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地獄の内科系専門医試験を乗り越えよ！総合内科専門医試験向け〜膠原病編〜
チラ呼吸器内科医
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第3回：間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 〜呼吸器内科医のための実践知識 全3回〜 臨床で差をつける間質性肺疾患
公立陶生病院
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概要
「間質性肺疾患」については、呼吸器内科専門であっても苦手意識のある医師も多い中、見逃すと致死的経過を辿る症例もあり、抗線維化薬の登場とあいまって、近年注目を集めている疾患です。
また間質性肺疾患は、2022年の呼吸器疾患の日本人の死因で、肺炎、肺癌に続いて3番目と、想像以上にコモンな疾患でもあります。
小規模病院、開業医の先生方でも、間質性肺疾患の全体像がわかり、この次に診療を行う際に一歩前向きに取り組めるよう、「考え方」や「必須の知識」を共有します。
【第3回の内容】
この講演では、膠原病関連間質性肺疾患の考え方だけでなく、膠原病の要素のある間質性肺炎とはどのようなものか共有します。
・間質性肺疾患は膠原病とのかかわりが強い
・呼吸器内科にも必要な膠原病の知識がある
※Zoomウェビナーで解説したスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
間質性肺疾患に必要な膠原病の知識の概要
#1.
山野 泰彦 公立陶生病院 呼吸器・アレルギー疾患内科 令和6年4月9日 第3回 間質性肺疾患に必要な膠原病の知識
#2.
Follow-up編 膠原病肺も含め
#3.
Question: 御参加の先生の診療科は？ 1 呼吸器内科医 2 ILDを専門とする呼吸器内科 3 膠原病科医 4 内科 5 その他
多分野による集学的検討と診断方法
筋炎関連間質性肺炎の臨床的特徴と治療
抗MDA5抗体陽性筋炎ILDの治療戦略
全身性強皮症に伴う間質性肺疾患の進行
強皮症関連間質性肺炎の治療アルゴリズム
治療経過と臨床的意義のある線維化
RA-ILDの発症リスクと治療戦略
RA-ILDの治療における薬剤選択
膠原病に伴う間質性肺疾患の診断と治療指針
IPAFの理解と間質性肺疾患のまとめ
公立陶生病院の呼吸器内科の紹介
#4.
第3回 間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 膠原病編
#5.
MDDの話がでないけど、 必要ないの？ クライオ生検(凍結生検）や 外科的肺生検の話がでないけど、あまり必要ないの？ 質問 呼吸器科医、放射線科医、病理医、可能であれば膠原病科医を含めた多分野による集学的検討(Multidisciplinary diagnosis : MDD) 日本呼吸器学会 特発性間質性肺炎 診断と治療の手引き 2022 改訂第4版 全ての施設で可能では まだない 日本呼吸器学会を中心に 保険収載ならびにMDD 実施の環境調整を 行っている
#6.
質問 MDDの話がでないけど、 必要ないの？ クライオ生検(凍結生検）や 外科的肺生検の話がでないけど、あまり必要ないの？ 診断や治療の精度 クライオ生検 外科的肺生検 臨床、画像 この講演は 検査に限られる環境でもよりよい診断、治療方針が立てられるように ILDの全体像を共有 するこことが目的 症例によってはさらなる精査が 必要となることがある
#7.
診断 ILDパターン +α 年齢 吸入暴露 喫煙 家族歴 テロメア長 薬剤 など 疾患はILDパターンと密接に関連する 診断よりも ILDパターンが大事？ 質問 表現系 ・推定される臨床経過と治療目標が立てやすい ・診断は治療薬選択の上でもちろん重要 ILDパターン例
#8.
ILDパターン毎の推定される臨床経過と治療目標（イメージ） 特発性
#9.
自覚症状 呼吸機能検査 FVC,FEV1 HRCT 初診時 3ヶ月時 6ヶ月時 1年時 評価 (Full) ※ 最初の2年はなるだけ定期的にチェックを心がける ※ 病状が安定したら、感覚を伸ばす ※ 上記のように定期的に検査が困難時にもFVCはできれば評価したい。 実際の検査の流れ Xray 自覚症状 通常の外来時 評価（簡易) 評価（Full) 評価(簡易) 評価 (Full) 評価 (Full) 以降 半年〜1年毎 悪化や、治療介入後は 間隔を短くして検査
#10.
進行性フェノタイプを示す慢性線維化性間質性肺疾患 進行性線維化を伴う間質性肺疾患： progressive fibrosing interstitial lung diseases（PF-ILD) 抗線維化薬(ニンテダニブ)を用いた第3相試験（INBUILD）が実施され、進行性ILDに対して抗線維化薬は疾患進行の抑制を呈した ①症状 ② 呼吸機能検査 ③ 画像(HRCT) Flaherty KR. et al.: N Engl J Med 2019; 381: 1718-1727 進行性肺線維症 : progressive pulmonary fibrosis (PPF) Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2022; 205(9): e18-e47.
#11.
第3回 間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 膠原病編
#12.
多発性筋炎/皮膚筋炎の臨床的スペクトラム Clinically-Amyopathic DM (CADM) 特徴的な皮疹を呈するも，臨床的には筋症状に乏しい筋炎 (無筋症性皮膚筋炎) Satoh M, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Feb;52(1):1
#13.
Hozumi H, et al. Respir Med. 2016 Dec;121:91 抗ARS抗体 43.3%, 抗MDA5抗体 25% 抗SRP抗体 5% 60名のPM/DM-ILD患者の後ろ向き検討。自己抗体毎の臨床像、予後を検討 90日生存率 ARS抗体 100%,MDA5 抗体 67% 5年生存率 ARS抗体 96%, MDA5抗体 67% 筋炎関連ILDで特に意識する抗体は 抗MDA5抗体と、抗ARS抗体 抗体により臨床経過が異なる
#14.
自覚症状 出現 病院受診 Myopathy ILD 自己抗体結果 約1週間! MDA5 抗体 ARS 抗体 その他 Intensive care PSL,CNI,IVCY PSL + CNI 筋炎関連間質性肺炎 の治療方針 急性/亜急性 or 慢性 病勢、自己抗体を意識した 治療戦略が必要 バイオマーカー MDA5抗体を意識 ・フェリチン↑ ・肝機能↑ ・SP-D正常 CNI:カルシニューリン阻害薬 IVCY：静注シクロフォスファミド 急性経過では抗体結果を 予測した対応が必要となる （MDA5抗体らしさのチェックが必要）
#15.
逆ゴットロン徴候 抗MDA5抗体陽性例の皮膚所見では皮膚潰瘍、逆ゴットロン徴候、爪周囲紅斑が多いが、ヘリオトロープ疹が少ないとされている。 皮膚潰瘍がみられる症例はILDが重症で予後不良とされ注意が必要である。 皮疹をてがかりに、MDA5抗体陽性、ARS陽性を判断 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020.P51 より改変 皮膚潰瘍
#16.
Egashira R. Medicina [Internet]. 2021 Jul 6;57(7) 一部改 画像をてがかりに、MDA5抗体陽性、ARS陽性を判断 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020
#17.
29例の抗MDA5抗体DM-ILDを対象とした多施設共同前向き試験 →初期よりPSL+TAC+IVCYの3剤併用療法が有用である Tsuji H, et al. Arthritis Rheumatol 2019. 抗MDA5抗体陽性筋炎ILDの治療
#18.
PM/DM-ILDの治療アルゴリズム 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020. 2020 身体所見・画像所見よりMDA5-RPILDを疑う 場合は抗体の結果を待たず三者併用を開始しても良い
#19.
2011年10月から2015年10月までに 全国44の参加施設を受診した筋炎関連ILDの成人偶発症例499例を対象とした 多施設共同後方視的コホート 初回3剤併用療法を受けた筋炎関連ILD患者 6つのクラスター クラスター6 CADM, MDA5抗体陽性, 酸素必要 91%死亡 3剤(18/19死亡) 単剤/2剤 (2/3 死亡) JAMI研究 初期治療と死亡リスクの層別化 Gono T, et al. Front Med (Lausanne). 2022; 9: 883699. 現状3剤使用すれば全員が助かるとまでは言えない。 高リスク群では治療戦略の改善が求められている
#20.
Anti-synthetase syndrome(ASS)の 長期経過の検討 Jo-1 5年生存率90%; 10年生存率75% Non-Jo-1 5年生存率70%; 10年生存率47% ILD診断 49.5 ± 11.6 CTD診断 48.3 ± 12.3 mean ± SD Zamora AC, et al.Respir Med. 2016 Sep;118:39 ASS-ILD(Jo-1陽性) 長期間(15年)の予後検討 5年生存率86%; 10年生存率68% P<0.008 ILD診断 Jo-1 46.0 (12.6) Non-Jo1 49.9 (15.8) mean ± SD Aggarwal R, et al.Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):227 122名のJo-1,(ILD 70%)と 80名のNon-Jo-1 (ILD 81%)の長期生存 ARS抗体陽性ILDはいかに長期に良好にコントロールしていくかが課題である
#21.
NSIP+OP(治療) NSIP(治療) NSIP+OP(未治療) NSIP(未治療) NSIP+OP(難治例) 筋炎ILDの推定される臨床経過と治療目標 ILDパターン NSIP or NSIP+OP 急速進行性間質性肺炎 (RPILD) (DAD: diffuse alveolar damage) or (Acute lung injury) ARS抗体陽性 NSIP+OP or NSIP が主体 抗MDA5抗体陽性 RP-ILDの経過を たどる予後不良例が存在 治療強度により改善、悪化繰り返す 徐々に悪化していく例も存在する この領域の抗線維化薬の役割は検討課題 治療の基本はステロイド＋免疫抑制剤の併用
#22.
「限局皮膚硬化型」 「びまん皮膚硬化型」の サブタイプ毎にILDの合併の時期が異なることが知られている 限局皮膚硬化型SSc (lcSSc) は5-10年の経過を経て 肺、消化管、心臓などの臓器障害が出現することがある。 びまん皮膚硬化型SSc (dcSSc) は多くの例は、発症後1-5年間に皮膚硬化が進行し、この時期に一致して臓器病変が認められる。 LeRoy EC, et al, J Rheumatol, 1988; 15: 202 Denton CP, et al. Lancet, 2017; 390: 1685 lcSSc dcSSc 全身性強皮症 Systemic Sclerosis : SSc lcSSc dcSSc 『線維化』『自己免疫』『炎症』『血管障害』 Perelas A, et al. Lancet Respir Med 2020;8(3):304–20.
#23.
SSc-ILDの進行は多様性がある Hoffmann-Vold A-M, et al. Ann Rheum Dis 2021;80(2):219–27. ●EUSTARデータベース ベースラインと12ヶ月でFVC測定が可能であったSSc-ILD患者(826名) ●12ヶ月毎にFVCを評価。5年間の経過の中で、各期間23-27%がFVCの悪化を認める ●性別、mRSS高値、GERD症状が肺機能低下の予測因子 患者毎に多様性がある。ILD患者の全員が悪化する訳ではない 30% 70%
#24.
SScの診断 胸部HRCT PBSCT RTX ILDあり 進行 ILDなし 低リスク 高リスク Extensive disease 高度肺機能低下a) なし あり 早期dcSSc （罹病期間 ≤5年）： 6-12か月毎の評価 （胸部HRCT, 呼吸機能検査) Limited disease 胸部HRCT 呼吸機能検査 ILD進展予測 PO (IV) CYb)→ AZ/MMFc) MMF Nintedanib TCZ PO (IV) CYb) → AZ/MMFc) MMF Nintedanib 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会 「膠原病に伴う間質性肺疾患・診断と治療の手引き」 単剤または併用 併用・スイッチ 併用・スイッチ 支持療法ｆ） リスク・ベネフィットを勘案の上でファーストライン治療を検討e) 60歳以上 60歳未満 適応外または待機中 6-12か月毎の 病勢評価 （胸部HRCT 呼吸機能検査) 肺移植を考慮 進行 進行 6-12か月毎の病勢評価 （胸部HRCT, 呼吸機能検査) SSc-ILDの治療アルゴリズム(案) 初期治療 Goh N et al AJRCCM 2008
#25.
MMF（ミコフェノール酸モフェチル） 強皮症関連間質性肺炎に対して保険収載 日本リウマチ学会ホームページ
#26.
CYC vs MMF(SLS II) Lancet Respir Med. 2016 強皮症に伴う間質性肺炎142例 無作為二重盲検試験。2年間の肺機能・皮膚硬化の推移、有害事象を比較検討 対象 :ACR defined SSc(1890), moderate dyspnea, %FVC 45-80%,Any GGO on HRCT ◆ 忍容性と毒性の評価 治験薬の中断ないし、treatment failure(15%以上のFVC低下)までの期間の検討 p=0.019 baseline %FVC変化：MMF群で+2.19%, CYC群+2.88% MMFはCYCに比較し非劣性 MMFはCYCよりも重篤な副作用、副作用による投与中止が少なく、安全性が高かった MMF:ミコフェノール酸モフェチル CYC：経口シクロフォスファミド SLSⅡ以降MMFは海外においてSSc-ILDの第一選択へ
#27.
Nintedanib vs Placebo (SENSCIS) Distler O, et al. N Engl J Med. 2019;380:2518 HRCTでの線維化病変が10%以上のSSc-ILD 576例を対象とした第３相RCT Primary endpoint: 投与52週までのFVCの年間減少率 治療群の１年後のFVC変化は平均-52.4ml（vs. プラセボ群 -93.3ml) baseline 罹病期間・皮膚病型・肺機能・HRCTの広がりのsub解析でも疾患抑制効果＋ 抗線維化薬：オフェブ®
#28.
FVCの年間減少率：ミコフェノール酸(MMF)使用の有無別 群間差：26.3mL/年 （95％CI：－27.9～80.6） 群間差：55.4mL/年 （95％CI：2.3～108.5） ミコフェノール酸不使用 ミコフェノール酸使用 MMF+nintedanib群で最もFVCの低下が少なかった MMF併用の有無で、安全性の頻度に差は認めなかった SSc-ILDに対してのMMFとNintedanibの併用療法の可能性 (相加効果） Highland KB, et al. The Lancet Respiratory Medicine 2021;9(1):96–106.
#29.
Tocilizumab vs Placebo : focuSSced trial 基準：dcSSc、mRSS 10-35 点 炎症所見の上昇：下記うち少なくとも１つ CRP≥0.6mg/dL or ESR≥28mm/h or 血小板数 33万以上 活動性疾患:下記のうち少なくとも１つ 罹病期間≦18ヵ月、mRSS≧3増加（6ヵ月以内） 1領域に皮膚硬化出現し、mRSS≧2増加（6ヵ月以内） 2領域に皮膚硬化の出現（6ヵ月以内） 少なくとも1回の腱摩擦音がある 早期dcSSc患者 212名（TCZ群104名、プラセボ群106名） ILDあり 132名(64%) Primary endpoint: mRSS (48w), Key secondary endpoint: FVC (%) Khanna D, et al. Lancet Respir Med. 2020. Primary endpointの皮膚硬化の改善 (mRSS)は満たさず 抗IL-6阻害薬：アクテムラ®
#30.
Tocilizumab vs Placebo : focuSSced SSc全体 212名 SSc-ILD 136名 FVC推移 PCB⇨ 4.6%低下 TCZ⇨0.4%の低下 P = 0.002 Khanna D, et al. Lancet Respir Med. 2020. FVC推移 PCB⇨ 6.4%低下 TCZ⇨0.1%の改善 P < 0.0001
#31.
Serology Anti-RNP polymeraseⅢ Ab 71 KL-6 6279 U/ml SP-D 196 ng/ml FVC 3.82 L %FVC 105.5 % %DLCO/VA 63.7 % 50代 男性 限局皮膚硬化型全身性強皮症 fNSIP pattern 炎症細胞浸潤は認めない 【主訴】 咳嗽 【喫煙歴】 20本/日×40年 【現病歴】 X-2年末～ 空咳が出現し遷延 X-1年6月 検診で間質性肺炎指摘 X-1年8月 精査目的に当院紹介。 受診時、爪郭毛細血管異常、手指の 手指の軽度の浮腫・前腕の突っ張り 抗核抗体 1280倍、RNAポリメラーゼ Ⅲ抗体陽性あり、強皮症疑い X年3月 外科的肺生検施行。 皮膚硬化明瞭化し 限局皮膚硬化型強皮症(lcSSc)の診断。
#32.
治療経過 免疫抑制薬 PSL 10mg/day 7.5mg 5mg 2.5mg VATS FVC
#33.
治療前 治療1年 治療2年 CTでの線維化の 進行
#34.
治療前 治療1年 治療2年 CTでの線維化の 進行 Q 治療2年時点の治療方針 1. ステロイド増量 2. 免疫抑制剤追加 3. 抗線維化薬追加
#35.
治療前 治療1年 治療2年 CTでの線維化の 進行 Q 治療2年時点の治療方針 1. ステロイド増量 2. 免疫抑制剤追加 3. 抗線維化薬追加 A 少なくとも、抗線維化薬の追加は行いたい
#36.
本症例のもう一つのポイント；SSc-ILDの疾患進行 4.5 4.0 3.5 9月 10月 11月 1月 3月 12月 2月 Forced vital capacity (L) 4.38 3.82 半年で560mLの低下 初期半年で病勢の進行を認めた
#37.
臨床的に意義のある線維化を来す時期の検討 Scl-70 RNA polymerase セントロメア Clinically significant pulmonary fibrosis （呼吸機能検査で定義） 1) %FVC <70% 2) %FVC 80% < and 15%の低下 3) %DLCO <70% 4) %DLCO 80%< and 15%の低下（PHの既往、その後3年で発症がない) 線維化の発症リスクは2年目にピークを迎える Nihtyanova SI,Denton CP et al.Arthritis Rheumatol. 2019 Nov 4. UK single center SSc 1354名対象(654名でILD評価を施行）とした研究 疾患発症からのタイミングを意識することが重要
#38.
日常臨床で利用可能な SSc-ILD進行のリスク因子
#39.
強皮症ILDの推定される臨床経過と治療目標 ILDパターンは fNSIPを考慮 Early-diffuse SSc びまん皮膚硬化型SSc 罹病期間短い 炎症所見あり 未治療で悪化しない一群もある fNSIP(未治療) 抗炎症治療で安定 抗炎症治療でも進行 抗線維化薬 抗炎症治療 基本的な治療順番 抗炎症治療⇨抗線維化薬 治療の基本は免疫抑制剤+/-抗線維化薬 Early phaseは注意！
#40.
第3回 間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 膠原病編
#41.
OP DAD fNSIP UIP cNSIP ILDの治療 疾患挙動を見ながら 治療方針の決定・管理を行うことが重要 関節治療 肺病変の悪化のリスクのある薬剤に注意しながら治療を行う 慢性型 急性・亜急性型 ※RA-ILDは多彩な病理像を呈し、 HRCTでUIPかNSIPかの分類が難しい症例も多い RA-ILD治療 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 関節 肺
#42.
RA と 間質性肺炎 (＊) bDMARDはnon-TNF阻害薬が優先 MTXはMTX診療ガイドラインに準じて使用 ILD悪化時 (A)へ リウマチ科 2019;64:23-30 (一部改変) 関節 肺 肺
#43.
60代女性 X年3月頃より関節痛が出現しRAの診断 ILD合併あり紹介。 両膝関節・肩関節・手関節に圧痛+両側手指PIP関節に圧痛+ RF 30 CCP 348 CRP 1.4 KL-6 756 FVC 111% FEV1/FVC 67% DLco 60.5% 自験例
#44.
FVC 2470ml 102% 自験例 Q 治療選択 ステロイド ステロイド+免疫抑制剤 生物学的製剤 JAK阻害薬 関節 肺
#45.
FVC 2470ml 102% 自験例 肺をターゲットとしたステロイド治療でILDの改善あり
#46.
① 慢性型：UIP, NSIP ② 急性・亜急性型：OP , DAD Cellular NSIP (画像：浸潤影やすりガラス影が主体） ステロイド単剤での有効例が多い Fibrotic NSIP (画像：線維化を反映した牽引性気管支拡張が目立つ） 免疫抑制剤を初期から併用する場合が多い(しばしば再燃） PSL初期量: 0.5〜1.0mg/kg/日で開始し5mgずつ漸減 免疫抑制薬: Cyclosporine A 、Tacrolimus など 初期から免疫抑制薬併用: 少量のステロイドで開始も考慮 RA-ILD 治療 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 NSIP
#47.
RA-ILD 治療 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 ① 慢性型：UIP, NSIP ② 急性・亜急性型：OP , DAD 治療に関して統一した見解は得られていない IPF/UIP： ステロイドや免疫抑制薬などは原則的に投与しない RA/UIP： ステロイド投与で改善した症例も存在する (NSIPも混在する例が相当数いることが知られ、抗炎症薬はNSIP部分に効いていると考えられる) ステロイド: P初期量 10〜40mg/日程度 免疫抑制薬： タクロリムス、シクロスポリン、アザチオプリンなど 生物学的製剤： アバタセプト など 日本呼吸器学会 日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 投与した場合も 早期に効果判定を行い漫然とした 長期投与は避ける UIP
#48.
RAの疾患活動性↑はRA-ILDの発症リスクの増加と関連 RA-ILD発症と関節の活動性の関係の検討 Sparks, J. A, et al.(2019). Arthritis & Rheumatology ,71(9), 1472–1482.
#49.
Koduri G, et al. Arthritis Rheumatology . 2023 Jul 3. RA-ILDの治療戦略 RA活動性 ❌ 呼吸器症状、ILDの範囲、ILD パターンに応じた治療が提案 関節 肺 治療のターゲットは?
#50.
・MTXはRA-ILDの発症を遅らせる可能性さえある。 ・以前から懸念されていたMTXによるILDの発症は、RA-ILDの誤認によって 生じた可能性が高い。 ・MTX使用によりRA-ILDの発症が遅れることから、将来的にRA-ILD治療の 選択肢となる可能性があるが、前向き研究による検証が必要である Wells AU. Nat Rev Rheumatol. 2021;17: 79–80. MTXはILDの発症と関連する？？ Juge, P. A. et al. Eur. Respir. J. 2000337 (2020). Robles-Pérez, A. et al. Sci. Rep. 10, 15640 (2020). Ibfelt, E. H. et al. Rheumatology (Oxford) 11, keaa327 (2020). Li, L. et al. Clin. Rheumatol. 39, 1457–1470 (2020).
#51.
2021 ACR Guideline for the Treatment of RA Certainty of evidence Recommendations 臨床的に軽度ないし安定した気道病変または間質性肺疾患や 偶発的に画像で指摘された肺疾患を持つ、 中等度から高度の疾患活動性を有する炎症性関節炎患者の治療において MTXは他のDMARDよりも条件付きで推奨される。 Fraenkel L, et al. Arthritis Care Res 2021;73(7):924–39.
#52.
MTX肺炎は存在する ただし、ニューモシスチス肺炎やRA-ILDと 紛らわしく拡大解釈されていた可能性がある
#53.
膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針2020 生物学的製剤に関しては肺感染症のリスクが高いことが知られている。一方、関節病変のコントロールが不十分であればILDそのものも悪化する可能性があり、十分に説明の上開始を検討する RA-ILDに関してRituximab(*) およびAbataceptに関しては少数例ではあるが，安全性および有効例が報告されており，今後選択肢になりうる可能性がある。 ILD合併RAでは治療そのものの制約が起きる (* RA未承認薬) 近年ILD合併患者に関しも疾患コントロールの重要性が再認識されており ILD合併例対しての生物学的製剤、JAK阻害薬の使用の報告が増えてきている 感染や、ILD増悪のリスクと天秤にかけ、 十分に患者さんに説明した上で上記薬剤を選択することは選択肢となりえる
#54.
Yamakawa H, Ogura T, et al. J. Clin. Med. 2021, 10(17), 3806; RA-ILD治療 急性増悪問題 🔴 ABT, RTX, JAKi 🔴➖🔺 IL-6i,TNFi
#55.
OP pattern 感染症？ 薬剤性？ 原疾患のコントロール不良？ NSIP UIP RAの推定される臨床経過と治療目標（イメージ） ステロイド単剤
#56.
NSIP UIP ILDの短期間での悪化 ⇩ ILDをターゲットとした治療 (ステロイド+免疫抑制剤) RAの推定される臨床経過と治療目標（イメージ）
#57.
NSIP UIP RAの推定される臨床経過と治療目標（イメージ）
#58.
第3回 間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 膠原病編
#59.
膠原病の診断基準は満たさないもののその特徴を有する間質性肺疾患 2007年 Kinderら、undifferentiated connective tissue disease (=broader UCTD) 2010年 Fischerら Lung-dominant CTD 2011年 Vijら Autoimuune-featured interstitial lung disease (ILD) 2012年 Corteら strict UCTD 様々な基準が提唱され、膠原病の診断基準は満たさないもののその特徴を有するILDについて議論が続いた IPAF この一群も存在する 膠原病科との連携重要！
#60.
A) 臨床 domain a. mechanic hands’ b. Distal digital tip ulceration c. Inflammatory arthritis or polyarticular morning joint stiffness ≥60 min d. Palmer telangiectasia e. Raynaud’s phenomenon f. Unexplained digital edema g. Gottron’s sign B) 血清 domain ANA (≥ 320) ,nucleolar/cetromer (any titer) b. RF c. Anti-CCP d. Anti-dsDNA e.SS-A f. SS-B g. Anti-RNP h. Anti-Sm i. Scl-70 j. Anti-ARS k. Anti-PM-Scl l. Anti-MDA-5 (C) 形態 domain a. Suggestive radiology patterns by HRCT ● NSIP ● OP ● NSIP with OP overlap ● LIP b. Histopathology patterns or features ● NSIP ● OP ● NSIP with OP overlap ● LIP ● Interstitial lymphoid aggregates with germinal centers ● Diffuse lymphoplasmacytic infiltration Eur Respir J 2015; 46: 976–987 Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features (IPAF) 間質性肺炎のある患者 他のILDの原因が除外可能 膠原病の診断基準を満たさない 以下の3項目のうち2つ以上を満たす 臨床、血清、形態(組織) IPAF 注：間質性肺炎の診断名ではない
#61.
IPAFの立ち位置 IPAFからCTDに移行 10–20％ 程度 IPAF基準の意義：IPAFの基準を満たすことで、CTDの確定診断を待たずして 免疫抑制療法の導入を検討するなどの治療介入が行いやすくなる Mackintosh JA, et al. Eur Respir Rev 2021;30:210177. 臨床的な診断名ではない 既存の疾患に重複することもある 想定される膠原病肺に準じて治療する
#62.
Min HK, et al. Korean J Intern Med 2021;36:515–26. IPAF 想定される膠原病を意識する 軽微な身体所見の 場合、 見逃し安い SLE-ILD：頻度↓ SS：乾燥目立たなくとも、抗体＋ILDで受診し口唇生検で診断を得ることもある Th/To NOR 90 UIPパターンの場合はIPAF基準に合致しないことしばしば。 ARS抗体症候群として独立していく流れ
#63.
Min HK, et al. Korean J Intern Med 2021;36:515–26. IPAF 想定される膠原病を意識する 軽微な身体所見の 場合、 見逃し安い SLE-ILD：頻度↓ SS：乾燥目立たなくとも、抗体＋ILDで受診し口唇生検で診断を得ることもある Th/To NOR 90 UIPパターンの場合はIPAF基準に合致しないことしばしば。 ARS抗体症候群として独立していく流れ 診断例 分類不能型間質性肺炎, IPAF+ (SSc type) NSIPパターン、レイノー症状＋、ANA(nucleolar) 特異抗体陰性 牽引性気管支拡張あり、羽毛布団＋、ILDの家族歴あり
#64.
まとめ：間質性肺疾患に必要な膠原病の知識 ILDパターンの挙動を理解すると、治療目標・管理が立てやすくなる SSc-ILDの知識は特発性fNSIPの治療の際にも役立つ 筋炎ILDの知識は、特発性のNSIP+OPやNSIPの治療の際にも役立つ ILD合併RAの治療は、「肺」「関節」のよりよい状態を目指す！リウマチ医と呼吸器内科との真の連携が重要である。 3回の講演ご聴講いただきありがとうございました。 ILDへ興味がわかれた先生は、是非次ページよりお問い合わせください。
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公立陶生病院 呼吸器・アレルギー疾患内科 病院全体 633床 呼吸器・アレルギー疾患内科 92床（結核 25床） スタッフ 9名 専攻医 6名 短期留学（1-2年） 臨床研修 間質性肺疾患をはじめとする呼吸器診療 急性期・慢性期呼吸管理 症例ディスカッション 多くの臨床研究や治験 学会発表 論文投稿 当科論文発表数 （筆頭以外含む） 問い合わせフォーム
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