#4.
以下一例 90歳、女性
誤嚥性肺炎で入院。入院中心電図モニター装着指示
夜間HR 40bpmの徐脈あり当直医に相談 なんぼまで様子みて
いいですか？ またそのネタかよ(笑)
#5.
結構な徐脈を見たら！！ 緊急の治療＝一時的ペースメーカー(TPM) 通称「テンポラリー」だな 徐脈にいい薬なし！ 前胸部に留置するタイプは
植え込み型(恒久的)ペースメーカー
#6.
一時的ペースメーカーの挿入法 ・経静脈的(内頚静脈、大腿静脈など)に心尖部へ挿入
・カテ室準備あれば5-10分くらいで可能(ベッドサイドも？) 足に挿入されたら
動けないな それも待てなければ
経皮ペーシング
#7.
一時的ペースメーカーの適応 ・徐脈で緊急性があるとき
(植え込み型ペースメーカーまで待てない)
・徐脈は一時的で改善が期待されるとき
(改善しなければ植え込み型ペースメーカーを入れる) 植え込み型ペースメーカー挿入しないなら
一時的ペースメーカーも適応外 ICDやCRTは
予後1年が条件だ 逆に ≒準緊急性
#8.
植え込み型(恒久的)ペースメーカーの適応 ざっくりいうと… 有症状の徐脈 うしのペースメーカーの動画を
視聴してくれよな！
#9.
一時的ペースメーカーの緊急適応 ①症状があるとき
②心不全があるとき
③血圧低下を伴うとき
＋
④進行性(不安定)なとき これらがなければ一晩は様子みれそう
(翌日植え込みしても良い) うしが大丈夫って
言っただけは勘弁な！
#10.
①症状があるとき ・症状＝患者さんがつらいとき
(「動悸ありますか」→「言われてみたら」ではなく)
・他に緊急要する徐脈の鑑別はする！
(心筋梗塞、脳梗塞、大動脈解離など) つらそうなら早めに一時的ペースメーカーを 前回の徐脈の動画を
視聴してくれよな！
#11.
②心不全があるとき ・心不全の原因によるが、大抵ペースメーカー必要
(元々心不全がある → 徐脈が追い打ちに)
(徐脈で心不全 → 利尿剤では維持できない) 初期治療を利尿剤にしても良いが
一時的ペースメーカーいれないと大惨事に
#12.
③血圧低下を伴うとき ・徐脈≠血圧低下だが循環破綻＝緊急性あり！
・血圧低下の他の鑑別は必要
(実は副腎不全、実は敗血症性ショック) 徐脈以外新規低血圧の原因なければ
一時的ペースメーカーを挿入 生まれつき低血圧って
主治医に言えてない…
#13.
④進行性(不安定)なとき ・洞不全で死亡することはないと言うが…
→複合疾患や基礎疾患、年齢次第で全然あり！！
・進行性なものは早めに対応が必要
・10秒以上の洞停止もけいれんやそのまま心停止のリスク
(房室ブロックならQRSの補充収縮が減ったら危ない！) 急速に進行していると感じたら
緊急で一時的ペースメーカー検討を やばそうって感覚
大事だよな！
#14.
植え込み留置確認せず先走ると… 家族「年も年なのでペースメーカー留置は希望しません」
うし「でも一時的ペースメーカー抜くと死んでしまいます」
家族「でも人工物いれたりしてまで生きたくないと」
うし「でも一時的ペースメーカーいれてしまったので…」 時間の有意あれば
緊急挿入前に確認を！ 気管挿管と切開に
似てるね！ その通りだ！
#15.
植え込み型ペースメーカーという敷居 ・手技最短1時間、筋肉注射で寝ている時間に終了
・合併症なければ特にその後ケア不要(点検くらい)
・ADLによっては100歳でも適応 本人家族の認識と、実際の背景と病状を
すり合わせしよう！
#16.
まとめ ・緊急性があれば一時的ペースメーカーを考慮！
・その際に可能であれば植え込み型の確認も！
・質問あればコメント欄にお願いします！ しかたないから
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