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これだけ！心電図の読み方
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投稿した先生からのメッセージ
心電図の読影方法は人それぞれではあるものの、毎回決まった読み方をすることが上達への近道です！
概要
心電図を、順番で読む ─ 基本的な読影方法と、ST 上昇
心電図を前にして、どこから見ればいいか迷ったことはありませんか。
このスライドでは、調律診断 → 波形診断という順番を固定して、11 項目を毎回同じように読む方法をまとめました。較正波の確認から、軸・移行帯・P 波・PQ・QRS・ST・T 波・QT・U 波まで、一つずつ図で示しています。
後半は「なぜ心筋梗塞で ST が上昇するのか」を、心内膜側と心外膜側の活動電位を重ねて引き算する形で導きました。暗記ではなく、その場で考えて出せるようになることを目指しています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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心電図の基本と重要性
#1.
聖路加チーフと学ぶ心電図 これだけ！心電図の読み方 基 本 的 な 読 影 方 法 と 、 S T 上 昇 非循環器医が求められるのは、循環器を呼ぶべき波形を見極めること 札幌ハートセンター 循環器内科 ／ 元 聖路加国際病院 チーフレジデント 常見 勇太 / Yuta Tsunemi
#2.
C A R D I O L O G I S T 常見 勇太 つ ね み ゆ う た ｜ Yuta Tsunemi, MD 医療法人 札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科 前・聖路加国際病院 内科チーフレジデント 第1位 民間医局コネクトセミナー 心電図 45 万回 Antaa Slide 累計閲覧 1級 心電図検定 2024 年 年間人気ランキング 心電図スライドを継続して公開 取得 心電図の読み方と、論文の要点を発信しています @tsunemi_md tnmyt1208 papercruxy.com
#3.
MORE 02 心電図と論文を、もっと詳しく 毎日の発信、じっくり読める解説、そして論文をまとめて追える場所 Paper Cruxy @tsunemi_md note.com/tnmyt1208 papercruxy.com 毎日、心電図の読み方と セミナーで話しきれない 医学生・研修医・上級医のための 見逃してはいけない波形を投稿 詳しい解説をまとめています 論文解説 スマホで読み取れます スマホで読み取れます このスライドが役に立ったら、Antaa でフォローしていただけると嬉しいです 常見 勇太 ／ 札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科 スマホで読み取れます
心電図を読むための原則
#4.
優秀さとは行動ではなく、習慣の賜物である。 We are what we repeatedly do. Excellence, then, is not an act, but a habit. ― アリストテレス
#5.
AGE NDA 03 この講義で扱うこと 01 はじめに 心電図を読むときの、四つの原則 02 心電図の読み方 調律診断 → 波形診断の 11 ステップ 03 なぜ ST が上昇するのか 活動電位の変化から導く 04 ST 上昇の鑑別 STEMI mimic を見分ける 05 まとめ 持ち帰ってほしいこと
#6.
01 はじめに 読む前に、決めておくこと
心電図の調律診断と波形診断
#7.
F OUR PRINCIPL ES 05 心電図を読むときの、四つの原則 ① 順番を決めて、毎回同じに読む ② いちばん大事なのは心電図ではない 読む順番を固定すると、 患者の病歴、症状、身体所見。 抜けは意志ではなく構造で防げる。 波形はそのあとに来る。 ③ 求められるのは確定診断ではない ④ 必ず自分の目で 12 誘導を見る 非循環器医に求められるのは、 モニター 1 誘導で判断しない。 循環器を呼ぶべき波形を見極めること。 自動診断をそのまま信じない。
#8.
A N I GH T ON C A L L ある日の、内科当直中 「モニター上 RR 不整で、Af だと私は思うのですが…… 抗凝固薬とか、始めなくていいですか？」 K E Y M E S S A G E モニターだけで、その判断をしてよいのか RR 不整に見えても、blocked PAC や多源性心房頻拍かもしれない。12 誘導を撮り、P 波を自分の目で確かめてから決める。 この講義は、その「確かめ方」を順番として身につけるためのもの。 06
#9.
02 心電図の読み方 調律診断 → 波形診断の順で読む
#10.
READING ORDER 08 調律診断 → 波形診断の順で読む (0) まず条件を確認する ── 10mm = 1mV か。電極のつけ間違いはないか。 調律診断 (1) 調律 (2) 心拍数 (3) そのあと波形診断へ regular か。sinus か 60 – 100 /分か 軸 −30 〜 +90 度か (6) PQ 間隔 3 〜 5 マス（0.12 – 0.20 秒）か (9) 調律が決まらないうちに波形を読み始めると、 T波 陰性 T はあるか。分布は 以降、この 11 項目を順に見ていく。 所見の意味が定まらない。 (4) 移行帯 V3 – V4 にあるか (7) QRS 波 異常 Q 波・幅・電位は正常か (10) QT 時間 短縮や延長はないか (5) P波 尖ったり幅広ではないか (8) ST 上昇や低下はあるか (11) U波 出現はあるか
心電図の各項目の確認方法
#11.
STE P 0 09 (0) 条件の確認 ─ 心臓を疑う前に、記録を疑う 較正波 紙送り速度 電極のつけ間違い 通常 10mm = 1mV。 通常 25mm/秒 ⇒ 1mm = 0.04 秒。 aVR が陽性、I の P が陰性なら、 まず貼り直す。 半分の設定なら、電位も 50mm/秒にすると横に広がり、 半分に見える。左端の階段状の 細かい部分が読みやすくなる。 波形で毎回確認する。 胸部誘導が正常なら、 右胸心ではなく入れ替え。
#12.
STE P 1 10 (1) 調律 ─ 洞調律かどうかの判断が、すべての前提 まず二つを決める 洞調律の定義 1. regular か irregular か ・regular（PP・RR が一定） irregular なら 呼吸性変動、心房細動 呼吸で多少変動してもよい ・P 波の波形が一定 2. 洞調律か P 波はあるか。P と QRS は対応しているか K E Y ・1 つの P に 1 つの QRS が対応 ・I、II、aVF の P が上向き M E S S A G E 「regular を基本」として考え、そこからの外れ方を見る この一分岐で、その先に考える病気の数が半分になる。
#13.
STE P 2 11 (2) 心拍数 ─ 300 ÷ 大きいマスの数 正常は 60 – 100 /分。大きいマス（5mm）が 0.2 秒なので、300 を割ればレートになる。 1 コマ 2 コマ 3 コマ 6 コマ 300 /分 150 /分 100 /分 50 /分
#14.
STE P 3 (3) 軸 ─ I と aVF の向きで、四象限に落とす 正常は −30° 〜 +90°（若年者は 110° まで）。角度を計算する必要はない。 軸偏位だけで診断しない。軸偏位をきたす疾患（左脚前枝ブロック、右室肥大、心筋梗塞など）を確認する。 12
ST上昇とその鑑別
#15.
STE P 4 13 (4) 移行帯 ─ R と S が入れ替わる場所を見る 正常は V3 – V4。それより前なら反時計回転、それより後なら時計回転。 時計回転 反時計回転 慢性閉塞性肺疾患、急性肺性心（右室拡大）。 後壁梗塞、左室肥大、右脚ブロック。 急激に出現したら、肺塞栓を鑑別に挙げる。 背景に何があるかを考える。
#16.
STE P 5 14 (5) P 波 ─ 尖っているか、幅広いか 正常は I・II で陽性。大きさは 2.5mm × 0.12 秒以内。見る誘導は II と V1。 なぜ II と V1 か 右房負荷 左房負荷 II は右房も左房も近い。 前半が尖って高くなる。 後半が幅広くなり、二峰性に。 V1 は右房が近づき、左房が遠ざかる。 II 誘導で 2.5mm 以上が目安。 V1 の終末陰性成分が深く広い。
#17.
STE P 6 15 (6) PQ 間隔 ─ 3 〜 5 マスに収まっているか 正常は 0.12 – 0.20 秒。短すぎても、長すぎても意味がある。 短い（< 0.12 秒） 長い（> 0.20 秒） WPW 症候群など、早期興奮症候群。 1 度房室ブロック。 デルタ波を伴っているかを確認する。 単独では無症候だが、脚ブロックを デルタ波と短い PQ はセット。 伴えば評価を進める（三束ブロック）。 K E Y M E S S A G E PQ を測る癖をつけると、拾える病気が二つ増える 早期興奮と伝導障害。どちらも見ようとしなければ見えない。
#18.
STE P 7 16 (7) QRS ─ 幅・電位・R 波の伸び方・異常 Q 波 幅 低電位 左室高電位 異常 Q 波 3 – 5 マス（0.12 秒未満） 肢誘導すべて < 5mm SV1 + RV5 ≧ 35mm 深さ 5mm 以上 wide なら脚ブロック・VT・ 胸部誘導すべて < 10mm または RV5 > 26mm または R 波の 1/4 以上 副伝導路を考える 心嚢水、収縮性心膜炎 ストレインの有無も見る 幅 0.04 秒以上 III・aVL・V1 単独の異常 Q 波は、それだけでは異常と判断しない。
QT時間とU波の確認
#19.
STE P 8 17 (8) ST ─ 上昇は部位診断ができ、低下はできない ST 上昇の基準 ST 低下の読み方 ・連続する 2 誘導以上で J 点が上昇 部位診断はできない。 ・V2 – V3 以外は 1mm 以上 ・V2 – V3 は 40 歳以上で 2mm 以上 horizontal type と down-sloping type は ・40 歳未満 男性 2.5mm、女性 1.5mm 虚血に対する特異度が高い。 V1 – V3 の 2mm までは正常亜型もある V1 – V3 の ST 低下は後壁の鏡像かも K E Y M E S S A G E 連続する 2 誘導以上で ST 偏位を認めたら、虚血性変化を疑う 1 誘導だけの偏位は、まず記録の問題やアーチファクトを考える。
#20.
STE P 9 18 (9) T 波 ─ まず「そもそも異常でないもの」を外す 正常の目安 陰性 T の鑑別 巨大陰性 T なら ・高さは P 波の 2 倍くらい ・そもそも異常でないもの ・心尖部肥大型心筋症 ・R 波の 1/2 〜 1/8 ・心室肥大、肥大型心筋症 ・たこつぼ症候群 ・加齢と女性で低くなる ・虚血性心疾患 ・aVR は常に陰性 ・III、aVL、V1 は陽性でも陰性でもよい K E Y 切迫 MI、心内膜下梗塞、亜急性期 MI ・たこつぼ症候群、肺塞栓症 そして脳血管障害。 心臓以外の原因も一度考える。 M E S S A G E 中年女性の V1 – V3、小児の V1 – V3 は、正常でも陰性のことがある 「陰性 T があるから異常」ではない。年齢と性別、そして分布を見る。
#21.
STE P 10 19 (10) QT 時間 ─ 自分で測って、補正する QRS の始まりから T 波の終わりまで。心筋の収縮時間を表す。 補正する 延長させるもの 短縮させるもの QTc = QT / √RR（Bazett） 低 Ca、低 Mg、低 K。 高 Ca、高 K、ジギタリス中毒。 正常値 0.36 – 0.44 秒。 QT 延長症候群、薬剤性。 薬剤性、遺伝性 QT 短縮症候群。 T の終点が RR の 1/2 を超えたら延長。 TdP のリスクになる。 短すぎても突然死につながる。
#22.
STE P 11 20 (11) U 波 ─ 出ているかどうかを、最後に確かめる どこに出るか T 波に続く小さな陽性波。 V2 – V3 でもっとも見えやすい。 K E Y 目立つとき 低カリウム血症、徐脈、薬剤。 巨大 U 波は TdP の前兆になりうる。 M E S S A G E ここまでの 11 項目を、毎回同じ順で通す 順番を固定すれば、抜けは意志ではなく構造で防げる。 なぜ最後に見るか U 波を T 波の一部として測ると、 QT を過大評価してしまう。 T と U の谷で切る。
ST上昇のメカニズム
#23.
03 なぜ ST が上昇するのか 活動電位の変化から導く
#24.
D I R EC T I ON 収縮時、壁の内と外は反対向きに動く 電極から見て、向かってくれば陽性、離れていけば陰性。ここが出発点。 この向きの違いが、心内膜側と心外膜側で ST の偏位が逆になる理由につながる。 22
#25.
A C TI O N P O T EN T I AL 23 活動電位のどこが、心電図のどこに対応するか 0 相（Na）→ QRS 2 相（Ca）→ ST 3 相（K）→ T 波
#26.
THREE CHANG ES 24 虚血が活動電位に起こす、三つの変化 ① 静止膜電位が浅くなる ② 波高が下がる ③ 持続時間が短くなる ATP が枯れ、 浅い膜からの立ち上がりになり、 再分極が早く終わる。 Na-K ポンプが回らなくなる。 0 相のピークが低くなる。 活動電位が縮む。 K E Y M E S S A G E この三つの変化は、心外膜側のほうが受けやすい 心外膜側は Ito が多く、活動電位の短縮がより大きく出る。
ST上昇の鑑別診断
#27.
O V ER L AY 二つの層を重ねて、引き算する 心電図に出るのは絶対値ではなく、層のあいだの差。だから重ねて引く。 同じ引き算で、T 波も ST 低下も ST 上昇も説明できる。 25
#28.
U AP v s M I 26 心内膜下なら ST 低下、貫壁性なら ST 上昇 UAP（心内膜下虚血）＝ ST 低下しやすい MI（貫壁性虚血）＝ ST 上昇しやすい
#29.
04 ST 上昇の鑑別 STEMI を絶対に見逃さない
#30.
S TE MI M I M I C 28 ST 上昇を見たら、まず STEMI を疑う そのうえで、上がっていても詰まっていないものを知っておく。 心膜炎 ／ 心筋炎 早期再分極 たこつぼ症候群 冠動脈支配に一致しない J 点のノッチと、 急性期は前胸部の ST 上昇。 広範な ST 上昇。 上昇傾斜の ST。 数日後に深い陰性 T と QT 延長。 心膜炎では PR 低下を伴う。 若年男性・アスリートに多い。 確定は冠動脈造影。 K E Y M E S S A G E mimic を知る目的は、STEMI を否定するためではない 否定しきれないことを確認するために行う。迷ったら STEMI として動く。
ST上昇の形状と解釈
#31.
SHAPE 29 ST 上昇は、高さより「形」を見る 分けているのは高さではない。J 点と T 波の頂点を結んだ直線に対して、ST がどちら側にたわむか。 concave（上に凹） straight（直線的） convex（上に凸） 基準線より下にたわむ 基準線をほぼなぞる 基準線より上に膨らむ concave straight convex 早期再分極や心膜炎に多い形。 良性側の説明がつきにくい。 ST と T が一体の山に見える。 ただし STEMI の初期にも出る。 STEMI 側に寄せて考える。 tombstone とも呼ばれる形。 破線は J 点と T 波の頂点を結んだ基準線。J 点の高さも T 波の頂点も三つとも同じで、違うのは「あいだの通り道」だけ。
#32.
S I DE B Y S I D E 30 三つを並べると、見るべき場所が分かる STEMI で見るところ 早期再分極で見るところ 心膜炎で見るところ V2 / V3 で S 波が消えていないか V4 の J 点のノッチ PR 低下と、TP 区間の下降 （terminal QRS distortion）。 （fish hook pattern）。 （Spodick's sign）。
#33.
ST / T RATIO 31 V6 の ST / T 比で、心膜炎と早期再分極を分ける 同じ「広範な凹型 ST 上昇」でも、T 波との比を測ると分かれる。 測り方 読み方 V6 で、J 点の ST 上昇の高さを 0.25 未満なら早期再分極、 T 波の高さで割る。 0.25 を超えれば心膜炎に寄る。
#34.
D I FF E R EN T I AL TA B LE 32 STEMI と STEMI mimic ─ 一枚の表に 所 見 STE MI 早期 再分 極 心膜 炎 鏡面変化（対側の ST 低下） あり なし なし ST 上昇の分布 支配領域に一致 全体的 全体的 ST 上昇の形 straight / convex concave concave PR 低下 なし なし あり Spodick's sign（TP の下降） なし なし あり V4 の fish hook なし あり なし V2 / V3 terminal QRS distortion あり なし なし V6 の ST / T 比 ─ < 0.25 > 0.25 一つの所見で決めない。複数の行を縦に読んで、どの列に票が集まるかを見る。
心電図のまとめと重要メッセージ
#35.
12-LE AD P ER I C A R D I T IS 12 誘導で見る急性心膜炎 冠動脈の支配領域に一致しない、広範な ST 上昇。そして PR 低下。 aVR だけは鏡像になる ── PR 上昇と ST 低下。ここが心膜炎らしさの確認になる。 33
#36.
05 まとめ 持ち帰ってほしいこと
#37.
T AK E - H O M E M ES S AG ES 持ち帰ってほしい 5 つ 順番を決めて、毎回同じように読む ── 調律診断から波形診断へ いちばん大事なのは心電図ではなく、病歴・症状・身体所見 必ず自分の目で 12 誘導を見る。モニターで判断しない 貫壁性虚血で ST が上がる。だから ST 上昇は部位診断ができる 求められるのは確定診断ではなく、循環器を呼ぶべき波形を見極めること STEMI を見逃さないこと。それが、この講義のいちばんの目的。 35
#38.