#4.
以下一例 70歳、男性
3日前発症の右上下肢の手の動かしにくさを主訴に
夜間救急外来受診。
基礎疾患はカルテに以下記載のみ。
「SSS (pAf+pause) AAIR-DDDR 50-130 PPM 1/6M」 出たよ循環器の略語カルテ！ 許してやってくれ(笑) ペースメーカー入ってる
いやだなあ
#5.
ペースメーカーとは 心臓に電気を流して心拍数を維持する機械
#6.
ペースメーカーの種類 ・ペースメーカー(PPM)
リード1本…心室ペース(≒VVI)
リード2本…心房+心室ペース(≒DDD)
・心室再同期療法(CRT-P)
リード3本…心房+心室+冠静脈洞ペース(両心)
・植え込み型除細動器(ICD)
リード2本…心房+心室(心室に除細動機能付き) どれも広義のペースメーカー CRT-D=CRT-P+ICD 基本的な考えは同じだな
#7.
PPM後の非循環器外来のポイント ①ペースメーカー心電図の特徴
②画像検査の注意点
③人工物の注意点
④ペースメーカーに関連した疾患
⑤ペースメーカーでわかること
うしのペースメーカーの
動画も見ないとな！
#8.
ペースメーカーの設定 A : 心房
V : 心室
D : 両方
I ：抑制
R ：促進機能 ○ ○ ○ (R) ペーシング(刺激) センシング(感知) 同期 心拍へのリスポンス(反応) 心房だけ：AAI
心室だけ：VVI
両方：DDD
と覚えたらいいよ
#9.
ペースメーカーの基本波形 正常(洞調律) DDD(房室ブロック) AAI(洞不全症候群) VVI(心房細動) Ap-Vp Ap Vp
#10.
ペースメーカーのフェイラーとは ペーシング不全 オーバーセンス 正常(VVI 心房細動) Vp 感度が良すぎて違う電位を自脈と勘違い
→ペーシング打たない アンダーセンス 感度が悪く(波高値)を超えず)自脈に気が付かない
→変なタイミングでペーシング打つ 出力が足りない(閾値を超えず)
→ペーシングに反応しない
#11.
①ペースメーカー心電図の特徴 ・心房ペースがあれば脈は設定値(50-60bpm)になる。
→ 脈が設定値以下(～40bpm台)になることは通常ない
・心房ペースはスパイクも見えにくく、波形変化も乏しい
→ 生理的(あまり気にしなくて良い)
・心室ペースはスパイク見えやすいが、左脚ブロック波形になる
→ 虚血などのST変化はわかりにくい
(PPM+左脚ブロックはおそらくST変化でなくペーシング) 心室リード→ペーシングあると左脚ブロック波形になる 心拍へのR(リスポンス)あると少し速くなる 小さくて見えない 診療が難しい
#12.
②画像検査の注意点 ・MRIは緊急では施行できない
MRI対応の機械
遺残リードなし
MRI対応カード持参
設定変更(+立ち合い) なら待機的には施行可 脳梗塞疑いの緊急頭部MRIは施行困難
・脳出血なし+臨床的に超急性期脳梗塞→ｔPA
・頭部造影CT＜脳血管造影(脳カテ)→血栓回収など
・亜急性以降であれば保存的加療+待機的脳MRI 脳梗塞の診療はできるが質は落ちる 聞いておらん！
訴えてやる！ 挿入時にうし言ってたべ ICD、CRT-DはCTも要注意
#13.
③人工物の注意点 ・ペースメーカー(リード)感染 → 感染性心内膜炎に
→治療は抗菌薬治療+感染部分摘出
→リードが心筋にくっつて抜けない！！
→開心術+PPM+リード全抜去
(もしくは脳梗塞20%のレーザー照射抜去) ペースメーカー感染は本当に危ない
発熱時(特に菌血症の可能性)は早めに抗菌薬 全身に菌が飛び交う重篤な病気 人工弁患者の抜歯の
抗菌薬と同じだな 血液培養必須！
#14.
④ペースメーカーに関連した疾患 ・リード線の進行 → 血性心嚢水 → 心タンポナーデ
右心不全
・挿入時の穿刺、創部操作 → 気胸
創部感染(→感染性心内膜炎)
・ペーシング電位の波及 → しゃっくり(CRTに多い)
・ペースメーカー介した回路 → PMT(ペースメーカー起因性頻拍) 疑わしければ循環器に相談ください 急性期のみ
#15.
⑤ペースメーカーでわかること ・原疾患によらず上室性頻拍(≒心房細動)はわかる
→ 塞栓源不明脳塞栓の診断に有効
・心室性頻拍も記録可能
→ 失神時にVT、Vfなかったかたぶんわかる
（心停止の初期波形含む)
・胸郭インピーダンスでうっ血かどうかの参考になる 不整脈評価には非常に有効 ホルター心電図いらないな
#16.
PPM後なのに傷跡がない…？ 通常のPPM(左前胸部) Micra リードレスペースメーカーも出てきた
#17.
電気メスを使うのですが… 手術前に一度PPM点検
↓
設定変更と見直し必要 R（リスポンス）を外せば概ね問題なし 除細動も必要時は施行可
#18.
まとめ ・PPMあってもそんなに注意点は多くない
・不整脈の情報はありがたい
・質問あればコメント欄にお願いします！ しかたないから
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