小児PALSアプローチ診断学／両親への声かけ／抗菌薬の使い方

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小児PALSアプローチ診断学／両親への声かけ／抗菌薬の使い方

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  初期研修医、若手小児科医そして母・父になるあなたへ小児科診療の基本のき 成育医療研究センター総合診療部 小児科医 田中雄一郎

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  今日の目標 小児の診療の仕方を学ぶ こどもだけではなく家族の味方になる 抗菌薬の考え方を学ぶ 両親への声かけ～究極のサービス精神と科学的根拠～ PALSアプローチを用いた診断学

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  小児の診療で大切な事 主訴・所見が分かりづらい 大多数を占めるcommon disease 　　　　　　　　でも急変・死亡する 稀少疾患が本当に稀少 検査に時間・危険が伴う 検査閾値高い 対症療法が多い 介入&緊急度の把握を用いた診断学

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  診断学の武器 Semantic Qualifier 症状や所見→医学用語 3歳の男の子　 昨日から足が痛い →3歳男児　 　 急性単関節炎 VINDICATE!!!-P Vascular Infection Neoplasm Degenerative Intoxication Congenital Auto-immune Trauma Endocrinopathy Iatrogenic Idiopathic Inheritance Psychogenic OPQRST Onset Palliative/ provocative factor Quality/quantity Region/radiation　　 　/related symptom Severity Temporal characteristics Illness script

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  小児で必須の診断学の武器 3C Common Critical Curable 2M Most likely Must rule out 介入&緊急度の把握

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  勝負は出逢うまえから始まっている 　 問診票：年齢・主訴・現病歴 天気・季節・周囲流行 診察室の前の様子 　元気さ（遊んでいるか、ぐったりしているか） 　咳嗽や啼泣の様子（乾性・湿性・犬吠様） 診察室に入れる時には 問診・身体所見を決めておく 胸部→腹部→…→口腔の順番

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  介入&緊急度の把握　PALSアプローチ Pediatric Advanced Life Support（PALS） 米国心臓協会American Heart Association（AHA）が 米国小児科学会American Academy of Pediatrics（AAP）と 　　　　　　　　　　　協力して提唱している、小児二次救命処置法 米国やカナダで小児科レジデンシーを開始もしくは修了するには、 原則として PALS を習得していることが義務付けられており、 現在では世界標準的なプロトコール

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  PALSアプローチ 第一印象 生命を脅かす状態か否かを2-3秒で判断 判定 評価 ・一次評価 ・二次評価 ・診断的検査 介入 心肺蘇生 良い・悪い 蘇生 とにかく 繰り返す

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  第一印象　 意識 意識なし、易刺激的、意識清明 呼吸 呼吸努力の増加/消失 聴診なしで聴こえる異常音 皮膚色（循環） チアノーゼ、蒼白、まだら模様

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  評価 第一印象で“蘇生”であればCPR　 “良い” “悪い”であれば評価へ 　　　　“悪い”であれば、人・酸素投与・モニターを準備しながら評価を行う

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  評価 一次評価 Airway 上気道 Breathing 呼吸 Circulation 循環 Disability 神経 Exposure 全身 ABCDEの順に評価 ABCDEのどれが異常か ・ 呼吸・循環障害を分類

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  評価 一次評価 Airway 10秒以内：上気道の異常は急変のリスク 　 正常 ・ 簡単な処置で開通維持 ・ 開通維持不能に分類 胸腹部の動き　気流・呼吸音 陥没呼吸　いびき・吸気性喘鳴　気道音・呼吸音↓

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  評価 一次評価 Breathing 30秒：乳児の周期性呼吸は10-15秒の呼吸停止がある 　 正常 ・異常に分類 呼吸数　呼吸パターン　胸郭挙上　聴診　SpO2

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  評価 一次評価 Circulation 循環 　 CRT:Capillary refill time：毛細血管再充満時間　2秒以下が正常 HR・ﾘｽﾞﾑ　中枢・末梢の脈　皮膚色・皮膚温　CRT　血圧 正常 ・異常に分類

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  評価 一次評価 Disability 神経 　 Alert意識清明、Voice声に反応、Painful痛みに反応、Unresponsive反応なし AVPU　GCS　瞳孔対光反射

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  評価 一次評価 Exposure 全身 　 体温　外表（外傷・発疹・出血斑）

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  評価 一次評価のまとめと分類 Airway 上気道 Breathing 呼吸 Circulation 循環 Disability 神経 Exposure 全身 ABCDEのどれが異常か

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  評価 二次評価一次評価で明らかになった病態の原因検索 Signs & Symptoms Allergy　食物・薬物 Medications　近医処方・鎮咳去痰薬 Past medical history　既往・予防接種・（家族歴・周囲流行） Last meal　最終摂取時刻・内容 Event　現病歴・随伴症状（Review of system） 病態に的を絞った病歴聴取 SAMPLE 病態に的を絞った身体診察

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  A-Eの異常のまとめ PALSでは これらの原因を検索する 評価 二次評価一次評価で明らかになった病態の原因検索

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  実臨床では様々な病態が 一次評価の異常を示す 評価 二次評価一次評価で明らかになった病態の原因検索 A-Eの異常のまとめ

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  PALSアプローチを用いた診断学 を練習しよう！！

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  8か月男児　発熱・咳嗽 一次評価 A 開通　 B 呼気性喘鳴　 C 頻脈 末梢暖 sBP80　 D A/AVPU　 E BT38.1度　 第一印象：開眼、息が苦しそう、チアノーゼなし 　

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  8か月男児　発熱・咳嗽 二次評価 S　発熱・咳嗽 A　なし M　鎮咳去痰薬 P　既往なし　予防接種済 L　30分前ミルク80ml E　3日前鼻汁 　　昨日から発熱 　　本日咳嗽 大泉門陥凹なし　口腔内湿潤 wheezes+ crackles- CRT1sec 　 wheezesに対してβ刺激薬吸入 → 呼吸数・wheezes改善

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  8か月男児　発熱・咳嗽 二次評価 S　発熱・咳嗽 A　なし M　鎮咳去痰薬 P　既往なし　予防接種済 L　30分前ミルク80ml E　3日前鼻汁 　　昨日から発熱 　　本日咳嗽 大泉門陥凹なし　口腔内湿潤 wheezes+ crackles- CRT1sec 　 ウイルス性細気管支炎＞感冒に伴う初回喘息発作＞＞肺炎、心筋炎

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  1歳男児　痙攣 一次評価 A バギングで開通　 B ラ音なし SpO2:100%　 C HR180 sBP100 　末梢冷 CRT3sec 　　　　　　 D U 4/4 鈍/鈍　 E BT39.2度　 第一印象：開眼、呼吸不整、口唇チアノーゼ 　

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  1歳男児　痙攣 二次評価 S　発熱・痙攣 A　なし M　解熱薬 P　既往なし　予防接種遅れ L　1時間前に離乳食半量 E　12時間前から発熱 　　寝入りに突然痙攣した　　 大泉門陥凹なし　口腔内湿潤 ラ音なし　心雑音なし 四肢の痙攣は頓挫 HR160 3/3 鈍/鈍 GCSE1V2M5 CRT2sec 　 熱性痙攣＞髄膜炎・脳炎脳症・sepsis＞＞sickdayの代謝アタック

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  1歳女児 発熱　 一次評価 A 開通　 B ラ音なし SpO2:100%　 C HR180 sBP80 　末梢やや冷 CRT2sec 　　　　　　 D A 　 E BT38.2度　 第一印象：少しぐったり、呼吸異常なし、チアノーゼなし 　

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  1歳女児 発熱 二次評価 S　発熱 A　なし M　なし P　既往なし　周囲流行なし　 L　3時間前にジュース E　昨日から発熱 他症状なし　　 口腔内やや乾燥 ラ音なし　心雑音なし 腹部平坦　圧痛なし HR180 sBP80 　末梢やや冷 CRT2sec 　 熱源不明 → w/u 脱水・発熱・不快による頻脈否定の為に補液・解熱薬

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  1歳女児 発熱 外液10-20ml/kg bolus後 一・二次再評価 　HR170 sBP80 BT38　 　機嫌変わらず 　胸部レントゲン異常なし 　迅速抗原検査陰性 　 尿グラム染色陽性　UTI/urosepsisの疑い→抗菌薬・入院

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  おまけ1 カルテの一例

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  おまけ2 救急現場で役立つ魔法の言葉集 ➀初療時 　SAMPLE + 年齢・体重 ②気管内挿管時の物品確認 　SOAP ME ｻｸｼｮﾝ・O2・Airway物品・pharmaceuticals・ﾓﾆﾀｰ・物品 ③人工呼吸器・気管切開患者の急変対応　確認事項 　DOPE Displacement・Obstruction・Pneumothorax・Equipment failure

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  両親への声かけ～究極のサービス精神と科学的根拠～

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  小児医療の実際 ・殆どは対症療法か入院加療 ・検査閾値が高い ・診察に時間がかかる ・確定診断や治療にかかる時間は様々 家族への声かけ　適切な受診行動への促し 3C Common Critical Curable 家族の希望 ・早く治してほしい ・何の病気なのか知りたい ・早く帰宅したい ・心配な時は入院したい 　けど早く退院したい 暫定診断3Cとそれぞれのclinical course 再診ﾀｲﾐﾝｸﾞ　今後どう診断していくか まずは家族の気持ちに心を傾ける 何か心配な点はないか、最後に確認

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  抗菌薬をどう選ぶかの一例　 参考資料：抗菌薬の考え方,使い方 Ver.2 　　　　　　　小児感染症マニュアル 2012 　　　　　　　成育アンチバイオグラム 2016

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  抗菌薬を使うときには ・三角形の3要素をプレゼンテーション出来るように診断する ・抗菌薬選択は表（感受性ではなく一般的適応） + アンチバイオグラム を参考に ・投与量/方法（例.300mg/kg/day Q6hr）は参考資料を併記する 重症度 微生物 感染臓器 抗菌薬 患者背景（年齢・性別・基礎疾患・device・市中or院内） 病歴・身体所見・検査 どの臓器・微生物までカバーするか RIMS Risk, Infection site Microbiology, Severity

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  グラム染色 細菌の分類 ブドウ球菌 肺炎（双）球菌 連鎖球菌系 （腸球菌 含む） モラクセラ 髄膜炎菌 淋菌 緑膿菌 大腸菌 クレブシエラ インフルエンザ菌 キャンピロバクター 便

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  抗菌薬スペクトラムを意識した細菌の分類の例 セファロスポリンが効力なし

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  外来で抗菌薬治療を行う感染症の例 ・溶連菌咽頭炎　AMPC,セフェム系 ・中耳炎　AMPC,セフェム系 ・元気な市中肺炎　AMPC,マクロライド ・学童期等の尿路感染症　AMPC,セフェム系 ・全身性発熱のない蜂窩織炎　セフェム系

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  重症・基礎疾患あり ≠ 珍しい菌・耐性菌 珍しい病原微生物や耐性菌 ≠ 病原性強く重症になるのではなく 重症な時や基礎疾患がある場合は 　　　　カバーを外した場合に手遅れになるのでカバー範囲を広げる escalation ＊菌名や抗菌薬は一例です　円の大きさ（起因頻度）は年齢や基礎疾患で変わる

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  ※1 ： 混合感染、膿瘍、悪臭、敗血症性血栓性静脈炎 抗菌薬の選択の一例であって、感受性表ではありません

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  耐性菌に対する抗菌薬

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  静注抗菌薬

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  内服抗菌薬