肺がん診療のリアル～診断編（前編）

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肺がん診療のリアル～診断編（前編）

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  肺がん診療のリアル　　　 診断編（前編） 市立長浜病院呼吸器内科 野口 哲男 現役呼吸器専門医 呼吸器ドクターＮ

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  はじめに このスライドは、肺がん疑いで外来を受診する患者さんを対象にしたものです。 私（呼吸器専門医）がどのように考え、検査、診断、治療をしているのかをわかりやすく説明したものです。 YouTube動画「肺がん診療のリアル」シリーズをまとめたものになります。 今回は診断編　前編になります。 研修医や非専門医の先生の参考になれば幸いです。

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  外来に「肺がん疑い」で受診 健診で「異常陰影」のため受診。 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で自己受診、あるいは紹介。 健診オプションで「腫瘍マーカー高値」のため受診。

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  私が考えること 健診のフィルムはあるのか（持参）？ 結果報告書のみ持参の場合？ 本当にがんを疑う陰影なのか、 確認したい！！

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  私が考えること 健診のフィルムはあるのか（持参）？ 結果報告書のみ持参の場合？ 本当にがんを疑う陰影なのか、 確認したい！！ どちらでも、 とりあえず胸部CT！

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  胸部X線と胸部CT 胸部X線で「肺がん疑い」と判定されても、 　胸部CT（精密検査）では「問題なし」と 　なることも多い。 胸部X線は、いろいろな正常構造物を１枚の写真に おさめているので、「重なり合い」ができる。 胸部CTは断面写真のため、重なり合いがない。 ↓ はっきり判断をつけることができる。

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  胸部X線 肺の他にも 肋骨 心臓 血管陰影 横隔膜　　等 重なり合い

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  胸部CT（単純）

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  小括１ 健診で「胸部異常陰影」、「肺がんの疑い」で呼吸器内科を受診した場合、 医師はまず胸部CT（単純）を撮影する。 胸部X線では重なり合いで腫瘍のように見えても、CTを撮ってみると異常がないことも多い。 肺がんの疑いというCT所見があれば、肺がんの診断をつける検査を考えていく。

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  外来に「肺がん疑い」で受診 健診で「異常陰影」のため受診。 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で受診。 健診オプションで「腫瘍マーカー高値」のため受診。

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  私が考えること 本当に肺がんの症状なのか？ もしそうなら、 進行している可能性がある。

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  血痰（けったん：血の混じったたん） 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の症状かもしれない。 結核 気管支拡張症 鼻血のたれこみ のどの奥の血管が一時的に出血（激しい咳などで） 　などなど まず鑑別すべきは、肺がんと結核。

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  血痰（けったん：血の混じったたん） まずは血痰の程度を確認。 受診時には止まっていることも多い。 喀血（大量の血液を吐く）の場合は緊急処置が必要。 バイタルサイン（意識、血圧、酸素飽和度など）が問題ないか確認。血をさらさらにする薬の服用の確認。 少量の血痰であれば、喀痰（かくたん）検査（血痰を容器にとってもらって、悪性細胞の有無、結核菌の有無を検査する）。 一般採血。胸部Ｘ線およびＣＴも必要に応じて撮影。

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  咳（せき） 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の症状かもしれない。 喘息 ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患；いわゆる肺気腫） 風邪 心因性　　などなど 咳だけの場合、まずは喘息やCOPDを念頭に検査をすすめる。たばこ歴、アレルギー疾患の有無の確認。肺機能検査、採血。 胸部Ｘ線で異常がないか確認。必要に応じてＣＴ。

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  呼吸困難 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の症状かもしれない。 喘息 ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患；いわゆる肺気腫） 風邪 心臓疾患　　などなど 酸素飽和度（実際に血液が低酸素になっているか？）、聴診、胸部Ｘ線、採血、心電図など。

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  体重減少、だるさ 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の可能性もある。 他のがんでも体重減少、だるさはある。 食欲不振、だるさをきたす疾患は数多い。 肺がんを心配してこられたのであれば、 胸部ＣＴ、腫瘍マーカーのチェックを行う。 問題なければ呼吸器的には終了。

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  小括２ 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で自己受診、あるいは紹介された場合、 血痰であれば、肺がんを積極的に否定する 咳や呼吸困難は他の呼吸器疾患の可能性が高いが、肺がんは一応否定する必要がある。 体重減少やだるさは他のがん、病気の可能性が高いが、肺がんが心配で受診された場合は胸部ＣＴで確認する。

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  外来に「肺がん疑い」で受診 健診で「異常陰影」のため受診。 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で受診。 健診オプションで「腫瘍マーカー高値」のため受診。

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  私が考えること 健診の腫瘍マーカーが 高いからって 肺がんとは限らないからなあ。。

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  腫瘍マーカー（しゅようマーカー）とは？ 簡単に言うと、「がんが作っている物質」 がんの種類ごとに多くの種類がある。 通常は、がんと診断されている場合に 治療効果をみる 再発の有無をみる　　　ことに利用。 診断に役立つことは少ない（ＰＳＡは別）。

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  腫瘍マーカーの種類　（肺がん） ＣＥＡ ＳＬＸ ＳＣＣ シフラ（サイトケラチン） ＮＳＥ proGRP 腺がん 扁平上皮がん 小細胞がん

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  腫瘍マーカーの異常の程度 腫瘍マーカーは、正常人でも少量作られている。 特にタバコを吸っている人は高めに出る。 例えばＣＥＡ（基準値５以下）が７の場合、 　体質やタバコの影響も十分ありえる。 ＣＥＡが（桁違いの）５０などであれば、がんの可能性が高い。

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  腫瘍マーカーの異常が起こる原因 ＣＥＡの場合、がんで上昇するのは 大腸癌、膵癌、胆管癌、肺癌、食道癌、胃癌、乳癌、子宮癌、卵巣癌、泌尿器癌 がん以外で上昇するのは 肝炎、肝硬変症、閉塞性黄疸、膵炎、潰瘍性大腸炎、胃潰瘍、糖尿病、膠原病、慢性肺疾患、甲状腺機能低下症、腎不全、加齢、喫煙 http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/03.html

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  実際の対応 腫瘍マーカーの異常の程度を確認。 桁違いに高い場合は、胸部ＣＴなど精密検査。 わずかに高い場合で胸部Ｘ線が異常なしという健診結果の場合、腫瘍マーカーの再検査。同じくらいのレベルであれば、「体質の可能性」と説明。心配なら、３か月後にフォロー。

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  小括３ 腫瘍マーカーのみが異常で胸部Ｘ線の結果が異常ない場合は、腫瘍マーカーの異常の程度を確認。 わずかに高い程度なら再検査を行い、経過観察とする。 基準値より桁違いに高い場合は、がんの可能性が高いため、ＣＴなど精密検査を行う。 数値が高い場合、同じ腫瘍マーカーでも複数のがんの可能性があるので、肺がんが否定されても他科受診を勧める。

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  肺がんの診断 胸部ｘ線、ＣＴで肺がんが疑われる場合、その時点では あくまで「肺がんの疑い」です。 確定診断には、「がん細胞」を証明する必要があります。 診断をつけるためには、 組織、細胞を採取してくる 必要があります。

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  組織を採取してくる方法 気管支鏡（生検） ＣＴガイド下生検 手術（診断をつけるための手術）

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  細胞を採取してくる方法 喀痰検査 胸水（胸腔穿刺） 気管支鏡（ブラシ、洗浄）

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  気管支鏡（BFS） 簡単に言うと、「胃カメラを細くしたもの」。 胃カメラは食道～胃～十二指腸を観察するのに対し、気管支鏡は気管支を観察する。 気管支は枝分かれしていくため、肺の奥の方までは観察できない。 透視下でサンプルを取ってくることが多い。

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  気管支鏡（BFS）のイメージ 呼吸器内視鏡学会のホームページより http://www.jsre.org/qa.html#:~:text=A2%EF%BC%9A%E8%82%BA%E3%81%BE%E3%81%9F%E3%81%AF%E6%B0%97%E7%AE%A1%E6%94%AF%E3%81%AA%E3%81%A9,%E3%82%92%E6%8E%A1%E5%8F%96%E3%81%99%E3%82%8B%E6%A4%9C%E6%9F%BB%E3%81%A7%E3%81%99%E3%80%82

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  気管支鏡（BFS）のイメージ

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  気管支鏡（BFS）のイメージ

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  気管支鏡で得られる検体 経気管支肺生検（TBLB） 組織診 細胞診 気管支ブラシ（擦過） 生理食塩水による洗浄液

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  気管支鏡の実際（当院） 呼吸するところにファイバーが進入してくることで、咳がでます。 静脈麻酔で少し眠ってもらって、できるだけ苦しくないようにします。 （検査が終わったら、覚醒する薬剤を投与します） 通常、１泊２日の検査になります。 検査では組織をひきちぎってきたり、ブラシでこすったりするので、 　出血する確率は１００％です。通常は経過観察で止血しますが、 　出血が持続する場合は止血剤を投与します。 鉗子が肺をつかみとってくることで、肺の一部に穴があき、 　ちぢんでしまう（気胸）ことが稀にあります。

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  小括４ 肺がんと確定診断するためには、がん細胞を証明する必要がある。 そのために組織採取、細胞採取が必要である。 気管支鏡検査は気管支にスコープ（胃カメラを細くしたようなもの）を入れる検査である。 肺内の病変は直接見えないことも多く、X線透視で病変到達を目指す。 得られる検体は、鉗子生検（組織診）、ブラシや生理食塩水による洗浄液（細胞診）がある。 治療の参考になる遺伝子変異、PD-L1発現を調べるためにはできるだけ多くの検体採取が必要である。

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  組織をとってくる方法 気管支鏡（生検） ＣＴガイド下肺生検 手術（診断をつけるための手術）

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  CTガイド下肺生検 簡単に言うと、「CTで場所を確認しながら皮膚から針を刺して肺組織をとってくる」検査。 気管支鏡では到達が難しい肺の表面近く（皮膚から近い）場合がよい適応。

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  CTガイド下肺生検のイメージ どの部位を針で刺すかは 皮膚にマーカーを 置いて確認します。

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  CTガイド下肺生検のイメージ この場合、 針先が肋骨に当たって しまっているので、 やり直しです。

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  CTガイド下肺生検のイメージ この場合、 針先がターゲット病変 に当たっているので ここから採取します。

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  CTガイド下肺生検の実際（当院） CTの撮影室で行います。 皮膚に場所決めのマーカーを置き、 あとは範囲を絞ってCT画像を確認しながら、 局所麻酔を十分に行い、針先がターゲット病変に 　到達していることを確認したら 針を操作して一瞬で病変をえぐり取ってきます（針の中に）。 気胸の有無を確認して終了。 範囲を絞るので、被ばく量は多くない。

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  小括５ 肺がんが疑われる陰影が気管支鏡で 　到達しずらい場所（特に皮膚の近く）の場合、 CTでその場所を確認して、皮膚から針を刺して 　病変を採取するCTガイド下肺生検が行われます。 肺を通過するので、気胸のリスクがあります。

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  おまけ 呼吸器ドクターNとして情報発信しています！ 呼吸器の総合サイト「呼吸器ドクターNのHP」 　https://resdoctorn.jimdofree.com/ 呼吸器の最新論文の紹介「呼吸器ドクターNのブログ」 　https://ameblo.jp/resdoctorn YouTube動画「呼吸器ドクターN」チャンネル 　https://www.youtube.com/channel/UCD0Wpzva_AdPJsRbFAXlCrQ 呼吸器ドクターN 🔍検索