#6 ペースメーカー患者が自分の外来にきたら？【ペースメーカー丸わかりシリーズ】

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  非循環器診療時の注意点を循環器内科医が解説します ペースメーカー患者が 自分の外来に来たら？ 循環器内科医 “うし先生”の ペースメーカー丸わかりシリーズ

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  注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします！

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  今回は全職種向けに ペースメーカー後患者の診療を 説明します！ ペースメーカーあるから これは循環器ね～ 主訴は麻痺だよ？

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  以下一例 70歳、男性 3日前発症の右上下肢の手の動かしにくさを主訴に 夜間救急外来受診。 基礎疾患はカルテに以下記載のみ。 「SSS (pAf+pause) AAIR-DDDR 50-130 PPM 1/6M」 出たよ循環器の略語カルテ！ 許してやってくれ(笑) ペースメーカー入ってる いやだなあ

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  ペースメーカーとは 心臓に電気を流して心拍数を維持する機械

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  ペースメーカーの種類 ・ペースメーカー(PPM)　 　　リード1本…心室ペース(≒VVI) 　　リード2本…心房+心室ペース(≒DDD) ・心室再同期療法(CRT-P) 　　リード3本…心房+心室+冠静脈洞ペース(両心) ・植え込み型除細動器(ICD) 　　リード2本…心房+心室(心室に除細動機能付き) どれも広義のペースメーカー CRT-D=CRT-P+ICD 基本的な考えは同じだな

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  PPM後の非循環器外来のポイント ①ペースメーカー心電図の特徴 ②画像検査の注意点 ③人工物の注意点 ④ペースメーカーに関連した疾患 ⑤ペースメーカーでわかること うしのペースメーカーの 動画も見ないとな！

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  ペースメーカーの設定 A : 心房 V : 心室 D : 両方 I ：抑制 R ：促進機能 ○　○　○　(R) ペーシング(刺激) センシング(感知) 同期 心拍へのリスポンス(反応) 心房だけ：AAI 心室だけ：VVI 両方：DDD と覚えたらいいよ

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  ペースメーカーの基本波形 正常(洞調律) DDD(房室ブロック) AAI(洞不全症候群) VVI(心房細動) Ap-Vp Ap Vp

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  ペースメーカーのフェイラーとは ペーシング不全 オーバーセンス 正常(VVI 心房細動) Vp 感度が良すぎて違う電位を自脈と勘違い →ペーシング打たない アンダーセンス 感度が悪く(波高値)を超えず)自脈に気が付かない →変なタイミングでペーシング打つ 出力が足りない(閾値を超えず) →ペーシングに反応しない

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  ①ペースメーカー心電図の特徴 ・心房ペースがあれば脈は設定値(50-60bpm)になる。 　→ 脈が設定値以下(～40bpm台)になることは通常ない ・心房ペースはスパイクも見えにくく、波形変化も乏しい 　→ 生理的(あまり気にしなくて良い) ・心室ペースはスパイク見えやすいが、左脚ブロック波形になる 　→ 虚血などのST変化はわかりにくい 　　 (PPM+左脚ブロックはおそらくST変化でなくペーシング) 心室リード→ペーシングあると左脚ブロック波形になる 心拍へのR(リスポンス)あると少し速くなる 小さくて見えない 診療が難しい

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  ②画像検査の注意点 ・MRIは緊急では施行できない 　　MRI対応の機械 　　遺残リードなし 　　MRI対応カード持参 　　設定変更(+立ち合い)　　　なら待機的には施行可 脳梗塞疑いの緊急頭部MRIは施行困難　 　 ・脳出血なし+臨床的に超急性期脳梗塞→ｔPA 　 ・頭部造影CT＜脳血管造影(脳カテ)→血栓回収など 　 ・亜急性以降であれば保存的加療+待機的脳MRI 脳梗塞の診療はできるが質は落ちる 聞いておらん！ 訴えてやる！ 挿入時にうし言ってたべ ICD、CRT-DはCTも要注意

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  ③人工物の注意点 ・ペースメーカー(リード)感染 → 感染性心内膜炎に 　→治療は抗菌薬治療+感染部分摘出 　　→リードが心筋にくっつて抜けない！！ 　　　→開心術+PPM+リード全抜去 　　　　(もしくは脳梗塞20%のレーザー照射抜去) ペースメーカー感染は本当に危ない 発熱時(特に菌血症の可能性)は早めに抗菌薬 全身に菌が飛び交う重篤な病気 人工弁患者の抜歯の 抗菌薬と同じだな 血液培養必須！

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  ④ペースメーカーに関連した疾患 ・リード線の進行 → 血性心嚢水 → 心タンポナーデ 　　　　　　　　　　　　　　　 右心不全 ・挿入時の穿刺、創部操作　　→ 気胸 　　　　　　　　　　　　　　　 創部感染(→感染性心内膜炎) ・ペーシング電位の波及　　　→ しゃっくり(CRTに多い) ・ペースメーカー介した回路　→ PMT(ペースメーカー起因性頻拍) 疑わしければ循環器に相談ください 急性期のみ

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  ⑤ペースメーカーでわかること ・原疾患によらず上室性頻拍(≒心房細動)はわかる 　　→ 塞栓源不明脳塞栓の診断に有効 ・心室性頻拍も記録可能 　　→ 失神時にVT、Vfなかったかたぶんわかる 　　 （心停止の初期波形含む) ・胸郭インピーダンスでうっ血かどうかの参考になる 不整脈評価には非常に有効 ホルター心電図いらないな

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  PPM後なのに傷跡がない…？ 通常のPPM(左前胸部)　　　　 　　 Micra リードレスペースメーカーも出てきた

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  電気メスを使うのですが… 手術前に一度PPM点検 　　　↓　　 設定変更と見直し必要 R（リスポンス）を外せば概ね問題なし 除細動も必要時は施行可

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  まとめ ・PPMあってもそんなに注意点は多くない ・不整脈の情報はありがたい ・質問あればコメント欄にお願いします！ しかたないから チャンネル登録を しよう…