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慢性腎臓病CKD患者の緩和ケアと救急対応（おまけ：サイコネフロロジー）
伊丹せいふう病院
慢性腎臓病CKD患者の緩和ケアに関してはあまりEvidenceがありません。一方で最近のSDM（共同意思決定）、保存的腎臓療法（CKM）などは非常に大きなトピックです。今回はサイコネフロロジー（慢性腎臓病の心理）とともに考えます。
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慢性腎臓病CKD患者の緩和ケアと救急対応（おまけ：サイコネフロロジー）
慢性腎臓病CKD患者の緩和ケアと救急対応（おまけ：サイコネフロロジー） 伊丹せいふう病院 内科 堺市立総合医療センター 心療内科・緩和ケア科 大武陽一
本日の目標 CKDの緩和ケアに 興味をもとう！ あわよくば サイコネフロロジーにも…
本日のおはなし 慢性腎臓病の緩和ケア CKM（保存的腎臓療法）について 慢性腎臓病患者・透析患者が救急外来に来たときの対応 サイコネフロロジーの基礎の基礎 ちょっと宣伝…
本日扱わないこと 透析の始め方・終わり方 倫理的ジレンマの話 ACP・SDMの話 「透析の開始と継続に関する 意思決定プロセスについての提言」の話
最初におことわり… 本日のお話は、 全体的に エビデンスレベルの かなり低い話です… ご了承下さい…m(_ _)m
１．慢性腎臓病の緩和ケア
１．慢性腎臓病の緩和ケア …の前に再度Illness Trajectory（病みの軌跡）を再度確認
１．慢性腎臓病の緩和ケア …の前に再度Illness Trajectory（病みの軌跡）を再度確認 腎代替療法 ・透析 血液・腹膜 ・腎移植 生体腎・献腎
１．慢性腎臓病の緩和ケア 慢性腎臓病のTotal Pain（全人的苦痛） 社会的苦痛 身体的苦痛 精神心理的苦痛 スピリチュアルペイン 痛み 全身倦怠感 かゆみ 不眠 抑うつ 不安 死への恐怖 透析に依存した生命 生きる価値 経済的・時間的制約 就労問題 「障害者」
１．慢性腎臓病の緩和ケア 慢性腎臓病の緩和ケアのエビデンス… ほぼ皆無…
１．慢性腎臓病の緩和ケア 慢性腎臓病の緩和ケア 精神心理的苦痛 ・不安 ・抑うつ ・せん妄 ・不眠 身体的苦痛 ・痛み ・かゆみ ・嘔気 ・全身倦怠感 ・呼吸困難
１．慢性腎臓病の緩和ケア 慢性腎臓病の緩和ケア 身体的苦痛 ・痛み ・かゆみ ・嘔気 ・全身倦怠感 ・呼吸困難 必ず 透析条件 を確認！！
１．慢性腎臓病の緩和ケア 慢性腎臓病の緩和ケア薬物療法のポイント ・NSAIDsは自尿のあるPtは避ける ・モルヒネ製剤は極力避ける（M6G） ・リリカ減量！サインバルタ禁！ ・抗精神病薬・BZD系作動薬は ほぼ常用量使用可！（リスペリドン・ミダゾラム以外）
２．CKM（保存的腎臓療法）について
２．CKM（保存的腎臓療法）について 透析会誌53（4）：173～217，2020
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２．CKM（保存的腎臓療法）について Clin J Am Soc Nephrol 14: 626–634, April, 2019
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２．CKM（保存的腎臓療法）について Clin J Am Soc Nephrol 14: 626–634, April, 2019
２．CKM（保存的腎臓療法）について 尿毒症性そう痒症 むずむず足症候群 吐き気と嘔吐 息切れ 倦怠感 睡眠障害 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛
２．CKM（保存的腎臓療法）について CKM中に生じる主な自覚症状 尿毒症性そう痒症：低用量ガバペンチン・プレガバリン むずむず足症候群：鉄欠乏性の改善・ドパミン作動薬・ベンゾジアゼピンなど 吐き気と嘔吐：オンダンセトロン・ドパミン拮抗薬（メトクロプラミド） 慢性疼痛管理：神経障害性疼痛；プレガバリン・オピオイド鎮痛薬
２．CKM（保存的腎臓療法）について Clin J Am Soc Nephrol 14: 626–634, April, 2019
２．CKM（保存的腎臓療法）について 終末期特有の5症状 息切れ 痛み 吐き気と嘔吐 呼吸器の分泌 興奮と落ち着きのなさ
２．CKM（保存的腎臓療法）について
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２．CKM（保存的腎臓療法）について
２．CKM（保存的腎臓療法）について
２．CKM（保存的腎臓療法）について
２．CKM（保存的腎臓療法）について StallingsfiTL, et al. BMJ Open 2021;11:e042620.
３．慢性腎臓病患者・透析患者が救急外来に来たときの対応
３．慢性腎臓病患者・透析患者が 救急外来に来たときの対応 CKD患者が救急受診したときの 最低限のチェックポイント ・自尿はある？ ・最終透析は？（中2日、中1日） ・普段の体重・DWは？ ・シャントは使える？
３．慢性腎臓病患者・透析患者が 救急外来に来たときの対応 たぶん皆さんが一番困ること… どの薬剤をどのくらい使えるのか？
CKD患者に使う薬剤の調べ方
CKD患者に使う薬剤の調べ方
CKD患者に使う薬剤の調べ方
CKD患者に使う薬剤の調べ方
４．サイコネフロロジーの基礎の基礎
４．サイコネフロロジーの 基礎の基礎
サイコネフロロジーの基礎の基礎 ＜サイコネフロロジーで扱う領域＞ 慢性腎臓病患者の精神的ケア 慢性腎臓病患者の腎代替療法に関わる意思決定支援（差し控え・中止を含む） 腎代替療法に関わるスタッフのメンタルヘルス 非がんの緩和ケア 精神疾患・精神症状をもつ慢性腎臓病患者の診療（特に認知症）
サイコネフロロジーの基礎の基礎
サイコネフロロジーの基礎の基礎 腎代替療法に至る患者の精神症状 ●否認 ●怒り ●不安 ●抑うつ 受容 春木繁一：透析患者のこころを受け止める・支える サイコネフロロジーの臨床 2010 ???
サイコネフロロジーの基礎の基礎 堀川直史：サイコネフロロジーと「地域として行うサイコネフロロジー」. 新薬と臨床 64(3) : 324-327, 2015より引用改変
サイコネフロロジーの基礎の基礎 ① 良好な身体状態を作り維持する ② 身体的な自覚症状を緩和する ③ ひとつひとつの身体的ケアをていねいに行う ④ 正しい情報提供 ⑤ 喪失をできるだけ少なくするための工夫 ⑥ ソーシャルサポートの改善 ⑦ 支持的精神療法の応用 ⑧ 「指導」「教育」の工夫：エンパワーメント・アプローチ ⑨ 向精神薬の使用 堀川直史：サイコネフロロジーへの理解 ４．腎不全・透析患者にみられる精神症状. Modern Physician 33(9) : 1081-1084, 2013より引用
５．ちょっと宣伝…
まとめ CKDの緩和ケアに 興味を持とう‼ CKDの緩和ケアのBIG WAVEこれからきっと来ます！
まとめ おまけ 腎臓内科医（透析医）と対話してね(^^)
臓器だけを診ないで、丸ごとの人間（人、患者）を診る透析医療者でありたい。患者の「生命」、「心」を丸ごと預かって、毎日患者とともに生きていくのが透析医療者の理想である。「患者とともに生きる」姿が一番の理想である。なぜ、自分はこの仕事を選んだのか？折に触れて、自らに問いたいものである。 春木繁一 （精神科医・透析患者） 春木繁一 次世代の透析医療者へのメッセージ心に寄り添う透析医療 サイコネフロロジーの実際Modern Physician Vol.33(9) 1151-1153