これからの「救急」の話をしよう

日本一の救急車搬送だけではなく、「絶対に断らない」北米型ERの日本代表、湘南鎌倉総合病院のERを率いる山上先生。「情熱大陸」で放映されたアツい思いに加え、ERの持つ無限の可能性や、高齢・複雑性の高い患者の増加にも立ち向かえる医師育成、緩和ケアとの統合について解説しています。

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これからの「救急」の話をしよう

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2. 救急 Emergency

3. 山上　浩（やまがみ　ひろし） 41歳　　福井県福井市生まれ 2003年　福井大学医学部卒業 2006年　湘南鎌倉総合病院　救急総合診療科後期研修 2010年　同院　スタッフ

4. 凧が一番高く上がるのは、 風に向かっている時である。 風に流されている時ではない。 ウィンストン・チャーチル

5. 湘南鎌倉総合病院　

6. ①　救急搬送数　増加 ②　高齢者救急 ③　医師の働き方改革 いまの救急医療　課題

7. ５９６万 救急搬送数 １.７倍 総務省消防庁 ３５５万

8. １２４万 ３５４万 高齢者救急搬送数 ２.９倍 総務省消防庁

9. ８４１２ ５５３４ ２０１７年　OECD 病院数 １０００人あたり医師数（人） 日本　２．５ 米国　２．６ 少人数多病院

10. 少人数多病院で 　　　　　　増え続ける救急搬送に応需

11. 救急　≒　高齢者救急

12. 非典型的 人生の最終段階 病歴聴取困難 複数の基礎疾患 内因性＋外因性疾患

13. 鎌倉市 高齢化率（％） 2019年 2035年 藤沢市 横浜市 31.1 24.3 24.3 35.8 30.7 30.4 ＊全国平均　27.7％（2017年）

14. 　　　医師の働き方改革 　　２０２４年４月〜　　医師の労働制限 　

15. ①　救急搬送数　増加 ②　高齢者救急 ③　医師の働き方改革 いまの救急医療　課題

16. 救急医の仕事

17. 患者 救急医 各専門医 周辺医療機関 for

18. 形成外科 泌尿器科 精神科 整形外科 脳外科 耳鼻科 眼科 産婦人科 小児科 外科 内科 皮膚科 救急医

19. 湘南ERのはなし

20. 救急車受け入れ できません 80歳　路上で 倒れていた 右大腿骨頸部骨折のみ （内因性疾患は否定的） 転院受入OK

21. 転院受入OK 頭だいじょうぶですね？ 貧血はないですね？ 　評価が終わっていれば受けますよ

22. 救急車受け入れ できません 80歳　路上で 倒れていた 右大腿骨頸部骨折 　　　　＋ 　　　脳出血 　　　　＋ 　　　低体温

23. 高齢者が倒れていた 脳卒中？　　 肺炎？　　髄膜炎？ 　　骨折？ 　頭部外傷？ ●●病院　　脳外科医　　脳疾患ならOK ○△病院　　消化器内科医　内科ならOK ○×病院　　外科医　　　腹部疾患ならOK

24. 救急のボトルネックは 初期評価　　　

25. 初期評価は医療資源の集約化された施設へ （救急医、各専門医、看護師、検査技師、検査機器）

26. 湘南鎌倉 A病院 C病院 救急患者 D夜間休日診療所 B病院 救急患者

27. 救急患者を集約するデメリット 　　　　　　救急受入病院がパンクする

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31. 集約による満床と帰宅困難

32. 　　　　　満床　

33. 44％　満床 1375人　　速やかな入院できず

34. 　　　　　帰宅困難

35. 高齢者は帰宅困難になりやすい

36. 2017年　国民生活基礎調査 高齢者世帯　約60％は高齢者のみ　

37. 介護提供者65歳以上 　　　54.7％ 2017年　国民生活基礎調査 半数以上は老老介護

38. 救急搬送（14,837人） 総受診者（44,874人） 2019年 湘南ER

39. ①　救急搬送数増加 ②　高齢者救急 ③　医師の働き方改革 いまの救急医療　課題 集約による 　満床と帰宅困難

40. 一つの病院で完結する　　　× 地域の医療機関で完結する　○ 救急医療は

41. 集約と連携

42. ALL KAMAKURA PROJECT

43. 地域病院 の救急外来 湘南ERは 湘南鎌倉

44. 整形外科、小児科が厳しかった時・・・

45. 湘南ＥＲで初期評価を行う 周辺医療機関は評価後の入院を分担 （Advanced triage）

46. 入院を前提とした受入をしない 　（病院の満床は無関係）

47. ICU・手術 一般病棟 Walk in 転院 帰宅 A B C 湘南ER 初期評価は集約　評価後の連携 脊椎圧迫骨折 軽症感染症 など

48. 2018年　　　　 334件 2019年　　　 　672件 湘南ERから転送

49. 湘南ERから転送 ①　右膝蓋骨骨挫傷 →　A病院 ②　尿道損傷 →　B病院 ③　低ナトリウム血症 →　C病院 ④　左視床出血 →　D病院 ⑤　膀胱癌 →　E病院 ⑥　尿路感染症 →　F病院 ⑦　心不全増悪 →　G病院 ⑧　左大腿部転子部骨折 →　G病院 ⑨　高血糖高浸透圧症候群 →　H病院 ⑩　尿路感染症 →　H病院 ⑪　右大腿部頸部骨折 →　I病院 2020年1月 平日 11件/日

50. 最初から周りが受ければいいのでは？

51. ALL KAMAKURA PROJECT

52. ALL KANAGAWA PROJECT

53. ALL KANAGAWA PROJECT KANTO

54. 　　転送には消防救急車を使えばいい？　　　　 　　　　　　　

55. 全国の消防救急車による転院搬送 8.4％（53万件） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　H29年　総務省消防庁

56. 現場到着時間 １.６分延 ７．０分 ８．６分 総務省消防庁

57. -

58. 消防利用率 目標0% 2019年度目標

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60. 病院救急車、病院救命士の活用　 　　　　→　消防救急車 出動抑制 　　　　　　医師のタスクシフト促進 　

61. 救急×緩和

62. 救急×在宅

63. 救急搬送の要否 　　　　　　　　　　　　緊急受診の要否 　　緊急往診体制 　　　　　　　　かかりつけ医の機能 在宅医のオーバーワーク 　　 　　患者、家族、介護職員 　　　　　　正しい判断ができますか？

64. 初期評価しなければ 　　方針を決められないことも

65. 在宅・看取り・高齢者　 　　救急医療へのアクセスを絶ったわけではない

66. 初期評価を誰が、どこで行うのか？ 急性期へのアクセス

67. 救急 満床 帰宅困難 在宅 急性期 アクセス

68. 救急医療への新しいニーズ 在宅患者の 　　　　 急性期医療シェア

69. 高齢独居・老老介護の増加 急性期病院の満床 通院・帰宅困難 不足するケアギバー 消防救急車出動増加 在宅医の専門外疾病 低い患者意思表示率 在宅・嘱託医の緊急往診応需困難 在宅における 急性期医療の課題

70. ER訪問（急性期短期訪問診療） 　　　　 　　　2018年11月〜 急性期在宅

71. 症例 86歳男性　アルツハイマー型認知症 自宅で妻、自閉症の次女と3人暮らし（長女は都内在住） 自宅で転倒し救急搬送　頭部挫創に対し縫合 次女を一人に出来ないため通院困難

72. ・湘南鎌倉総合病院　救命救急センターを受診 ・原則として65歳以上で通院困難な方 （例：介護保険利用者、一人で通院できないなど。） ・介護老人保健施設に入所していない ・他医療機関で訪問診療を受けていない ・1〜2週間で治療が完結できる見通しがある創傷 ・対象エリア在住（鎌倉市全域、一部の藤沢・横浜市）

73. -

74. 2018年11月〜2019年12月 患者平均年齢　　　　88歳 頭部顔面挫創　 29件 前腕挫創　　　 ２件 ER訪問件数　 　　　31件

75. 今後 ・診療看護師の活用 ・内因性疾患への適応拡大 ・在宅医との連携 課題 ・病院医師の負担 ・他院訪問診療中は導入不可

76. 緊急往診・在宅急性期を在宅医とシェア 　　医師、診療看護師、病院救命士

77. 急性期在宅治療が入院よりコスト減少、寝たきり度・30日以内の再入院率も低下 急性期在宅は世界的な動き Ann Intern Med. 2019 Dec 17PMID: 31842232

78. 在宅救急 緊急往診で現場アドバンスドトリアージ・急性期在宅治療 病院救急車によるpick up搬送 帰宅後の急性期併診（ER訪問）

79. 何がやりたいかより、何をやるべきか

80. Anyone 　Anytime 　　 Anywhere