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肺がん診療のリアル～診断編（前編）

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野口 哲男

2020/12/25
(2020/12/29 更新)

野口 哲男

市立長浜病院

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肺がん疑いの患者さんが来た時、専門医はどう考え、どのように検査、診断、治療していくのかを、患者さん向けのYouTube動画として公開しています。
呼吸器ドクターNチャンネル「肺がん診療のリアル」https://www.youtube.com/channel/UCD0Wpzva_AdPJsRbFAXlCrQ
ここでは、診断編の前半部分をアップします。
研修医や非専門医の先生方の参考になれば幸いです。

他にも呼吸器情報発信しています。
呼吸器情報総合サイト：呼吸器ドクターNのHP
https://resdoctorn.jimdofree.com/
呼吸器の最新論文の紹介：呼吸器ドクターNのブログ（アメブロ）
https://ameblo.jp/resdoctorn

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肺がん診療のリアル～診断編（前編）

1. 肺がん診療のリアル　　　 診断編（前編） 市立長浜病院呼吸器内科 野口 哲男 現役呼吸器専門医 呼吸器ドクターＮ
2. はじめに このスライドは、肺がん疑いで外来を受診する患者さんを対象にしたものです。 私（呼吸器専門医）がどのように考え、検査、診断、治療をしているのかをわかりやすく説明したものです。 YouTube動画「肺がん診療のリアル」シリーズをまとめたものになります。 今回は診断編　前編になります。 研修医や非専門医の先生の参考になれば幸いです。
3. 外来に「肺がん疑い」で受診 健診で「異常陰影」のため受診。 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で自己受診、あるいは紹介。 健診オプションで「腫瘍マーカー高値」のため受診。
4. 私が考えること 健診のフィルムはあるのか（持参）？ 結果報告書のみ持参の場合？ 本当にがんを疑う陰影なのか、 確認したい！！
5. 私が考えること 健診のフィルムはあるのか（持参）？ 結果報告書のみ持参の場合？ 本当にがんを疑う陰影なのか、 確認したい！！ どちらでも、 とりあえず胸部CT！
6. 胸部X線と胸部CT 胸部X線で「肺がん疑い」と判定されても、 　胸部CT（精密検査）では「問題なし」と 　なることも多い。 胸部X線は、いろいろな正常構造物を１枚の写真に おさめているので、「重なり合い」ができる。 胸部CTは断面写真のため、重なり合いがない。 ↓ はっきり判断をつけることができる。
7. 胸部X線 肺の他にも 肋骨 心臓 血管陰影 横隔膜　　等 重なり合い
8. 胸部CT（単純）
9. 小括１ 健診で「胸部異常陰影」、「肺がんの疑い」で呼吸器内科を受診した場合、 医師はまず胸部CT（単純）を撮影する。 胸部X線では重なり合いで腫瘍のように見えても、CTを撮ってみると異常がないことも多い。 肺がんの疑いというCT所見があれば、肺がんの診断をつける検査を考えていく。
10. 外来に「肺がん疑い」で受診 健診で「異常陰影」のため受診。 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で受診。 健診オプションで「腫瘍マーカー高値」のため受診。
11. 私が考えること 本当に肺がんの症状なのか？ もしそうなら、 進行している可能性がある。
12. 血痰（けったん：血の混じったたん） 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の症状かもしれない。 結核 気管支拡張症 鼻血のたれこみ のどの奥の血管が一時的に出血（激しい咳などで） 　などなど まず鑑別すべきは、肺がんと結核。
13. 血痰（けったん：血の混じったたん） まずは血痰の程度を確認。 受診時には止まっていることも多い。 喀血（大量の血液を吐く）の場合は緊急処置が必要。 バイタルサイン（意識、血圧、酸素飽和度など）が問題ないか確認。血をさらさらにする薬の服用の確認。 少量の血痰であれば、喀痰（かくたん）検査（血痰を容器にとってもらって、悪性細胞の有無、結核菌の有無を検査する）。 一般採血。胸部Ｘ線およびＣＴも必要に応じて撮影。
14. 咳（せき） 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の症状かもしれない。 喘息 ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患；いわゆる肺気腫） 風邪 心因性　　などなど 咳だけの場合、まずは喘息やCOPDを念頭に検査をすすめる。たばこ歴、アレルギー疾患の有無の確認。肺機能検査、採血。 胸部Ｘ線で異常がないか確認。必要に応じてＣＴ。
15. 呼吸困難 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の症状かもしれない。 喘息 ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患；いわゆる肺気腫） 風邪 心臓疾患　　などなど 酸素飽和度（実際に血液が低酸素になっているか？）、聴診、胸部Ｘ線、採血、心電図など。
16. 体重減少、だるさ 肺がんの症状の可能性はある。 が、他の病気の可能性もある。 他のがんでも体重減少、だるさはある。 食欲不振、だるさをきたす疾患は数多い。 肺がんを心配してこられたのであれば、 胸部ＣＴ、腫瘍マーカーのチェックを行う。 問題なければ呼吸器的には終了。
17. 小括２ 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で自己受診、あるいは紹介された場合、 血痰であれば、肺がんを積極的に否定する 咳や呼吸困難は他の呼吸器疾患の可能性が高いが、肺がんは一応否定する必要がある。 体重減少やだるさは他のがん、病気の可能性が高いが、肺がんが心配で受診された場合は胸部ＣＴで確認する。
18. 外来に「肺がん疑い」で受診 健診で「異常陰影」のため受診。 症状（血痰、咳、呼吸困難、体重減少、だるさなど）で受診。 健診オプションで「腫瘍マーカー高値」のため受診。
19. 私が考えること 健診の腫瘍マーカーが 高いからって 肺がんとは限らないからなあ。。
20. 腫瘍マーカー（しゅようマーカー）とは？ 簡単に言うと、「がんが作っている物質」 がんの種類ごとに多くの種類がある。 通常は、がんと診断されている場合に 治療効果をみる 再発の有無をみる　　　ことに利用。 診断に役立つことは少ない（ＰＳＡは別）。
21. 腫瘍マーカーの種類　（肺がん） ＣＥＡ ＳＬＸ ＳＣＣ シフラ（サイトケラチン） ＮＳＥ proGRP 腺がん 扁平上皮がん 小細胞がん
22. 腫瘍マーカーの異常の程度 腫瘍マーカーは、正常人でも少量作られている。 特にタバコを吸っている人は高めに出る。 例えばＣＥＡ（基準値５以下）が７の場合、 　体質やタバコの影響も十分ありえる。 ＣＥＡが（桁違いの）５０などであれば、がんの可能性が高い。
23. 腫瘍マーカーの異常が起こる原因 ＣＥＡの場合、がんで上昇するのは 大腸癌、膵癌、胆管癌、肺癌、食道癌、胃癌、乳癌、子宮癌、卵巣癌、泌尿器癌 がん以外で上昇するのは 肝炎、肝硬変症、閉塞性黄疸、膵炎、潰瘍性大腸炎、胃潰瘍、糖尿病、膠原病、慢性肺疾患、甲状腺機能低下症、腎不全、加齢、喫煙 http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/03.html
24. 実際の対応 腫瘍マーカーの異常の程度を確認。 桁違いに高い場合は、胸部ＣＴなど精密検査。 わずかに高い場合で胸部Ｘ線が異常なしという健診結果の場合、腫瘍マーカーの再検査。同じくらいのレベルであれば、「体質の可能性」と説明。心配なら、３か月後にフォロー。
25. 小括３ 腫瘍マーカーのみが異常で胸部Ｘ線の結果が異常ない場合は、腫瘍マーカーの異常の程度を確認。 わずかに高い程度なら再検査を行い、経過観察とする。 基準値より桁違いに高い場合は、がんの可能性が高いため、ＣＴなど精密検査を行う。 数値が高い場合、同じ腫瘍マーカーでも複数のがんの可能性があるので、肺がんが否定されても他科受診を勧める。
26. 肺がんの診断 胸部ｘ線、ＣＴで肺がんが疑われる場合、その時点では あくまで「肺がんの疑い」です。 確定診断には、「がん細胞」を証明する必要があります。 診断をつけるためには、 組織、細胞を採取してくる 必要があります。
27. 組織を採取してくる方法 気管支鏡（生検） ＣＴガイド下生検 手術（診断をつけるための手術）
28. 細胞を採取してくる方法 喀痰検査 胸水（胸腔穿刺） 気管支鏡（ブラシ、洗浄）
29. 気管支鏡（BFS） 簡単に言うと、「胃カメラを細くしたもの」。 胃カメラは食道～胃～十二指腸を観察するのに対し、気管支鏡は気管支を観察する。 気管支は枝分かれしていくため、肺の奥の方までは観察できない。 透視下でサンプルを取ってくることが多い。
30. 気管支鏡（BFS）のイメージ 呼吸器内視鏡学会のホームページより http://www.jsre.org/qa.html#:~:text=A2%EF%BC%9A%E8%82%BA%E3%81%BE%E3%81%9F%E3%81%AF%E6%B0%97%E7%AE%A1%E6%94%AF%E3%81%AA%E3%81%A9,%E3%82%92%E6%8E%A1%E5%8F%96%E3%81%99%E3%82%8B%E6%A4%9C%E6%9F%BB%E3%81%A7%E3%81%99%E3%80%82
31. 気管支鏡（BFS）のイメージ
32. 気管支鏡（BFS）のイメージ
33. 気管支鏡で得られる検体 経気管支肺生検（TBLB） 組織診 細胞診 気管支ブラシ（擦過） 生理食塩水による洗浄液
34. 気管支鏡の実際（当院） 呼吸するところにファイバーが進入してくることで、咳がでます。 静脈麻酔で少し眠ってもらって、できるだけ苦しくないようにします。 （検査が終わったら、覚醒する薬剤を投与します） 通常、１泊２日の検査になります。 検査では組織をひきちぎってきたり、ブラシでこすったりするので、 　出血する確率は１００％です。通常は経過観察で止血しますが、 　出血が持続する場合は止血剤を投与します。 鉗子が肺をつかみとってくることで、肺の一部に穴があき、 　ちぢんでしまう（気胸）ことが稀にあります。
35. 小括４ 肺がんと確定診断するためには、がん細胞を証明する必要がある。 そのために組織採取、細胞採取が必要である。 気管支鏡検査は気管支にスコープ（胃カメラを細くしたようなもの）を入れる検査である。 肺内の病変は直接見えないことも多く、X線透視で病変到達を目指す。 得られる検体は、鉗子生検（組織診）、ブラシや生理食塩水による洗浄液（細胞診）がある。 治療の参考になる遺伝子変異、PD-L1発現を調べるためにはできるだけ多くの検体採取が必要である。
36. 組織をとってくる方法 気管支鏡（生検） ＣＴガイド下肺生検 手術（診断をつけるための手術）
37. CTガイド下肺生検 簡単に言うと、「CTで場所を確認しながら皮膚から針を刺して肺組織をとってくる」検査。 気管支鏡では到達が難しい肺の表面近く（皮膚から近い）場合がよい適応。
38. CTガイド下肺生検のイメージ どの部位を針で刺すかは 皮膚にマーカーを 置いて確認します。
39. CTガイド下肺生検のイメージ この場合、 針先が肋骨に当たって しまっているので、 やり直しです。
40. CTガイド下肺生検のイメージ この場合、 針先がターゲット病変 に当たっているので ここから採取します。
41. CTガイド下肺生検の実際（当院） CTの撮影室で行います。 皮膚に場所決めのマーカーを置き、 あとは範囲を絞ってCT画像を確認しながら、 局所麻酔を十分に行い、針先がターゲット病変に 　到達していることを確認したら 針を操作して一瞬で病変をえぐり取ってきます（針の中に）。 気胸の有無を確認して終了。 範囲を絞るので、被ばく量は多くない。
42. 小括５ 肺がんが疑われる陰影が気管支鏡で 　到達しずらい場所（特に皮膚の近く）の場合、 CTでその場所を確認して、皮膚から針を刺して 　病変を採取するCTガイド下肺生検が行われます。 肺を通過するので、気胸のリスクがあります。
43. おまけ 呼吸器ドクターNとして情報発信しています！ 呼吸器の総合サイト「呼吸器ドクターNのHP」 　https://resdoctorn.jimdofree.com/ 呼吸器の最新論文の紹介「呼吸器ドクターNのブログ」 　https://ameblo.jp/resdoctorn YouTube動画「呼吸器ドクターN」チャンネル 　https://www.youtube.com/channel/UCD0Wpzva_AdPJsRbFAXlCrQ 呼吸器ドクターN 🔍検索