出血傾向

テキスト全文

• #1.

  Essential & effortless 出血傾向 医仁会　武田総合病院 淡海医療センター

• #2.

  症例1: 80歳代男性 COPDで吸入しているが、その他の服薬なくADL自立 10日ほど前から四肢に内出血斑が多発するようになった。打撲なし 発熱なし　血便なし 次に何を確認する？ 上肢の広範な内出血

• #3.

  急性の出血傾向のある80代男性 WBC 　11600/μl 　分画問題なし Hb 　 11.3 g/dL (MCV 101 fl) Plt 　 357000/μl PT-INR　　　　　　　　　　　1.04 APTT 　　　　　　　　　 97.2秒 フィブリノーゲン　　　　　437 mg/dl AT3活性 113% Dダイマー　　　　　　　　　7.9 μg/ml　　　　　　　　　 何を調べる？

• #4.

  急性の出血傾向のある80代男性 APTT単独の延長　　 　鑑別診断は？　それらをどう見分ける？ 金沢大学血液内科・呼吸器内科 http://www.3nai.jp/weblog/entry/28648.html

• #5.

  Mixing study　クロスミキシング試験正常血漿と患者血漿を混合しながらAPTTの変化を測定していく 凝固因子の欠損か、阻害抗体かの鑑別 金沢大学血液内科・呼吸器内科 http://www.3nai.jp/weblog/entry/30520.html

• #6.

  急性の出血傾向のある80代男性 APTT単独の延長　　 診断：　後天性血友病A　 　　 　第8因子凝固活性　<　1.0% (78-165) 　第8因子インヒビター　56.0 BU/ml (≦1.0)

• #7.

  極論：高齢者の突然の出血傾向+APTT延長≒後天性血友病

• #8.

  （内因系）バイパス療法ステロイド等による免役抑制と別に 障害部位を外して凝固因子を補充する ノボセブン　rFⅦa　　　活性型第7因子製剤　 ファイバ aPCC　　　血漿由来活性型プロトロンビン製剤 Cf. ケイセントラ 　　4Factor PCC 　　　　ヒトトロンビン複合体製剤 　　　　　　　　　FFPより迅速に拮抗

• #9.

  症例2：　90歳代女性 重度の認知症で寝たきり・発語なし ここ数ヶ月経口摂取も極端に低下しており、最小限の末梢点滴でお看取りの予定となっている 数日前から急に口腔粘膜や体幹（前胸部など）に著明な内出血が多発（打撲歴はない） 一部改変・創作あり

• #10.

  低栄養の認知症高齢女性口腔内出血++　歯もボロボロ 血小板数・PT・APTTは異常なし　→　どうする？

• #11.

  アスコルビン酸濃度：　測定感度以下 壊血病＝ビタミンC欠乏 ヒドロキシプロリンの合成低下から組織間をつなぐコラ－ゲンや歯の象牙質、骨の間充組織 の生成保持に障害を受ける。さらに微小血管の損傷につながり出血の原因となる。

• #12.

  【症例報告】 22歳⼥性。1年前から軽症全⾝性エリテマトーデスの既往あり。全⾝倦怠感や疲労感などの全⾝症状がメイン。 ⾝体症状では、両腕の外側および下腿前⾯に”Corkscrew”様の縮れ⽑を認めた。⽩⾝⾁および加⼯⾷品を主体とする⾷事が主だった。 Cleve Clin J Med. 2015 Apr;82(4)

• #13.

  症例3. 　83歳　認知症男性 重症大動脈弁狭窄, 心不全などで循環器フォロー中 進行性の貧血で上部消化管内視鏡施行 十二指腸などに多発性の血管拡張を認めた 血小板、PT/APTTは正常 なんでしょう？

• #14.

  後天性von Willebrand syndrome　 VWFが減少　　or　高分子量VWFが減少　　　VWマルチマー解析で鑑別 ①　VWFに対する自己抗体の産生 　　　　リンパ増殖性疾患や自己免疫疾患 ②　高分子量VWFマルチマーの減少 　　　　本態性血小板血症や真性多血症 　　　　（血小板数の著増に伴うvWF消費・低下） 　　　　 ③　ずり応力亢進によるADAMTS13のVWF分解促進　　　→　　次頁 　 　　　弁膜症　、人工心臓　 　　　　　大動脈弁狭窄 （Hyde症候群） ④　VWF因子の産生並びに分泌障害 　　 　　　甲状腺機能低下症

• #15.

  Acquired von Willebrand syndrome (AvWS)Hyde症候群　　 https://www2.idac.tohoku.ac.jp/avec2/details.html

• #16.

  症例4. 　69歳　糖尿病男性 化膿性脊椎炎、腎膿瘍で入院 血液培養からMSSA検出　 CEZで保存的治療中だが治療抵抗性 経口摂取不良で低栄養進行（Alb 1.3 g/dL） ルーチンの採血で以下の異常を認めた 　　　　　　　　　PT-INR 8.66 　APTT 77.7秒　 出血傾向なし　　　　　血小板減少なし どうする？

• #17.

  抗生剤起因性ビタミンK欠乏 CMZのようなN-methyl tetrazole thiol基（NMTT基）を含むLMOX, CPZ, CMX, CTT, CMDなどで多く起きるが、CEZでも報告がある 診断のための検査は？ 　　　　　　　　　　→　PIVKAⅡ　24806 mAU/ml 抗生剤変更、VitK投与で直ちに改善

• #18.

  出血傾向へのアプローチ

• #19.

  機序による分類 1. 皮膚粘膜・血管の脆弱性　 （忘れられがち！）　 　　ステロイド・クッシング症候群、高齢（老人性紫斑）、壊血病(VitC) 　　 アミロイド－シス 　　 Osler weber rendu(遺伝性出血性末梢血管拡張：HHT) エーラス・ダンロス、マルファン症候群、　　IgA血管炎(HSP) 2. 一次止血: 血小板の機能的・量的低下 　　　 　　 　産生低下・消費・破壊: 　AA/MDS, ITP, HIT, TTP/HUS, DIC 　　 薬剤（可逆性・不可逆性） 3. 二次止血: 凝固系　　　PT, APTTに変化がでる事が多い 　　　血友病、vWD、後天性血友病

• #20.

  評価：問診・身体所見 出血の家族歴 　　→ 血友病、vWD 家族歴＋患者における顔面，口唇，口腔または鼻粘膜，および指趾先端の毛細血管拡張 　　　　→　遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT=OWR） 下肢の触知可能紫斑 　　　　→　アレルギー性紫斑病（HSP） 皮膚および粘膜など表層部位からの出血 　　　　→　血小板の量的もしくは質的な障害 　　 または血管障害（例，アミロイドーシス） 深部組織への出血（関節出血，筋肉血腫，後腹膜出血） 　　→　凝固障害

• #21.

  検査の第1歩 血小板：　 血算 末梢血塗沫 凝固：　　 PT, APTT 出血時間： 特異性に欠けるため施行されない 血算、PT, APTTが（ほぼ）正常であれば 　　　　　　vWD, 　　HHT , 　　13因子欠損　　　 　 などの稀なものも考えられる

• #22.

  血小板減少症　（詳細は別に） 凝集：　混和不十分など EDTA：　EDTA依存性偽性血小板減少症 まず確認と再検査 （キャップ裏で凝集のことも） 入院患者（薬剤性・HIT）　 vs. 　外来患者(ITP) IPF　幼若（網）血小板比率　

• #23.

  凝固カスケード https://quizlet.com/ja

• #24.

  凝固因子による出血傾向のまとめ

• #25.

  出血傾向の治療　（略） 原因治療 輸血 　大量出血での輸血 トランサミン　 ワーファリンのビタミンK拮抗 凝固因子補充　　PCC 　ケイセントラ

• #26.

  Take home points 出血傾向を見たら まず出血部位と性状を確認 皮膚、粘膜、血管の問題はないか？ 血小板(IPF) 、　PT / APTTを測定　 凝固系延長パターンのいずれかを判断 　　　　　　　　（PT, APTT延長の組み合わせ）