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【アーカイブスライド】健診で肝障害、尿潜血。まずどう判断する？健康診断異常から始める外来思考フローチャート
湯浅駿
Award 2025 受賞者
順天堂大学医学部附属順天堂医院
29,593
162
概要
アンタースライドに投稿した「健康診断で要精査」シリーズが本になりました！
フローチャートでわかる 健康診断の要精査対応（著：湯浅 駿 出版：中外医学社）
※本スライドは、2026/4/20(月)のAntaa Channelウェビナーで使用した講演スライドになります
肝機能異常、尿潜血、高血圧といった健診異常は、日常診療でたびたび遭遇する一方、
「どこまで評価するか」「いつ介入するか」の判断に迷う場面は少なくありません。
本スライドでは、こうした健診異常に対する外来初期対応を、症例ベースで整理しました。
単なるフローチャートの提示にとどまらず、「初期評価で何を考えるか」「どのタイミングで追加検査・治療・紹介を行うか」「フローチャートでは拾いきれない“例外”への向き合い方」といった、実臨床での意思決定プロセスを解説しています。健診異常をなんとなく対応する状態から、判断の軸を持って対応できるようになることを目的としています。
また、他の健診異常についてもスライドを掲載しています。本スライドとあわせてご覧いただくことで、健診異常への対応の全体像を整理できると思いますので、ぜひご活用ください。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
自己紹介と健康診断の関わりについて
#2.
⾃⼰紹介 2 湯浅 駿（ゆあさ しゅん） ▶医師9年⽬ ▶星総合病院勤務（福島県） ▶総合診療専⾨医 家庭医療専⾨医 ▶サブスペ︓スポーツ医学、整形外科
#3.
健康診断との関わり 3 ⼈⼝2500⼈の ⾃治体と連携して、 患者が増えて 僻地診療所 健診受診率倍増 キャパ超え
肝機能障害の検査とフローチャート
肝機能障害の診断と治療方針
高血圧の症例と対応方法
尿潜血のフローチャートと症例
IgA腎症の重要性と健診対応
#4.
健康診断との関わり 4 抜け⽬なく診療するため、フローチャート作成 ・肝障害どこまで検査すればいいのか… 肝機能障害精査フローチャート 健康診断で肝機能障害 ・家族性⾼コレステロール⾎症を⾒逃す ・尿潜⾎陽性、エコーしたり細胞診したり 経過観察したりばらばら ＜初回検査＞ AST、ALT、ALP γ-GTP、T-Bil、LDH、CK 内服薬、飲酒歴 AST、ALT↑ ALP、γ-GTP↑ γ-GTP単独↑ HBs抗原、HCV抗体 抗核抗体、IgG 腹部エコー 抗ミトコンドリア抗体 腹部エコー 腹部エコー ＊陽性なら専⾨医へ紹介 □脂肪肝 ＊陽性なら専⾨医へ紹介 □アルコール性肝障害 □薬剤性肝障害 の確認 データが悪化、経過が⽭盾する場合 稀な疾患の検索 or 専⾨医へ紹介 脂質異常症対応フローチャート 健康診断で脂質異常症 全例に 動脈硬化リスク因⼦の確認 □⾼⾎圧 □糖尿病 □慢性腎臓病 □喫煙 □⾼齢 □性別 □肥満 □家族歴 ＜続発性脂質異常症の確認＞ □ ネフローゼ症候群 □ 糖尿病 □ 甲状腺機能低下症 □ 薬剤性（利尿剤・β遮断薬・ステロイド・経⼝避妊薬・シクロスポリン） ＜家族性⾼コレステロール⾎症（FH）の確認＞ ・⾼LDL-C⾎症（未治療時のLDL-C値 180mg/dL以上） ・腱⻩⾊腫（⼿背、肘、膝、アキレス腱肥厚）あるいは⽪膚結節性⻩⾊腫 ・FHあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴（第⼀度近親者） □ 冠動脈疾患 □ アテローム⾎栓性脳梗塞（アテロームを伴うその他の脳梗塞を含む） □ 糖尿病（耐糖能異常は含まない） □ 慢性腎臓病（CKD） □ 末梢動脈疾患（PAD） 10年間の動脈硬化性疾患発症リスクの確認 https://www.j-athero.org/jp/general/ge_tool2/ ⽣活習慣の改善 □⾷事療法 □運動療法 □禁煙 □節酒 □減量 2項⽬該当 あり (⼆次予防) ＜薬物療法＞ 薬剤 ⾼強度スタチン (ロスバスタチン) （10年リスク＞20%） ・FH ・治療前LDL-C≧190mg/dL あり (⾼リスク) 中強度スタチン (アトルバスタチン) 10%以上 (⾼リスク) 対象者 ・⼆次予防 ・超⾼リスク 低強度スタチン (プラバスタチン) ・２型糖尿病
#5.
本⽇の内容 肝機能障害 ⾼⾎圧 尿潜⾎ 15分 10分 15分
#6.
本⽇の内容 肝機能障害 ⾼⾎圧 尿潜⾎ 15分 10分 15分
#7.
本ウェビナーおよび、書籍は 「無症状」＋「基礎疾患のない」 健康な⼀般住⺠の対応を 想定しています 7
#8.
症例 8 50歳男性 健康診断で肝障害 AST(GOT) ALT(GPT) γ-GTP 56 72 90 U/L U/L U/L 既往歴なし ⾃覚症状なし 飲酒︓ビール１杯/⽇ 喫煙︓なし
#9.
症例 9 あたまの中 現実 どうせ脂肪肝でしょ… ＊ハリソン内科学
#10.
健診対応の特徴 10 「待てる」原因であることがほとんど 無症状だから困る 軽微なデータ異常だから困る 有症状なら困らない 派⼿なデータ異常なら困らない
#11.
健診対応のコツ① 時間経過を味⽅にフォローする データ異常を点で捉えない 有病率の⾼い疾患をまず検索 フォローして経過が⽭盾するなら稀な疾患を検索 11
#12.
肝機能障害をきたす疾患の有病率 12 慢性肝障害の有病率 脂肪肝 アルコール性 30000⼈ 2000⼈ C型肝炎 300⼈ B型肝炎 60⼈ 原発性胆汁性胆管炎(PBC) 34⼈ ⾃⼰免疫性肝炎(AIH) 24⼈ 薬剤性 不明 ウィルソン病 ３⼈ 原発性硬化性胆管炎(PSC) ヘモクロマトーシス α1-アンチトリプシン⽋損症 ＊複数のWEBページから引⽤ 1.8⼈ 極めて稀(⽩⼈では500⼈) 極めて稀(欧⽶では20⼈) [ /10万⼈]
#13.
時間経過を踏まえたフローチャート 13
#14.
症例 14 50歳男性 健康診断で肝障害 AST(GOT) ALT(GPT) γ-GTP 56 72 90 U/L U/L U/L 既往歴なし ⾃覚症状なし 飲酒︓ビール１杯/⽇ 喫煙︓なし
#15.
初回検査 15 A S T 、 A LT 、 A L P γ- GT P 、 T- B i l 、 L D H 、 C K 内服薬(サプリ含めて) 飲酒歴 ・ ⾻ 格 筋 の 障 害 で も A S T 、 A LT は 上 昇 C K > L D H > A S T 、 A LT A S T / A LT > 1 が ⼀ 般 的
#16.
症例 16 50歳男性 AST(GOT) ALT(GPT) γ-GTP ALP T-Bil LDH CK 58 U/L 71 U/L 89 U/L 85 U/L 0.9 mg/dL 152 U/L 123 U/L 飲酒︓ビール１杯/⽇ 内服︓なし
#17.
診断 17 脂肪肝（MASLD）の診断 ・FIB-4 indexを確認 ・中〜⾼リスクであれば超⾳波エラストグラフィ ・肝⽣検の推奨度は下がった ・診断となっても⼤きく⽅針は変わらない 減量、DMあればGLP-1受容体作動薬など ・肝繊維化進⾏例では6ヶ⽉おきの腹部エコーなど
#18.
診断 18 脂肪肝（MASLD）の診断 ・あくまで頻度の⾼いものを確認しただけ ・3-6ヶ⽉後にフォローして経過が⽭盾しないか確認 （⽶国消化器学会ガイドラインより）
#19.
健診対応のコツ② 「病気の最初はデータが 出揃わないこともあるんです」 フォローして悪化傾向、 ⽣活習慣の改善に⽐してデータが変わらない 上記の場合は稀な疾患の検索 19
#20.
Q︓肝障害の精査の閾値 以前から肝障害、経過観察されている⽅がどこまで悪くなったら要医療とするか知りたい。 A︓まずは肝障害に病名をつける ＜理由＞ ・適当な検査でフォローされている肝障害は⾮常に多い ex)腹部エコーだけ、HBs抗原・HCV抗体だけ ・まずはフローチャートに沿って検査を出し、病名をつける ・多くは脂肪肝なのでFIB-4 indexをつけて MASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）のリスクを計算する →⾼リスクであればエラストグラフィor紹介 ・悪化しているなら稀な疾患の検索 or 専⾨医へ紹介 20
#21.
本⽇の内容 肝機能障害 ⾼⾎圧 尿潜⾎ 15分 10分 15分
#22.
症例 55歳⼥性 健康診断で ⾎圧 145/84 m m H g 既往歴なし ⾃覚症状なし 5年ぶりの健康診断 22
#23.
症例 23 あたまの中 現実 ・全例で⼆次性⾼⾎圧の 降圧薬だけ出しておこ スクリーニング ・全⾼⾎圧の5-10%は 原発性アルドステロン症
#24.
質問 ⼆次性⾼⾎圧のスクリーニングどうしてます︖ ①ほとんどやらない ②全例で確認 ③治療抵抗性（3剤以上併⽤）の場合 ④治療への反応を⾒ながら ⑤その他 24
#25.
質問 ②〜④は診療のセッティング次第で正解となる ①ほとんどやらない ②全例で確認 ③治療抵抗性（3剤以上併⽤）の場合 ④治療への反応を⾒ながら ⑤その他 25
#26.
⼆次性⾼⾎圧の難しいところ 26 ・原発性アルドステロン症の有病率5-10%が臨床感覚と乖離 専 ⾨ の 医 療 機 関 で の 統 計 、 診 断 基 準 の ば ら つ き 、 薬 剤 の 検 査 へ の 影 響 １） ・降圧薬を⼊れると、原発性アルドステロン症の検査に影響 なるべくARB/ACE阻害薬、サイアザイドを⼊れる前に検査したい ・ 健 診 で 要 精 査 と な っ た 患 者 の 病 院 受 診 率 は 7 0 % ２） 受診ハードルを下げるため、 初診時は費⽤や⼿間のかからない対応を意識したい １）Käyser SC, et al. Study Heterogeneity and Estimation of Prevalence of Primary Aldosteronism: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jul;101(7):2826-35. PMID: 27172433. ２）“健康診断に関する調査”を実施︕会社員の受診率は?「再検査」「要受診」になっても約26％は放置!? [閲覧⽇︓2026/04/15]. https://t-pec.jp/work-work/article/358#:~:text=今回の調査では、健康,ことがわかりました%E3%80%82
#27.
健診対応のコツ③ まずアムロジピンを処⽅して、反応をみることが多い 27
#28.
症例 55歳⼥性 健康診断で ⾎圧 145/84 m m H g 既往歴なし ⾃覚症状なし 5年ぶりの健康診断 アムロジピン5mg1錠開始 28
#29.
１ヶ⽉後 29
#30.
１ヶ⽉後 30 家庭⾎圧 125/70 mmHg 家庭⾎圧 135/85 mmHg 治療継続 降圧薬増量前に カルテに「⼆次性⾼⾎圧︓未確認」 ⼆次性⾼⾎圧の確認
#31.
⼆次性⾼⾎圧の確認 31 有病率の⾼い⼆次性⾼⾎圧を確認する ⾼⾎圧患者における⼆次性⾼⾎圧の有病率１） 睡眠時無呼吸症候群 5-15% 腎実質性⾼⾎圧 1.6-8.0% 腎⾎管性⾼⾎圧 1.0-8.0% 原発性アルドステロン症 1.4-10.0% 甲状腺機能亢進症/低下症 1-2% 薬剤誘発性⾼⾎圧 不明 Cushing症候群 0.5% 褐⾊細胞腫 0.2-0.5% ⼤動脈縮窄症 １） Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? ＜ 1% PMID︓ 24366917 ⼀部改変
#32.
⼆次性⾼⾎圧の最新トピック 睡眠時無呼吸症候群に対するCPAPの保険適⽤が変更 診療報酬改定（2026年6⽉〜） CPAPの保険適⽤︓ ①簡易アプノモニターでAHI40以上 ②ポリソムノグラフィでAHI20以上 ①簡易アプノモニターでAHI30以上 ②ポリソムノグラフィでAHI15以上 32
#33.
本⽇の内容 肝機能障害 ⾼⾎圧 尿潜⾎ 15分 10分 15分
#34.
症例 34 28歳⼥性 健康診断で尿潜⾎、尿蛋⽩ 尿潜⾎ 尿蛋⽩ ⾎清Cr eGFR 2+ 2+ 0.62 mg/dL 93mL/min/1.73² 健康診断時は⽉経中 3⽇前から膀胱炎症状 既往歴なし 喫煙︓なし
#35.
尿潜⾎のフローチャート 35 ⾎尿ガイドラインを元に作成 皿 診 断 ガイドライン ■■■ ̀1, ￨‖ ‖ ‖ ‖ ‖ 12023‖ ‖ ‖ ‖ ‖ ‖ Cuidelines for Diagnosis of Hematuria 2023 編集 血尿診 断ガイドライン改訂委員会 日本腎臓学会 1日 本泌尿器科学会 1日 本小児腎臓病学会 日本医学放射線学会 1日 本臨床検査医学会 1日 本臨床衛生検査技師会 口 F下 L ̲ .￨‐ ̲ い喘 ・ ・Цツト 瘍 亦ヽド ■集ヽ ■ ‐ ̲￨■̀t =; 撥 I ● １ ／ ｉ ﹂ ｄ 」 ■ ■ □ ヽ 」 ■ ■ ■ プ＼ ト 馨 ︐ ︲ ̀ ライフサイエンス出版
#36.
どちらも、ある重⼤な疾患を⾒逃す可能性がある
#37.
症例 37 28歳⼥性 3⽇前から膀胱炎症状 尿潜⾎ 尿蛋⽩ 尿WBC 尿亜硝酸 尿沈渣 1+ 1+ 3+ 2+ 外注 P） ・ST合剤処⽅ ・２週間後再診、尿検査フォロー
#38.
２週間後 38
#39.
症例 39 28歳⼥性 膀胱炎は改善 尿潜⾎ 尿蛋⽩ 尿WBC 尿沈渣（前回分） 2+ RBC5-9/HPF 変形RBCなし 円柱なし フローチャートだと 6-12ヶ⽉後再検 どうしますか︖
#40.
症例のポイント 40 IgA腎症の特徴を理解しているか フローチャートに沿うと⾒逃す可能性がある 本症例では以下の２つが選択肢 腎臓内科へ紹介 腎⽣検を実施し、IgA腎症の診断 短期間でフォロー
#41.
健診対応のコツ④ IgA腎症を頭の⽚隅に 出来の良いフローチャートだが「⽳」はある 20年で約40%程度の症例が末期腎不全に進⾏する予後不良疾患 41
#42.
な ぜ Ig A 腎 症 が 重 要 か 42 透析の原因疾患の上位 慢性⽷球体腎炎の1/3がIgA腎症 →⾮専⾨医はIgA腎症の特徴を抑える
#43.
Ig A 腎 症 の 落 と し ⽳ 43 平気そうなふりをしてやってくる ・「前から⾔われているんですよね」 →初診時の医者が適当なだけかも ・「何回か調べて⼤丈夫と⾔われました」 →腎臓内科に診てもらっていますか︖ 何回か「尿検査」と「腹部エコー」調べただけでないですか︖ 経過観察するにしても以下の２つは確認 ・蛋⽩尿が出ていないか ・eGFRが徐々に低下していないか 1年でeGFRは１低下は正常範囲
#44.
Ig A 腎 症 の 特 徴 ⾁眼的⾎尿で発⾒ 44 無症状で健診で指摘が多い ・70%は無症状で健診でみつかる、約10%は上気道炎後の⾁眼的⾎尿などがある 15-20歳に好発 40-45歳に好発 ・好発年齢は⼆峰性 ⾎尿、蛋⽩尿は⼀時的に 陰性化する場合がある 蛋⽩尿の持続が必発所⾒ ・⼀時的に陰性化することがあるため、 尿沈渣が陰性でも3回まで再検査するような推奨もある ・⾎尿が必発所⾒、尿蛋⽩は初期では出ないこともある 『型が⾝につく蛋⽩尿・⾎尿の診かた・考えかた』（⽇本医事新報社）
#45.
Q︓尿細胞診、泌尿器科紹介の閾値 尿沈渣で⾮⽷球体⾎尿であることを確認し、その後細胞診、腹部エコーを施⾏しています。 ⼀度泌尿器科に閾値低く紹介しても良いものなのでしょうか︖ ガイドラインでは細胞診が推奨されていますが全例されていますか︖ 尿細胞診は複数回必要だと思っています。 どのくらいの間隔空けて再検すればよいのでしょうか。 A︓尿細胞診、腹部エコーはほとんどやらない ＜理由＞ ・尿細胞診、腹部エコーは感度が低い →除外できないため、毎年同じ議論になる ⾼齢、泌尿器科へのアクセス悪い、などに限り実施 ・リスクで⾼齢、喫煙、男性などがあれば、閾値低く泌尿器科に紹介 ・ 尿 細 胞 診 を 出 す な ら 、 検 出 感 度 を 上 げ る た め 、 随 時 尿 を 3 回 提 出 が ⼀ 般 的 1) １）Nakamura K, Kasraeian A, Iczkowski KA, Chang M, Pendleton J, Anai S, Rosser CJ. Utility of serial urinary cytology in the initial evaluation of the patient with microscopic hematuria. BMC Urol. 2009 Sep 10;9:12. PMID: 19744317. 45
#46.
まとめ 46 健診対応のコツ① 健診対応のコツ② 時間経過を味⽅にフォローする 「病気の最初はデータが 出揃わないこともあるんです」 有病率の⾼い疾患をまず検索 フォローして経過が⽭盾するなら稀な疾患を検索 フォローして悪化傾向、 ⽣活習慣の改善に⽐してデータが変わらない データ異常を点で捉えない 上記の場合は稀な疾患の検索 11 18 健診対応のコツ③ 健診対応のコツ④ まずアムロジピンを処⽅して、反応をみることが多い IgA腎症を頭の⽚隅に 出来の良いフローチャートだが「⽳」はある 20年で約40%程度の症例が末期腎不全に進⾏する予後不良疾患 26 40
#47.
書いてあること 書いてないこと ・外来をとりあえず 乗り切るための検査、処⽅ ・細かい薬の使い分け ・頻度の⾼い疾患の詳しい解説 ・まれな疾患の解説 ・医者5年⽬までに悩んだ内容 ・最近（医師9年⽬）で 悩んだ内容 研修医外来、内科外来を担当する若⼿医師 軽微なデータ異常に困る各科の医師 今⽇の内容が⾯⽩ければ、おすすめです︕
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