文化の弊害) 栄養管理アプリのメリット ・紙を用いず評価できる ・低栄養リスクを  多職種でシェアできる

  22. 医療介護専用SNSの薬局報告例(一部改変) 田中先生よりご指示いただき、本日より薬剤調整してカレンダーセットしております。 クリニック様をはじめ、様々な方に助けていただいてありがたい、ベッドもいい感じだと思います。とご家族からはコメントありました。 ご本人からも「カレンダー管理はやりやすいし腫れがひいて助かったよ」とのお言葉いただいておりますが、日中特にご家族がいない時間の生活感がまだ掴みきれておらず、引き続き注意しながら介入していきます。 (気のせいかもしれませんが、ご家族からご本人への話し方に少し違和感があり、家族関係なども気にしていきたいと思います。)

  23. 専門職に対する情報共有への期待 ・訪問時のお家の様子(時間帯で見せる様子も変わる) ・病院の受診体験の歴史(良い印象、悪い印象) ・本人の体調・バイタル / 家族の介護・仕事・背景情報 ・クリニックについて本人・家族の持つ印象 など得られた情報、気づいたことを医療介護専用SNSでタイムリーに共有してほしい → 診療への貢献は勿論、職種連携への信頼や意思決定支援に繋がる

  24. Take Home Message 高齢者の栄養介入は  リスク・予後に関わる そして栄養介入の際は、  患者・家族の背景・認識にアプローチする という意識を明日からの現場でもってもらえればと思います。

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