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#2 心不全患者の肝機能が悪くなったら【心不全診療ワンポイントレッスン】

消化器内科
循環器内科
救急科
心不全
循環器内科
心不全診療ワンポイント
肝障害

6,518

2020/12/22

上原拓樹

勤医協中央病院

心不全に併発する疾患について、その基礎から実際の診療での流れまでを解説するシリーズ。

今回は「心不全患者の肝障害」をテーマに解説します。

＜本スライドの目次＞

心不全加療でよくある一例

一般的な肝障害の原因

肝障害の分類

循環器患者で多い肝障害の原因

肝機能悪化時の実際の流れ(検査、フローチャートなど)

原発性胆汁性胆管炎(PBC)～心不全に隠れて結構います！

忘れてはいけない減薬のこと～まとめ

音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます

https://youtu.be/NKKNbn3xsdE

「心不全診療ワンポイントシリーズ」のスライド一覧

https://slide.antaa.jp/tagsearch/710

「循環器疾患解説シリーズ」のスライドもぜひご覧ください

https://slide.antaa.jp/tagsearch/688

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肝障害の基礎から循環器医が解説します！心不全患者の肝機能が悪くなったら循環器内科医 “うし先生”の心不全診療ワインポイントレッスン
注釈【自己紹介】某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。だいたい中堅くらいです。【動画のモットー】細かいデータ＜わかりやすさ【ペット】オカメインコいいねやチャンネル登録お願いします！
今回は研修医・内科医師だけでなく全職種向けに肝機能が悪化したときの考え方を説明します！特に心不全加療中の
・心不全で臨時入院してきた80歳代男性・ラシックス(ループ利尿薬)静注で治療開始・元々呼吸状態は悪くはない・2日後の採血でAST、ALT 3桁の肝障害が悪化こんな症例よくありますよね心不全入院中によくある一例
一般的な肝障害の原因・ウイルス性(A,B,C,E型肝炎など) ・アルコール性(脂肪肝含む) ・NAFLD(非アルコール性脂肪肝) ・薬物性(全ての薬剤で起こりうる) ・自己免疫性(自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎) アルコール+薬物歴+採血しないとわからない症状は出にくい (せいぜい黄疸、倦怠感) ＋劇症肝炎 PT時間40%以下 ±肝性脳症必要あれば肝生検
肝障害の分類・肝細胞型　AST、ALT(GOT、GPT)などが上昇　ウイルス性肝炎、薬剤性など　・胆道系型　ALP、γ-GTP、(直接)ビリルビンが上昇　アルコール性肝障害、うっ血肝、原発性胆汁性胆管炎など肝酵素上昇していたら肝障害はある肝酵素陰性でも肝硬変は否定できず
・薬剤性(利尿薬、抗血栓薬、β阻害薬) ・いっ水(うっ血肝、循環不全) -------------------------------------------------- ・アルコール性(アルコール性心筋症、塩分過多での心不全) ・自己免疫性＞ウイルス性(原発性胆汁性胆管炎など？) 心不全治療に伴うものか、心不全悪化に伴うものか、別件か、それが重要医原性元々だ IVCがパンパン 💦 循環器患者で多い肝障害の原因＝併発多数！
肝機能悪化時の実際の流れ ①うっ血肝か(入院後乏尿、IVC腫大) → 大至急利尿(急変徴候)　 ②肝障害パターン(肝細胞or胆道系) → 鑑別に必要 ③劇症肝炎？(肝性脳症、PT低値) → 直ちに消化器医+血漿交換 ④新規薬剤は？(既存薬剤も)　　　 → 可能であれば中止(変更) ①-④で改善 ①-④で改善なしor悪化傾向アルコール性も改善するはず長期Af心不全パターンはわかりにくい抗凝固薬注意少し経過観察炎症と肝臓採血(CRP、赤沈、フェリチン) 　　　　　　　　　　 (A-E肝炎ウイルス抗体、抗核抗体、抗平滑筋抗体、抗ミトコンドリア抗体) 可能な範疇で薬剤減量肝生検適応含めて消化器医に相談(心精査や心加療にも影響) 心不全に隠れた原発性胆汁性胆管炎に注意
原発性胆汁性胆管炎(PBC) ・中年女性に好発する慢性進行性の胆汁うっ滞性肝疾患・病理組織学的に慢性非化膿性破壊性胆管炎・疫学的には本邦の有病率は人口10万に33人・抗ミトコンドリア抗体は感度 90%、特異度95% 　抗ミトコンドリアM2抗体は特異度ほぼ100% Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003 May; 2 (2) : 290-4 胆道系酵素上昇+抗体陽性でほぼ確定診断
拡張型心筋症(DCM)と原発性胆汁性胆管炎(PBC) ・本邦では3例のDCMとPBCの合併の報告あり　DCMとPBC関連が予想　　→関連因子は不明だが自己抗体の関与が示唆　　　　　　　　↓ 　PBCを合併したDCMに対して免疫抑制剤治療の可能性 (報告では自己免疫性原疾患は奏功したが心病変は進行) 　DCMとPBCの全身管理…βblocker, ACE-I/ARB + ウルソ (DCMとPBCの進行時期の一致の報告あり) 原発性胆汁性肝硬変、多発性筋炎に心不全を併発し、血清中に抗annexin A6自己抗体を認めた拡張型心筋症の1例(久保田奈実ら) 拡張型心筋症を合併した原発性胆汁性肝硬変の一例(芝祐信ら) OKT4抗原欠損症と拡張型心筋症(DCM)を合併した原発性胆汁性肝硬変(PBC)の一例(迎慎二ら) ウルソが心筋症にも効きそう自分だけで4-5人診断してます
忘れてはいけない減薬のこと・新規薬剤は一旦中止　(既存薬剤も否定はできず。循環器必須薬は病態みて相談) ・肝排泄の薬剤は減量が必要　(特に抗凝固薬のNOACは肝硬変には相対禁忌) いつも以上に投薬をシンプルにする
まとめ・心不全患者は特に肝障害を経験する！・おかしいなと思ったら薬剤中止・変更！・同時にアルコールなどの問診と採血での精密検査！・もっと怪しければ消化器内科に相談(劇症肝炎注意) ・質問あればコメント欄にお願いします！いいねやチャンネル登録も…

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