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#6 ペースメーカー患者が自分の外来にきたら?【ペースメーカー丸わかりシリーズ】

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上原 拓樹

2020/12/28

上原 拓樹

勤医協中央病院

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循環器内科医によるペースメーカー解説シリーズ。

今回は「ペースメーカー患者が自分の外来にきたら?」がテーマです。非循環器の通常診療における注意点を解説します。

<本スライドの目次>
ペースメーカーの種類
ペースメーカー(PPM)後の非循環器外来(通常診療)のポイント
ペースメーカーの設定
①ペースメーカー心電図の最低限の特徴
②画像検査の注意点
③人工物の注意点
④ペースメーカーに関連した疾患
⑤ペースメーカーでわかること(メリット)
ペースメーカー後なのに傷跡がない
電気メスはOK?
まとめ

音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます
https://youtu.be/onI2Pr6-_oU

「ペースメーカー丸わかり」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/751

「循環器疾患解説」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/688

「心不全診療ワンポイントレッスン」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/710

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#6 ペースメーカー患者が自分の外来にきたら?【ペースメーカー丸わかりシリーズ】

1. 非循環器診療時の注意点を循環器内科医が解説します ペースメーカー患者が 自分の外来に来たら? 循環器内科医 “うし先生”の ペースメーカー丸わかりシリーズ
2. 注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ<わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします!
3. 今回は全職種向けに ペースメーカー後患者の診療を 説明します! ペースメーカーあるから これは循環器ね~ 主訴は麻痺だよ?
4. 以下一例 70歳、男性 3日前発症の右上下肢の手の動かしにくさを主訴に 夜間救急外来受診。 基礎疾患はカルテに以下記載のみ。 「SSS (pAf+pause) AAIR-DDDR 50-130 PPM 1/6M」 出たよ循環器の略語カルテ! 許してやってくれ(笑) ペースメーカー入ってる いやだなあ
5. ペースメーカーとは 心臓に電気を流して心拍数を維持する機械
6. ペースメーカーの種類 ・ペースメーカー(PPM)    リード1本…心室ペース(≒VVI)   リード2本…心房+心室ペース(≒DDD) ・心室再同期療法(CRT-P)   リード3本…心房+心室+冠静脈洞ペース(両心) ・植え込み型除細動器(ICD)   リード2本…心房+心室(心室に除細動機能付き) どれも広義のペースメーカー CRT-D=CRT-P+ICD 基本的な考えは同じだな
7. PPM後の非循環器外来のポイント ①ペースメーカー心電図の特徴 ②画像検査の注意点 ③人工物の注意点 ④ペースメーカーに関連した疾患 ⑤ペースメーカーでわかること うしのペースメーカーの 動画も見ないとな!
8. ペースメーカーの設定 A : 心房 V : 心室 D : 両方 I :抑制 R :促進機能 ○ ○ ○ (R) ペーシング(刺激) センシング(感知) 同期 心拍へのリスポンス(反応) 心房だけ:AAI 心室だけ:VVI 両方:DDD と覚えたらいいよ
9. ペースメーカーの基本波形 正常(洞調律) DDD(房室ブロック) AAI(洞不全症候群) VVI(心房細動) Ap-Vp Ap Vp
10. ペースメーカーのフェイラーとは ペーシング不全 オーバーセンス 正常(VVI 心房細動) Vp 感度が良すぎて違う電位を自脈と勘違い →ペーシング打たない アンダーセンス 感度が悪く(波高値)を超えず)自脈に気が付かない →変なタイミングでペーシング打つ 出力が足りない(閾値を超えず) →ペーシングに反応しない
11. ①ペースメーカー心電図の特徴 ・心房ペースがあれば脈は設定値(50-60bpm)になる。  → 脈が設定値以下(~40bpm台)になることは通常ない ・心房ペースはスパイクも見えにくく、波形変化も乏しい  → 生理的(あまり気にしなくて良い) ・心室ペースはスパイク見えやすいが、左脚ブロック波形になる  → 虚血などのST変化はわかりにくい    (PPM+左脚ブロックはおそらくST変化でなくペーシング) 心室リード→ペーシングあると左脚ブロック波形になる 心拍へのR(リスポンス)あると少し速くなる 小さくて見えない 診療が難しい
12. ②画像検査の注意点 ・MRIは緊急では施行できない   MRI対応の機械   遺残リードなし   MRI対応カード持参   設定変更(+立ち合い)   なら待機的には施行可 脳梗塞疑いの緊急頭部MRIは施行困難    ・脳出血なし+臨床的に超急性期脳梗塞→tPA   ・頭部造影CT<脳血管造影(脳カテ)→血栓回収など   ・亜急性以降であれば保存的加療+待機的脳MRI 脳梗塞の診療はできるが質は落ちる 聞いておらん! 訴えてやる! 挿入時にうし言ってたべ ICD、CRT-DはCTも要注意
13. ③人工物の注意点 ・ペースメーカー(リード)感染 → 感染性心内膜炎に  →治療は抗菌薬治療+感染部分摘出   →リードが心筋にくっつて抜けない!!    →開心術+PPM+リード全抜去     (もしくは脳梗塞20%のレーザー照射抜去) ペースメーカー感染は本当に危ない 発熱時(特に菌血症の可能性)は早めに抗菌薬 全身に菌が飛び交う重篤な病気 人工弁患者の抜歯の 抗菌薬と同じだな 血液培養必須!
14. ④ペースメーカーに関連した疾患 ・リード線の進行 → 血性心嚢水 → 心タンポナーデ                 右心不全 ・挿入時の穿刺、創部操作  → 気胸                 創部感染(→感染性心内膜炎) ・ペーシング電位の波及   → しゃっくり(CRTに多い) ・ペースメーカー介した回路 → PMT(ペースメーカー起因性頻拍) 疑わしければ循環器に相談ください 急性期のみ
15. ⑤ペースメーカーでわかること ・原疾患によらず上室性頻拍(≒心房細動)はわかる   → 塞栓源不明脳塞栓の診断に有効 ・心室性頻拍も記録可能   → 失神時にVT、Vfなかったかたぶんわかる    (心停止の初期波形含む) ・胸郭インピーダンスでうっ血かどうかの参考になる 不整脈評価には非常に有効 ホルター心電図いらないな
16. PPM後なのに傷跡がない…? 通常のPPM(左前胸部)        Micra リードレスペースメーカーも出てきた
17. 電気メスを使うのですが… 手術前に一度PPM点検    ↓   設定変更と見直し必要 R(リスポンス)を外せば概ね問題なし 除細動も必要時は施行可
18. まとめ ・PPMあってもそんなに注意点は多くない ・不整脈の情報はありがたい ・質問あればコメント欄にお願いします! しかたないから チャンネル登録を しよう…