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入院中の転倒予防について、ガイドライン概説とQI事例紹介
びりー
Award 2024 受賞者
公益財団法人復光会垂水病院
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投稿した先生からのメッセージ
入院患者の転倒予防に興味がある初学者（研修医・専攻医）
転倒予防について多職種向けの資料作成の参考に
概要
当院（精神病床のみ300床）の認知症病棟で転倒が多発改めて転倒予防について勉強し、院内スタッフ（主にNS）へ向けて作成したレクチャースライド
入院患者の転倒予防に関するガイドラインのまとめ
精神科病院での転倒予防QI論文の紹介
が主な内容です。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
転倒予防に関する国際ガイドラインの概要
#1.
転倒予防について 国際ガイドラインのまとめと QI事例紹介
#2.
この資料について 作成経緯： 当院（精神病床のみ300床）の認知症病棟で転倒が多発 改めて転倒予防について勉強し、院内スタッフ（主にNS） へ向けてのレクチャーを作成した。 この資料のターゲット： 入院患者の転倒予防に興味がある初学者（研修医・専攻医） 転倒予防について多職種向けの資料作成の参考に
#3.
転倒予防のガイドライン 国際的な高齢者の転倒に関するガイドライン World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative Montero-Odasso M, et al., Age Ageing. 2023 Oct 2;52(10) 入院患者の転倒に関するガイドラインの最新のまとめ Hospital falls clinical practice guidelines: a global analysis and systematic review McKercher JP, et al., Age Ageing. 2024 Jul 2;53(7) 日本発のものはない 転倒予防学会の資料や書籍など https://www.tentouyobou.jp/aboutus/kyoikushizai.html
入院患者の転倒予防の基本的アプローチ
#4.
入院患者の転倒予防の骨子 スクリーニング？ 包括的アセスメント 包括的介入 McKercher JP, et al., Age Ageing. 2024 Jul 2;53(7)
#5.
スクリーニング？ FRAT scoring などが推奨されていたが、 あまり感度特異度が高くないことが判明し そもそも入院患者はリスク高いんだから スクリーニングとか時間のムダ！ と最近は言われているよう。。。 McKercher JP, et al., Age Ageing. 2024 Jul 2;53(7)
#6.
包括的アセスメント包括的介入 入院時や状態が変化した際に転倒リスクを 総合的に再評価することが推奨されている ただ、ものすごく時間がかかる。 各国のガイドラインは「全例やるんだ！」 とか、「高リスクだけやろう」とか記載されており 統一見解はない。 Montero-Odasso M, et al., Age Ageing. 2023 Oct 2;52(10)
転倒リスク評価のための各種ツールと方法
#7.
-
#8.
膨大な項目。。。。 これ全部やるの？
#9.
それぞれざっと各論 歩容と平衡感覚 ポリファーマシー 認知症 転倒への不安 循環器病 感覚器 せん妄 排尿・痛み 抑うつ 環境調整 栄養 骨粗しょう症
#10.
歩容、平衡覚 代表的評価ツール：POMA Tinetti ME, et al., JAGS 1986; 34: 119-126. 平衡感覚 起床・離床自立性、座りの安定性、座位保持 立ち上がりの安定性、立位保持（つかまる、足を広げる） 歩容 反応速度（歩いて、と言われてすぐ歩けるか） 足が床から離れるか、反対側の足を超えるか 足の動きは左右対称か、なめらかか 体幹は動揺しているか、かかとは離れるか 筋力・平衡覚トレーニング、装具・歩行具の使用、環境調整
認知症患者における転倒リスクとその対策
#11.
ポリファーマシー 代表的評価ツール：Stop FALL Seppala LJ, et al., Age Ageing. 2021 Jun 28;50(4):1189-1199. 第一に不要な薬剤を中止 ⇒処方理由不明薬はなきよう 第二に転倒の原因となる薬剤を可能な限り減量・中止 ⇒ベンゾジアゼピン、抗精神病薬、オピオイド、 抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、抗痙攣薬 利尿薬、α遮断薬（降圧、前立腺肥大） 血管拡張薬（降圧）、過活動性膀胱治療薬 なかなか現実的には難しいですが。。。
#12.
認知症と転倒 海外のデータ 米国地域在住の60歳以上の高齢者の１年間の転倒率30% 認知症ありだと５倍 Ganz DA et al., NEJM 2020 70歳以上の高齢者を収容する英国の精神科病院 転倒率は1000 bed-daysで9.5回（１年で１人3.5回） Oyeneyin et al., BMJ 2024 スコットランドの58床の認知症高齢者の病棟で 転倒は月18.6件、骨折相当の転倒は5.6件 McNamara CS, et al., Nurs Older People. 2023 Jan 30;35(1):18-23.
#13.
認知症と転倒 日本のデータ 日本の外来軽-中等症アルツハイマー患者の １年間の転倒率42%、6.8%で骨折あり Horikawa E, et al., Internal Medicine Vol. 44, No. 7 (July 2005) 日本の浅香山病院20:1認知症病棟での転倒率は 1.24-3.24/1000 bed-days Higami Y, et al., Perspect Psychiatr Care. 2013 Oct;49(4):255-61 日本のデータはちゃんとしたものがあまりない ちなみに当院認知症病棟2024.4-2024.9の半年間の統計では 10.2/1000 bed-days, 骨折は0.12 /1000 bed-days
#14.
転倒への不安 代表的評価ツール：FES 不安が高い人への教育介入は転倒予防効果がある Yardley L, et al., Age Ageing, 2005, 34(6): 614-619.
循環器系リスクと転倒の関連性の評価
#15.
循環器系リスクの評価 心疾患の病歴聴取、聴診、起立性低血圧の評価、12誘導心電図 ⇒何も異常なく、失神らしい転倒既往がなければ 失神による転倒リスクは低いだろう 安静臥床5分⇒立位直後⇒1,2,3,5分の血圧測定 ➡収縮期20以上の低下や自覚症状があれば陽性 （厳密には不十分ではあるが。。。） ＊起立性低血圧の評価 起立性低血圧⇒薬剤の最適化、弾性ストッキング、体液量調整 心原性失神⇒不整脈への対応
#16.
めまいの評価 めまいの症状の有無を必ず聞いて、ある場合は必要に応じて 耳鼻科・神経・循環器系の評価を行うべき （ただ現実的に高齢者では原因がはっきりしないことも多い） ⇒起こる条件がはっきりしていれば、その条件に気を付ける 視力・聴力の評価 どちらも独立した転倒リスク。半側空間無視など特殊な視力 障害がないか、介入できる視力・聴力低下がないか評価すべき ⇒聞こえていない・見えていないのに生返事をしている可能性 に気づくこと、必要時装具の検討や専門医療機関への紹介
#17.
せん妄 せん妄は評価するというより、 あるものとして基本的なケアに対応が盛り込まれるべき 一般的な対応： 認知活性化、昼夜の区別をつける、早期離床 視覚・聴覚への配慮、体液量の適正化 便秘対応、食事摂取への配慮、不眠対応 家族教育
#18.
排尿と痛み どちらも大きくはないが転倒リスクを上げる因子 ⇒排尿トラブルと痛みを評価し、薬剤・ケア・環境の 最適化をする必要がある。 抑うつ 抑うつは転倒リスクを4割弱上げる因子 一方で抗うつ剤は転倒リスク薬剤である ⇒身体的精神的な能力低下を起こす転倒リスクである ことを理解しておく
脆弱性骨折と骨粗しょう症の関係性
#19.
環境調整 ベッド柵、ベッドの高さ・配置、 手すりや床などの移動の動線、 装具や歩行具の適正使用とメンテナンス 生活環境中の様々なハザードを 本人の認知・身体能力に合わせて評価するべき
#20.
栄養 ビタミンD摂取低下、25(OH)ビタミンDの低値（20以下）で ビタミンDの摂取増加や薬剤投与が検討される。 （ただしVD投与で転倒や骨折が予防できるエビデンスはない） MNAなどの低栄養のスクリーニングを行い、低栄養at riskの 状態から介入してサルコペニアを防ぐべき ＊MNA 17-23.5 ptでその後のAlbや筋肉量低下、骨折のリスク
#21.
脆弱性骨折 大腿骨近位部、椎体、下腿骨、橈骨遠位端、上腕骨近位部など 通常は十分な強度がある骨が 立位からの転倒程度の弱い外力で骨折すること https://www.kohjin.ne.jp/liaison/liaison_02/contents_0202.html
#22.
脆弱性骨折と骨粗しょう症 脆弱性骨折あり＝原発性骨粗しょう症＝薬物治療適応 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版
転倒予防における推奨されていない介入
#23.
骨粗しょう症の治療 ビスホスホネート製剤（内服、点滴） 重度の腎不全では使えない 内服は消化管の問題がある人には使えない 効果は骨折を半減させる ビタミンD製剤、カルシウム製剤 ビスホスホネート製剤内服中に併せて内服する 単独での骨折予防効果はない その他の薬 デノスマブ、テリパラチドなど 点滴や自己注射、適応条件あり、価格が高い
#24.
推奨されていないもの①ベッドアラーム 2010年代に急性期病棟での数千、数万単位での ランダム化比較試験が行われ、いずれも 離床アラームの使用は転倒防止効果が認められなかった。 理由としては 鳴りすぎてスタッフが疲弊する 結局なってから行っても遅い 結局全員ハイリスクに近いので数が足りない などの考察がされている Shorr RI, et al., Ann Intern Med. 2012 Nov 20;157(10):692-9. Sahota O, et al., Age Ageing. 2014 Mar;43(2):247-53.
#25.
推奨されていないもの②身体拘束 1990年代まで身体拘束は転倒予防になると考えられてきた。 一方で、身体拘束自体が患者の生来的な 転倒を避ける認知・身体機能を抑制し、転倒を誘発している、 という理論で批判を受けるようになった。 身体拘束を緩和する指導を受けた施設とそうでない施設で、 身体拘束を外した患者の方が転倒率が低かったし、 身体拘束をしている割合が低くなった施設程転倒率が低下した などの報告から、身体拘束は転倒予防として推奨されていない Capezuti E, et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998 Jan;53(1):M47-52.
#26.
推奨されていないもの②身体拘束 身体拘束の研究は直接介入研究が倫理的に難しいので、 サバイバルバイアス（転倒リスクが低いから拘束を外せる） を回避できない。ただ、現実的に今後それを補正できる研究 が生まれることは難しいので、現時点でのエビデンスで 考える必要がある。 ＊1998年の報告ではバンド固定と車いすベルト、 車いすをオーバーテーブルで固定することを拘束と定義 現時点では転倒予防のみを目的とした身体拘束が 転倒を予防するエビデンスは乏しく推奨されない、となっている
転倒予防ガイドラインのまとめとQI事例
#27.
転倒予防ガイドライン まとめ 転倒予防には包括的なアセスメントと介入が重要 ただ範囲が広く、実際の効果的介入も難しい部分も多い アラームと拘束は意外と効果がないかもしれない
#28.
QI事例紹介① 2023年に発表されたスコットランドの質改善プロジェクト 高齢認知症病棟の転倒率を20%減少させた McNamara CS and Toner A, Murray L. Nurs Older People. 2023 Jan 30;35(1):18-23.
#29.
セッティング 2021.4-2021.9 認知症メインの高齢者精神病棟 58床 1回３時間22回の転倒予防レクチャー（ビデオ会議形式） 74%のスタッフが１回以上聴講 さらに、55%のスタッフが追加で1-2時間の個別レクチャー を受けた
#30.
レクチャーの内容 高齢精神科病棟での転倒事故に関するリスク 転倒がもたらす悪影響 内的（起立性低血圧、失神）、外的（濡れた床）リスク因子 包括的リスク評価と介入 患者中心の転倒予防ケアの重要性 転倒後の振り返りの方法 など
質改善プロジェクトの事例紹介と結果
#31.
結果 元々10-15 falls/ 1000bed-days （当院と同じくらい） ⇒20%くらい減った
#32.
事例紹介② 2024年に発表された英国の質改善プロジェクト 高齢者精神科病棟（非認知症）の転倒件数を50%減 Oyeneyin B et al., BMJ Open Qual. 2024 Dec 27;13(4) . 2024 Dec 27;13(4) . 2024 Dec 27;13(4)
#33.
セッティング 2022.5-2023.4 高齢者精神急性期病棟 20床 実施前に2人のスタッフが2021年の転倒事故を再評価した 高齢者、フレイル、4剤以上内服の患者が多く、 ほとんどの事故は目撃されず寝室やトイレで起こっていた。 また、聞き取り調査で転倒歴の聴取不足や ナースコールや歩行器の配備不全が多かった。 この調査をもとに、スタッフ全体でワークショップを開催 プロジェクトのアイディアを出し合った
#34.
-
精神科病棟における転倒予防の重要性
#35.
実施したアイディアのサマリ 20%減を目標！ リスク評価を改善 ハイリスク患者の 層別化 転倒後の ふりかえり の質向上 24時間以内の多職種での 再発防止策アップデート 毎週転倒事例全例を 多職種カンファレンス ハイリスク者用 リストバンドの作成 薬剤変更後48時間の 見守り強化申し送り ハイリスク者への 対応をまとめたマニュアル 包括的アセスメントの実施 PTからの運動指導 運動機能別の部屋割
#36.
結果 元々10-15 falls/ 1000bed-days （当院と同じくらい） ⇒50%くらい減った
#37.
医中誌から：国内のQI活動 KYTの実施 病棟内の安全ラウンドの実施 独自の転倒アセスメントツール 誰が誰を見守っているかの連携強化 フットケアの強化
#38.