リハビリテーション科をもっと身近に〜「リハビリ」に興味を持ったあなたへ〜

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  リハビリテーション科をもっと身近に 〜「リハビリ」に興味を持ったあなたへ〜 リハビリテーション科医 さんだ

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  目次 ❖ リハビリテーション科ってどんな科？ ❖ リハビリテーション科医の働き方 ❖ リハビリテーション科のキャリア ❖ よくある質問 作成者：さんだ 対象：医学生・初期研修医 リハ科のいる病院にいる他科の先生 リハ科への転科を考えている先生 理学療法士から再受験 初期研修からリハビリテーション科へ直接 進んで専門研修中

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  リハビリテーション科って 何？ 整形外科と違うの？ PT/OT/STとどう違うの？ 訓練するの？ キャリアは？ QOLは？ リハビリ処方しているけど 正直よくわかってない 急性期の治療が終わりそうだけど 家に帰れないって言われて困る 「あとはリハビリ」 リハビリ病院に転院したあと 何をしてるんだろう？ このような疑問にお答えします！

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  リハビリテーション医学は「活動を育む」医学 ❖ リハビリテーション医療とは、病気、外傷、加齢などによって生じる機能の低下や障害の予 防・診断・治療を行い、機能の回復並びに活動性の向上や社会参加に向けて能力を回復 させ、残存した障害や不利益を克服する医療である。 ❖ 簡単に言うと「障害を最小化し、残存能力を最大化するための治療と予防の医学」 ❖ 焦点を当てるのは「活動」。活動には歩行、食事、入浴などのADL（Activities of Daily Living；日常生活動作）から、調理、自動車運転、復職、スポーツなどを指す。原因疾患に よらず、結果として生じた障害の治療を行う。

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  リハビリテーション診療は疾患と場所が多彩 ❖ 「活動」に焦点を当てるのでどのような疾患でも、どのような時期でもアプローチを行う。 日本リハビリテーション医学会冊子より https://www.jarm.or.jp/document/panflet_igaku.pdf

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  リハビリテーション医療はオーダーメイド医療 ❖ リハビリテーションでは、個人の疾患、障害、環境要因などを考慮して患者さんそれぞれ合わせた医 療を提供する。 ❖ 例えば、「嚥下障害」と一言でいっても、サルコペニアなのか、大脳病変なのか、延髄病変なのか、神 経疾患なのかで、訓練する方法も予後も異なる。同じ年齢、同じ疾患であっても、家がマンションなの か、一戸建てなのか、社会参加の方法などで目標とそれに向けた訓練や利用するサービスなど退院 調整の方法が変わる。 ❖ 薬や手術と異なり、リハビリテーションは患者さん本人が、能動的に身体を動かさなければ効果が得 られない。動機付けなどの支援も腕の見せ所である。 ❖ ぜひ、担当している患者さんのリハビリを見てみて下さい。ベッド上で診察することが多い医師にとっ ては新鮮な姿が見れるかも。何より、患者さんが喜び、更なる活動へと繋がる。

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  リハビリテーション科医の役割 ❖ リハビリテーション科医はリハビリテーションチームのリーダーとして、予後を予測し、治療方針と目指 すべきゴールを決定する。 ❖ リハビリテーションには多くの人が関わる。病院だけでなく、地域の施設のスタッフとも連携を図る必要 がある。ゴールが共有できていないと、効率が悪いだけでなく単純に患者さんの不利益になる。 ❖ また、リハビリテーション科医自身もプレイヤーとして介入する。例えば、疼痛管理、栄養管理、障害を 軽減させるための投薬、義肢・装具の処方などがある。 リハビリテーションに関わる人 医師・看護師・理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST） 義肢装具士（PO）・社会福祉士（SW）・ケアマネージャー 歯科衛生士・臨床心理士・管理栄養士 など

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  急性期ではリハの管理とコンサルト対応 ❖ 急性期病院ではベッドを持たない病院が多い。 ❖ リハビリテーション診療を円滑に回す リハ部門（PT/OT/ST）と共同して院内のリハビリテーション診療に当たる。 特に重要なのがリスク管理と機能予後の推定・ゴールの設定である。 ❖ 他科からのコンサルト対応 嚥下障害、高次脳機能障害、義肢・装具・車椅子、痙縮、環境調整、 制度利用（身体障害者手帳など）、リンパ浮腫など。 また、病棟や地域連携部門（MSW）から方針や機能予後について相談を受けることも多い。 リハビリテーション科がNST担当医師になっている病院も多い。

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  急性期の例① 【依頼箋】85歳女性、誤嚥性肺炎で入院。 廃用予防のリハビリをお願いします。 ❖ 3-5日以上絶食は入院期間の延長、嚥下機能低下を招く1)。 ❖ 10日間の安静で疾病保有者では17.7%の筋力量が減少する2)。 →絶食・補液・抗菌薬・安静で誤嚥性肺炎は治るかもしれないけど、 治った時には「ふらふらで帰れない」状態かもしれない。 ❖ しかし、闇雲な食事再開は窒息・誤嚥のリスクがあある。 ❖ 絶食・摂取エネルギーが少ない状態での運動は異化亢進に繋がる。 （ソルデム3Aのカロリーは86kcal/500mL！！それでは運動できませんよね･･････。） ❖ 考えることと対応 ・嚥下機能評価（スクリーニング、嚥下内視鏡、嚥下造影検査）を行いながら摂食条件を設定。 ・特に嚥下障害の原因は何か（神経筋疾患など他の可能性があれば主科に報告）、予後はどうか。 ・全身状態を把握して過負荷に注意しながらの離床。 1)Clinical Nutrition 2015;35(5):1147-52. 2)JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1591-600 ※症例は全て架空のものです。

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  急性期の例② 【依頼箋】70歳男性、CLTI*で入院。 下腿切断になりそうですが義足の適応いかがですか？ *CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia；包括的高度慢性下肢虚血）：下肢虚血、組織欠損、神経障害、感染などの肢切断リスクを持ち、治療介入が必要な下肢の総称 ❖ 義足や装具の処方もリハ科医師の仕事です。作成や調整は義肢装具士と行う。作れば何でもよいというわけで はなく、その人の障害の程度、原疾患、残存機能、ADL、予後を検討する必要がある。 ❖ 心疾患、腎臓病、糖尿病などの併存疾患も多いため、リスク管理も重要になる。 ❖ 考えることの例 ・下腿切断患者は2年後に30％が死亡、15％が対側切断、15%が膝上切断になる。対側の様子はどうか。 ・義足歩行の獲得率はリハビリ病院で78%、リハビリや環境調整の必要性の理解はどうか。 ・エネルギー消費は約1.3倍になる、心機能的に絶えられるか。 ・義足を作る場合、適切なパーツは何か。訓練期間と場所はどうするか。 ※症例は全て架空のものです。

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  回復期では主治医として働く ❖ 回復期リハビリテーション病棟とは、特定の疾患（後述）の急性期治療が終わったあとに自宅退院に 向けて「リハビリ」を行う場所である。 ❖ リハビリテーション科単科病院もあれば、総合病院の中に病棟がある場合もある。 ❖ 主治医として、方針決定、リハビリテーション診療、全身管理、急変時対応などを行う。 ❖ 特に単科病院では他科の医師が少ない（ほぼいない）ために、ある程度何でも自分で対応できる必要 がある（血糖、血圧、排尿、栄養、皮疹など）。 ❖ 周囲の専攻医はだいたい20名前後を受け持つ。患者さんはだいたい1~3ヶ月は入院するので、長い 付き合いになる。退院後に外来フォローが必要な場合、人によっては数年、数十年とフォローを行うこ ともある。

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  回復期リハビリテーション病棟の対象疾患 対象疾患 対象となる診療科も多いはず！ 「廃用あるし、自宅退院まで リハビリがいるけど……」 と迷ったら リハ科 PT/OT/ST 地域連携室 最大入院期間 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、 脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、 多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症又は手術後 義肢装着訓練を要する状態 150日 高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害 重度の頚髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷 180日 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節もしくは膝関節の骨折又は二肢以上の多発骨折 の発症後又は手術後の状態 90日 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後 または発症後の状態 90日 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態 60日 股関節又は膝関節の置換術後の状態 90日 などへ相談を！

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  回復期の例 55歳男性、右被殻出血の治療後 ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ 左片麻痺（中等度）あり、車椅子移乗にも介助が必要な状態。排泄は尿道留置カテーテルで管理。 麻痺の予後予測（どれくらいの期間で、どこまで麻痺が改善するか）を見立て、目標・訓練を設定する。目標ま での入院期間も設定する。 高次脳機能評価（注意障害、半側空間無視など）を行う。必要であれば、運転評価や復職に向けた訓練を行 う。 尿道留置カテーテルの抜去などの対応も行う。 経過と対応 ・120日間の入院で、T字杖と短下肢装具（処方）で屋外歩行が可能となった。 ・排泄もトイレで行い、日常生活動作は自立した。 ・高次脳機能障害が残存したので、自動車運転再開はできず外来リハビリテーションを継続する。 ・復職に向けて会社の人と面談を設定する。 ・痙性麻痺が動作を阻害しているので、外来でボツリヌス治療を行う。 ・身体障害者手帳も申請する。 ※症例は全て架空のものです。

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  よくある質問〜業務編〜 Q.整形外科や脳外科の医師と違うのですか？ A.整形外科や脳外科の医師がリハビリテーション科も兼任していることが多いですが、「活動」により 焦点を当てるという点で異なります。リハビリテーション専門医が関わることで、急性期脳卒中1)や回 復期リハビリテーション病棟2,3)での退院時ADLが良くなり、在院日数も減ったというデータもあります。 Q.セラピストと違うのですか？リハ科医も訓練を行いますか？ A.リハ科医は診断・検査・治療（投薬や装具、各種刺激療法など）・方針の決定・リスク管理などは行 いますが、直接訓練することはほとんどありません。訓練方法などをセラピストに指示・協議したり、実 際に見たりすることは多いです。 Q.手技はありますか？ A.嚥下内視鏡検査、嚥下造影検査、ボツリヌス治療、神経伝導検査など、手技がないわけではないで す。 1)J Stroke Cerebrovasc Dis 2015:24:1019-1024 2)Int J Gerontol 2017:11:7-11 3)Geriatr Gerontol Int 2016:16:963-968

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  リハビリテーション科は基本領域の一つ ＜基本領域と最低研修期間＞ 3年 内科・外科・産婦人科・小児科 精神科・放射線科・病理・臨床検査 救急科・リハビリテーション科 プログラム数 96 ➢ 基幹施設が大学 88 ➢ 基幹施設が市中 8 ➢ 30の県では１つしかプログラムがない！ 専攻医の人数 4年 脳神経外科・耳鼻咽喉科 泌尿器科・眼科 麻酔科・形成外科・整形外科 5年 皮膚科 ➢ 2023年度 136人 ➢ 2024年度 156人 研修修了要件 ➢ 回復期リハビリテーション病棟1年以上 ➢ 規定の症例経験＋レポート ➢ 学会発表2回以上

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  リハビリテーション科はニーズが高い？ ❖ リハビリテーション科専門医2914名。 （2024年2月現在。他科とのダブルライセンス含む） ❖ 厚労省が機械的に計算したたたき台では、2030年以降に必要な 医師数は2500名前後（勤務時間補正後）。 ❖ 専門医試験合格率は80%くらいで年100人以下の供給。しかし、平均年 齢は他の科と比較して高い＝引退する人も多い。 ❖ 大きな医局や回復期リハビリテーション病院などに人数が集まってお り、施設の偏在がある。 （リハ科専門医がいない回復期リハビリテーション病棟も多い） 以上より、ニーズは高いと思われる（少なくはなさそう）。 表：令和２(2020)年 医師・歯科医師・薬剤師統計の概況 主たる診療科、施設の種別にみた医療施設に従事する医師数及び平均年齢 https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/20/dl/R02_1gaikyo.pdf

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  リハビリテーション科は長く続けられるかも 診療科別生残率（男性・病院勤務医） 診療科別生残率（女性・病院勤務医） 男女ともに生残率が高いことが分かる。手術がないこと、緊急がないことが要因としてはありそう。 しかし、他科からのセカンドキャリアとしている人が多いことが予想されるので注意は必要。 医療従事者の需給に関する検討会第 33回医師需給分科会資料 https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000595012.pdf

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  サブスペシャリティ ❖ 機構認定のサブスペシャリティはない。 ❖ リハビリテーション科としてジェネラルに働きながら、以下のような専門性を持つことも。 脳卒中・義肢装具・栄養・嚥下・高次脳機能・内部障害・小児神経・認知症・ロボット・ 地域リハ・再生医療・ニューロリハビリテーションなど。 ❖ 関連する学会資格 脳卒中専門医（日本脳卒中学会）、義肢装具専門医（日本義肢装具学会） 嚥下相談医（日本嚥下医学会） 摂食嚥下リハビリテーション学会認定士（日本摂食嚥下リハビリテーション学会） 腎臓リハビリテーション指導士（日本腎臓リハビリテーション学会） など。

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  リハビリテーション分野の発展 ❖ リハビリテーション分野では今後も様々な発展が見込まれる。 ❖ AI：予後予測や動作分析、ロボットやスマートハウス、遠隔リハなど。 ❖ ロボット：AIと合わせた機能訓練用ロボット（ウェルウォーク®など）。 ❖ VR/MR/AR：mediVRカグラ®などVRを用いた新しいリハビリへの応用。 ❖ 機器：脳刺激療法（rTMSなど）や筋刺激療法（IVES®）など新規の機器の発展。 ❖ 再生医療：脳卒中や脊髄損傷などでの再生医療を研究する大学もある。再生医療単独では機能 回復には不十分なので、リハビリテーション・運動療法は必須である。

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  よくある質問〜キャリア編〜 Q.どのような人が向いていますか？ A.患者さんだけでなく多くの人とコミュニケーションが必須ですので、そういうのが苦痛にならない人は 向いていると思います。また、特定の臓器を扱うよりも全身を見たいという人にもおすすめできます。 Q.リハビリテーション科志望です。初期研修中にやっておいた方がよいことは？ A.循環器内科、糖尿病内科、皮膚科、耳鼻科、泌尿器科など、リハビリテーション科以外の科をまわる ことをお勧めします。血糖や血圧など急性期病院にいたときから様子が変わることもありますし、皮膚 や排尿のトラブルにもある程度対応できる必要があります。 Q.リハビリテーション科に進んで今後生き残れますか？ A.リハ医学の発展、多疾患併存などリハビリテーション科の需要は高いと思われます。仮に高くなくと も、特にリハ科だからといって生き残れる可能性が低いとは思いません。

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  Q.整形外科や脳外科などの専門性を身につけてから進んだほうが良いですか？ A.以前はリハの講座が少なかったため、他の科の医師がリハ専門医を取得する例も多くいました。確 かに各科での診断・治療を経験した方がその疾患には詳しくなりますが、リハに精通するかは別問題 です。また、例えば整形外科専門医を取得してからリハ科に進んだとしても、脳血管障害などを新しく 勉強することになります。究極は自身の選択ですが、リハを学びたいのであればリハ科に進むのが効 率が良いです。 Q.私生活とのバランスはどうですか？ A.基本的に緊急がないので、プライベートの時間は確保しやすいです。女性の割合も比較的多いです （3つ前のスライドの表）。 Q.当直はありますか？ A.病院によります。大学だと回復期や老健のバイトがあります。大学以外だとその病院の体制に従い ます。中には救急当直をしたり、神経当直をしたりする病院もあります。 Q.開業できますか？ A.できなくはないと思いますが、私の周りにはリハ科単独で開業した先生はいません。

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  リハビリテーション科を目指す方へ ❖ 医学部でのリハビリテーション教育は非常に少なく、イメージがつきにくいと思います。 ぜひ、実際にリハビリテーション科医の様子を見てみてください。 見学する際はプログラムの基幹病院や専門医の施設をおすすめします。以下のセミナーもぜひ。 医学生セミナー（https://www.jarm.or.jp/pr/seminar.php ) リハビリテーション科医になろうセミナー（https://www.jarm.or.jp/member/calendar/narou.html ) ❖ 他科と視点は違いますが、患者さんを良くする点では同じです。患者さんと一緒に頑張っていくという点 で、面白さとやりがいがあり、自宅退院・復職などの目標を達成した際には一緒によろこみびます。 ❖ 他科医師や他職種との連携がバチッとはまった際にも達成感が大きいです。 ぜひ、あなたもリハビリテーション科へ！

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  まとめ ❖ リハビリテーション医学は「活動の医学」です。「活動」を通してQOLに貢献します。 ❖ 急性期ではコンサルト対応、回復期では主治医として働いています。嚥下、歩行、退院先など で困った場合は相談してみましょう。 ❖ 脳卒中など対象疾患があって直接自宅に退院できそうにない場合は、回復期リハビリテーショ ン病棟を検討しましょう。 ❖ リハビリテーション科は基本領域なので、初期研修後にそのまま進むことができます。内科・外 科・整形外科からの転科はカリキュラム制の選択も可能です。