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概要
子どもたちが訴えるさまざまな身体症状には、心理社会的な要因が関与している場合が少なくありません。このスライドでは、初期研修医、小児科後期研修医、総合診療科医師を対象に、子どもの心身症へのアプローチ方法について解説しています。
医師が子どもたちの心身の健康を支えるために必要な知識とスキルを網羅的にまとめました。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
令和4年度 児童生徒の問題行動・不登校等生徒指導上の諸課題に関する調査
令和2年度 不登校児童生徒の実態調査結果
大谷良子ら. 不定愁訴はなぜ増加しているか？ーその背景因子. 小児内科 53: 727-732. 2021
田中英高. 不登校を伴う起立性調節障害に対する日本小児心身医学会ガイドライン集を用いた新しい診療. 心身医学 53: 212-222. 2013
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テキスト全文
子どもの心身症の概要と対応
#1.
⼦どもたちが訴えるさまざまな⾝体症状にどう対応する︖ ⼦どもの⼼⾝症とは どっと＠⼩児科医
#2.
はじめに 2 どっと＠⼩児科医 です 今回は不登校との関係もあり、⻑期的なケアが必要な 「⼦どもの⼼⾝症」に関するアプローチ⽅法 についてまとめます ー このスライドの主な対象者 ー ・初期研修医 ・⼩児科後期研修医 ・総合診療科医師
#3.
1. はじめに ⽬次 2. さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ 3. ⼼⾝症が疑われる患者への介⼊について 4. まとめ
不登校児の心身症とその背景
#4.
はじめに --⼦どもの⼼⾝症は体からくるヘルプサイン -- 「⼦どもの⼼⾝症」の定義 （⽇本⼩児⼼⾝医学会, 2014） ⼦どもの ⾝体症状を⽰す病態 のうち、 その発症や経過に ⼼理社会的因⼦が関与するすべてのもの ⼼⾝症の診断基準(DSM-5) A. ⾝体症状または医学的疾患が（精神疾患以外に）存在している. B. ⼼理的, ⾏動的要因が以下の⼀つの様式で, 医学的疾患に好ましくない影響を与えている. (1) 医学的疾患の経過に影響を与え, その⼼理的要因と医学的疾患の進⾏, 悪化, または回復の遅延との 間に密接な時間的関連が⽰されている. (2) 医学的疾患の治療を妨げている. （アドヒアランス不良など） (3) 病態⽣理に影響を及ぼし, 症状を誘発または悪化させている, または医学的関⼼を余儀なくさせている. C. 基準Bにおける⼼理的および⾏動的要因は, 他の精神疾患ではうまく説明できない. ⼼⾝症の概念は必ずしも明瞭ではなく、定義も⽂化などによって異なるものの 近年は すべての⼩児疾患のケア に⼼⾝医学的アプローチが求められつつある 4
#5.
背景 不登校（傾向）児の数は 急激に増加している 不登校（傾向）児は何らかの ⾝体症状を訴えることが多い ⼀次診療での対応が 有⽤な場⾯も少なくない 5 ü 児童⽣徒 1000⼈あたりの不登校は ü 不登校児童⽣徒数は 31.7 ⼈ 10年連続で増加 している ü 不登校の原因の約半分は無気⼒︖とされている ü 不登校児の 56％ に 原因不明の⾝体症状 ü ⾝体症状は初めに近くの病院を受診することも多い ü 不登校傾向の時点での介⼊が有⽤な場⾯は少なくない
#6.
現状①︓⻑期⽋席者数が急増している 6 ＊令和4年度 児童⽣徒の問題⾏動・不登校等⽣徒指導上の諸課題に関する調査 しばらく横ばいで推移していた⻑期⽋席者数は、ここ3-4年で急激に増加
#7.
現状②︓不登校児の内訳 7 ＊令和4年度 児童⽣徒の問題⾏動・不登校等⽣徒指導上の諸課題に関する調査 ⼩学校においても、中学校においても不登校児童⽣徒数は増加している
#8.
現状③︓不登校の要因（教育委員会調べ） 8 ＊令和4年度 児童⽣徒の問題⾏動・不登校等⽣徒指導上の諸課題に関する調査 不登校の要因は「無気⼒・不安」が最も多いという結果 他に「⽣活リズムの乱れ」「親⼦の関わり⽅」「いじめを除く友⼈関係の問題」など
#9.
体の症状を訴える児童⽣徒たちが外来にはたくさん来ているけど 体調の問題は関係ない︖
#10.
現状④︓不登校の要因（児童・保護者アンケート） 児童⽣徒の回答 保護者の回答 ＊休み始めたきっかけ ＊保護者から⾒た⼦どもの状況 ・先⽣のこと（⼩学⽣ 30％、中学⽣ 28％） ・⼀⽇中ゲームやインターネットをしている ・体調不良（⼩学⽣ 27％、中学⽣ 33％） ・⽣活リズム（⼩学⽣ 26％、中学⽣ 26％） ・友達のこと（⼩学⽣ 25％、中学⽣ 26％） ・勉強のこと（⼩学⽣ 22％、中学⽣ 28％） 10 （⼩学⽣ 65％、中学⽣ 68％） ・原因がはっきりしない腹痛や頭痛、発熱 などがあった（⼩学⽣ 56％、中学⽣ 64％） ・極度に落ち込んだり悩んでいた （⼩学⽣ 55％、中学⽣ 64％） ＊令和2年度 不登校児童⽣徒の実態調査結果 教育委員会の調査では項⽬として出てこない 体調不良 の影響が考慮される きっかけの⼀つに過ぎないとしつつも、 半数以上に何らかの⾝体症状が出ていた
相談機関の利用状況と課題
#11.
現状⑤︓学校以外でも相談できているか︖ 11 ＊令和2年度 不登校児童⽣徒の実態調査結果 公的な⽀援機関の利⽤は ⼩学⽣ の 40％ 、 中学⽣ の 36.4％ その他の相談機関や医療機関の利⽤は ⼩学⽣ の 34.1％ 、 中学⽣ の 25.3％
#12.
学校に⾏きにくさを感じていたり、不登校の状態となっていても ・相談する必要性を感じていない可能性がある ・相談先がわからず、困っている可能性がある ⾝体症状については医療機関で相談することは少なくないため 「体調不良」は体が出しているヘルプサインの可能性を考慮したい
心身症の背景因子とBPSアプローチ
#13.
⼼⾝に不調を訴える児童⽣徒はなぜ増加している︖ 13 さまざまな背景因⼦が考えられているものの、明確には解明されていない ▶ 環境の急速な変化、価値観の多様化、神経発達症の増加など 少⼦化 ⽣活の夜型化 外遊びの減少 核家族化 朝⾷の⽋⾷ 体⼒低下 孤⾷の増加 価値観・⽣活様式の 多様化 地域の過疎化 貧困 スクリーンタイム ゲーム時間の増加 SNS社会 ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤
#14.
Bio-Psycho-Social（BPS）アプローチとは 14 ⼼理社会的要因の 多⾓的な評価 ・Bio︓⽣物学的要因 ⾝体的な健康状態、⽣活習慣など 例︓気管⽀喘息あり、受動喫煙あり ・ Psycho︓⼼理学的要因 ストレス、不安、思考パターンなど 体 心 例︓家庭内不和による不安、学校での不適応 ・ Social︓社会的要因 家庭環境、学校⽣活、友⼈関係など 例︓⺟に精神疾患、⽗は家事・育児に⾮協⼒的 社会 → BPSを意識した対応が望まれつつある ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤
身体症状への対応と評価方法
#15.
1. はじめに ⽬次 2. さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ 3. ⼼⾝症が疑われる患者への介⼊について 4. まとめ
#16.
頻度の⾼い⾝体症状 16 ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤ 朝起きられない 体が怠い 眠れない お腹が痛い 上記4つの症状が⽐較的多いとされているが、他の症状も稀ではない ⼤⾕良⼦ら. 不定愁訴はなぜ増加しているか︖ーその背景因⼦. ⼩児内科 5 3 : 7 2 7 -7 3 2 . 2 0 2 1 動悸 発熱 ⾷欲低下 吐き気 胸痛 咳がでる 肌がかゆい 体の痛み めまい 頻尿
#17.
頻度の⾼い疾患 - 年代別の代表的な病態 - 17 不登校に影響 ⾝体疾患の要素が⼤きいが 起⽴性調節障害 アレルギー疾患も代表的疾患 ・アトピー性⽪膚炎 睡眠障害 ・気管⽀喘息 反復性腹痛 周期性嘔吐 過敏性腸症候群 ⽚頭痛・緊張型頭痛 過換気症候群 夜なき チック・トゥーレット 指しゃぶり 摂⾷障害 10歳 20歳 ⽥中英⾼. 不登校を伴う起⽴性調節障害に対する⽇本⼩児⼼⾝医学会ガイドライン集を⽤いた新しい診療. ⼼⾝医学 5 3 : 2 1 2 -2 2 2 . 2 0 1 3 を参考に作成
#18.
さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ ⾝体的な主訴 ⾝体疾患として対応 ⼼⾝症を疑った評価 ⼼⾝相関について説明 ⾝体疾患の治療継続 睡眠衛⽣など環境調整 ⼼⾝の成⻑を⾒守りつつ ⾝体的治療・カウンセリングを継続 感冒など明らかに急性期の症状は通常通り対応 18
#19.
さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ ⾝体的な主訴 ⾝体疾患として対応 ⼼⾝症を疑った評価 ⼼⾝相関について説明 ⾝体疾患の治療継続 睡眠衛⽣など環境調整 ⼼⾝の成⻑を⾒守りつつ ⾝体的治療・カウンセリングを継続 p 器質的疾患の有無を評価 ・今までの経過を確認する → ⾔語化可能な年齢では、まず⼦どもの話を聞く ・類似症状での通院・検査歴を確認する ・可能な範囲で学校での症状の有無を聞く ▶ 必要最⼩限の検査計画、治療計画を伝える 19
#20.
さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ ⾝体的な主訴 ⾝体疾患として対応 ⼼⾝症を疑った評価 ⼼⾝相関について説明 ⾝体疾患の治療継続 睡眠衛⽣など環境調整 ⼼⾝の成⻑を⾒守りつつ ⾝体的治療・カウンセリングを継続 ・治療への反応性が乏しい ・症状の変動、特にストレスによる変動が⼤きい → 学校を休むと軽減する、1⽇の中で変化するなど ・各種検査で 明らかな異常所⾒を認めない ・⾝体的訴えが 2つ以上 にわたる ▶ ⼼理社会的要因の関与を疑う 20
心身相関を考慮した治療の流れ
#21.
さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ ⾝体的な主訴 ⾝体疾患として対応 ⼼⾝症を疑った評価 p ⼼⾝相関について説明し、気づきを促す ・治療は続けていくが、⾝体症状への治療のみでは ⼼⾝相関について説明 ⾝体疾患の治療継続 睡眠衛⽣など環境調整 なかなか効果が得られないことを伝える ・⾝体症状や学校に⾏けないことに注⽬しすぎないため 解決志向的アプローチ を提案する → 睡眠や朝⾷、家事⼿伝いなどできそうなことから試みる ⼼⾝の成⻑を⾒守りつつ ⾝体的治療・カウンセリングを継続 21
#22.
1. はじめに ⽬次 2. さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ 3. ⼼⾝症が疑われる患者への介⼊について 4. まとめ
#23.
検査で異常が出ないことをどう説明するか 23 イラストは看護roo!より 〇〇さんの△△という症状の原因を調べるため、□□の検査を⾏いました。 特に異常なものはなく、今の時点ですぐに⼊院が必要であったり、すごく 怖い病気だったりということはなさそうです。 ただ、異常がなければ気持ちの問題だというわけではなく、△△の症状が あることは事実 です。その原因は考えつつ、少しでも症状を和らげつつ、 ⽇常⽣活が過ごしやすくなる⽅法を⼀緒に探していきましょう。 「サボりではないこと」 と 「重篤な病態はなさそう」 を伝え、継続的なフォローを提案
#24.
⼼⾝相関 - ⼼と⾝体は密接に関連している - 24 多かれ少なかれ、すべての⾝体症状に ⼼理的な要因は影響する ⼼理的ストレスで⾝体症状が悪化 悪化した⾝体症状で⽣活の質が低下 ⼼理的ストレスが増強 特に「起⽴性調節障害」など ⼀部疾患は ⼼⾝相関 の要素が⼤きい ＊⼼⾝相関の例 ・登校で気が重くなり、朝から頭痛で起きれない ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤ ・緊張感の⾼い環境でかゆみや掻破⾏動が悪化
#25.
⼼⾝相関を意識した説明例 25 ⼀般的な治療にあまり効果がない場合、体の問題だけでは説明できない ⼼理社会的な背景がある ことが多いです。 ただ、家族はもちろん、⾃分でも何が原因かわからないことも多いので、 症状が少しでも和らぐように、体の治療を続けながら、⽣活のリズムや 睡眠時間、⽣活での困り事などについても相談しましょう。 ▶ ポイント ・⾝体症状を否定することや治療不要とせず、継続的にフォロー する ・ストレス源は医療者が 不⽤意に特定させる必要はない →「〇〇が原因だ」など、安易に疾患解釈モデルとして説明しない ・症状に直結せずとも、⽣活リズム や ⽣活習慣 への介⼊は有⽤なことが多い ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤
#26.
⼼⾝症を考慮した⾝体疾患としての治療の流れ 26 ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤ ① ⾝体疾患の治療 ② 疾患への理解を促す ③ 経過観察 症状に対する薬物療法 ⼼⾝相関の説明 ⾒捨てないという姿勢 効果が得られない場合に むやみな増量は避ける 効果が出やすい介⼊から ・⽣活習慣の改善 ・お⼿伝いの習慣 ・家族の会話を増やす 学校・家庭の悩みは傾聴 積極的な原因探しは不要 ④ 専⾨機関と連携 以下の傾向は積極的に紹介 ▶ 発達障害の傾向が⽬⽴つ → 極端に成績が悪い 学校内のトラブルが多い ▶ 精神疾患の傾向が⽬⽴つ → 幻聴や妄想、疎通性低下 極端な抑うつや強い不安
薬物療法の注意点とフォローアップ
#27.
薬物療法における注意点 薬物療法も単なる気休めではなく、症状の軽減に有⽤ ▶ 薬物療法のポイント ・何に対する処⽅かを明確にする︓⾝体症状への治療、不安への治療など ・服薬コンプライアンスの確認︓低いアドヒアランスは治療意欲の低さを考慮 ・服⽤⽅法の⼯夫︓服薬回数や剤形、服薬補助ゼリーやピルボックスの活⽤ ・多彩な症状を訴える場合は、特に困っている 1〜２つのことに絞る 27
#28.
1. はじめに ⽬次 2. さまざまな⾝体症状…どう対応する︖ 3. ⼼⾝症が疑われる患者への介⼊について 4. まとめ
#29.
体調不良を訴える児童⽣徒が増加している 29 さまざまな背景因⼦が影響している可能性が⾼い ü 環境の変化︓ 少⼦化、核家族の増加、貧困、情報化、 価値観や⽣活様式の多様化（学校などの対応の遅れ） ü ⽣活習慣の乱れ︓ 夜更かしによる睡眠時間の短縮、朝⾷の⽋⾷、孤⾷ ü 運動不⾜︓ ⼦どもの体⼒低下、公園の利⽤制限などに伴う外遊びの減少 ü スクリーンタイムの増加︓ YouTubeなどの動画視聴、SNSの発展、 いつでもどこでもできる楽しいゲーム ü ⽣物学的素因︓ 神経発達症の増加 ▶ 対応は容易ではなく、短期間での改善は難しいことも多い 継続的に相談できる場を確保することが重要 ＊DALL-Eで作成したイラストを使⽤
#30.
30 Take Home Message ・体調不良を訴える児童⽣徒には、まずは⾝体疾患としての介⼊が必要 検査異常なし、治療反応不良の場合は ⼼⾝相関 を考慮する ・症状への理解を促し、 まずは⾝体の状況を安定させる ことを優先 ⽣活リズムや家庭環境について助⾔し、経過を観察する ・短期間では改善しないことも意識しつつ、継続的にフォローする
子どもの睡眠障害と心身症の関連
#31.