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いつまで続ける?終末期の抗菌薬

TomodaYoshitaka

135843

286

入門急性疾患の患者中心のケア　人工呼吸器は一度つけたら外せない？

ゆっくり救急医

55043

130

21世紀の緩和ケア

木澤義之

46074

急性期医療で緩和ケアを実践する光景

柏木秀行

25365

これからの「救急」の話をしよう

山上浩

湘南鎌倉総合病院　

120,830

2020/4/3

概要

日本一の救急車搬送だけではなく、「絶対に断らない」北米型ERの日本代表、湘南鎌倉総合病院のERを率いる山上先生。「情熱大陸」で放映されたアツい思いに加え、ERの持つ無限の可能性や、高齢・複雑性の高い患者の増加にも立ち向かえる医師育成、緩和ケアとの統合について解説しています。

本スライドの対象者

医学生／研修医

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テキスト全文

救急医療の現状と課題について

#1.

-

#2.

救急 Emergency

#3.

山上　浩（やまがみ　ひろし） 41歳　　福井県福井市生まれ 2003年　福井大学医学部卒業 2006年　湘南鎌倉総合病院　救急総合診療科後期研修 2010年　同院　スタッフ

救急搬送数の増加と高齢者救急

OECDによる医師数と病院数の比較

医師の働き方改革と救急医療の課題

救急医の役割と湘南ERの事例

救急患者の初期評価と受け入れの課題

救急患者の集約とその影響

満床と帰宅困難の問題

高齢者世帯と介護の現状

ALL KAMAKURA PROJECTの概要

救急医療の転送と連携の重要性

消防救急車の利用とその課題

病院救急車の活用と医師のタスクシフト

在宅医療と救急医療の連携

急性期医療の新しいニーズ

急性期在宅治療の実例と課題

急性期在宅治療の利点と今後の展望

#4.

凧が一番高く上がるのは、風に向かっている時である。風に流されている時ではない。ウィンストン・チャーチル

#5.

湘南鎌倉総合病院　

#6.

①　救急搬送数　増加 ②　高齢者救急 ③　医師の働き方改革いまの救急医療　課題

#7.

５９６万救急搬送数１.７倍総務省消防庁３５５万

#8.

１２４万３５４万高齢者救急搬送数２.９倍総務省消防庁

#9.

８４１２５５３４２０１７年　OECD 病院数１０００人あたり医師数（人）日本　２．５米国　２．６少人数多病院

#10.

少人数多病院で　　　　　　増え続ける救急搬送に応需

#11.

救急　≒　高齢者救急

#12.

非典型的人生の最終段階病歴聴取困難複数の基礎疾患内因性＋外因性疾患

#13.

鎌倉市高齢化率（％） 2019年 2035年藤沢市横浜市 31.1 24.3 24.3 35.8 30.7 30.4 ＊全国平均　27.7％（2017年）

#14.

　　　医師の働き方改革　　２０２４年４月〜　　医師の労働制限　

#15.

①　救急搬送数　増加 ②　高齢者救急 ③　医師の働き方改革いまの救急医療　課題

#16.

救急医の仕事

#17.

患者救急医各専門医周辺医療機関 for

#18.

形成外科泌尿器科精神科整形外科脳外科耳鼻科眼科産婦人科小児科外科内科皮膚科救急医

#19.

湘南ERのはなし

#20.

救急車受け入れできません 80歳　路上で倒れていた右大腿骨頸部骨折のみ（内因性疾患は否定的）転院受入OK

#21.

転院受入OK 頭だいじょうぶですね？貧血はないですね？　評価が終わっていれば受けますよ

#22.

救急車受け入れできません 80歳　路上で倒れていた右大腿骨頸部骨折　　　　＋　　　脳出血　　　　＋　　　低体温

#23.

高齢者が倒れていた脳卒中？　　肺炎？　　髄膜炎？　　骨折？　頭部外傷？ ●●病院　　脳外科医　　脳疾患ならOK ○△病院　　消化器内科医　内科ならOK ○×病院　　外科医　　　腹部疾患ならOK

#24.

救急のボトルネックは初期評価　　　

#25.

初期評価は医療資源の集約化された施設へ（救急医、各専門医、看護師、検査技師、検査機器）

#26.

湘南鎌倉 A病院 C病院救急患者 D夜間休日診療所 B病院救急患者

#27.

救急患者を集約するデメリット　　　　　　救急受入病院がパンクする

#28.

#29.

#30.

#31.

集約による満床と帰宅困難

#32.

　　　　　満床　

#33.

44％　満床 1375人　　速やかな入院できず

#34.

　　　　　帰宅困難

#35.

高齢者は帰宅困難になりやすい

#36.

2017年　国民生活基礎調査高齢者世帯　約60％は高齢者のみ　

#37.

介護提供者65歳以上　　　54.7％ 2017年　国民生活基礎調査半数以上は老老介護

#38.

救急搬送（14,837人）総受診者（44,874人） 2019年湘南ER

#39.

①　救急搬送数増加 ②　高齢者救急 ③　医師の働き方改革いまの救急医療　課題集約による　満床と帰宅困難

#40.

一つの病院で完結する　　　× 地域の医療機関で完結する　○ 救急医療は

#41.

集約と連携

#42.

ALL KAMAKURA PROJECT

#43.

地域病院の救急外来湘南ERは湘南鎌倉

#44.

整形外科、小児科が厳しかった時・・・

#45.

湘南ＥＲで初期評価を行う周辺医療機関は評価後の入院を分担（Advanced triage）

#46.

入院を前提とした受入をしない　（病院の満床は無関係）

#47.

ICU・手術一般病棟 Walk in 転院帰宅 A B C 湘南ER 初期評価は集約　評価後の連携脊椎圧迫骨折軽症感染症など

#48.

2018年　　　　 334件 2019年　　　　672件湘南ERから転送

#49.

湘南ERから転送 ①　右膝蓋骨骨挫傷 →　A病院 ②　尿道損傷 →　B病院 ③　低ナトリウム血症 →　C病院 ④　左視床出血 →　D病院 ⑤　膀胱癌 →　E病院 ⑥　尿路感染症 →　F病院 ⑦　心不全増悪 →　G病院 ⑧　左大腿部転子部骨折 →　G病院 ⑨　高血糖高浸透圧症候群 →　H病院 ⑩　尿路感染症 →　H病院 ⑪　右大腿部頸部骨折 →　I病院 2020年1月平日 11件/日

#50.

最初から周りが受ければいいのでは？

#51.

ALL KAMAKURA PROJECT

#52.

ALL KANAGAWA PROJECT

#53.

ALL KANAGAWA PROJECT KANTO

#54.

　　転送には消防救急車を使えばいい？　　　　　　　　　　　

#55.

全国の消防救急車による転院搬送 8.4％（53万件）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H29年　総務省消防庁

#56.

現場到着時間１.６分延７．０分８．６分総務省消防庁

#57.

#58.

消防利用率目標0% 2019年度目標

#59.

#60.

病院救急車、病院救命士の活用　　　　　→　消防救急車出動抑制　　　　　　医師のタスクシフト促進　

#61.

救急×緩和

#62.

救急×在宅

#63.

救急搬送の要否　　　　　　　　　　　　緊急受診の要否　　緊急往診体制　　　　　　　　かかりつけ医の機能在宅医のオーバーワーク　　　　患者、家族、介護職員　　　　　　正しい判断ができますか？

#64.

初期評価しなければ　　方針を決められないことも

#65.

在宅・看取り・高齢者　　　救急医療へのアクセスを絶ったわけではない

#66.

初期評価を誰が、どこで行うのか？急性期へのアクセス

#67.

救急満床帰宅困難在宅急性期アクセス

#68.

救急医療への新しいニーズ在宅患者の　　　　急性期医療シェア

#69.

高齢独居・老老介護の増加急性期病院の満床通院・帰宅困難不足するケアギバー消防救急車出動増加在宅医の専門外疾病低い患者意思表示率在宅・嘱託医の緊急往診応需困難在宅における急性期医療の課題

#70.

ER訪問（急性期短期訪問診療）　　　　　　　2018年11月〜急性期在宅

#71.

症例 86歳男性　アルツハイマー型認知症自宅で妻、自閉症の次女と3人暮らし（長女は都内在住）自宅で転倒し救急搬送　頭部挫創に対し縫合次女を一人に出来ないため通院困難

#72.

・湘南鎌倉総合病院　救命救急センターを受診・原則として65歳以上で通院困難な方（例：介護保険利用者、一人で通院できないなど。）・介護老人保健施設に入所していない・他医療機関で訪問診療を受けていない・1〜2週間で治療が完結できる見通しがある創傷・対象エリア在住（鎌倉市全域、一部の藤沢・横浜市）

#73.

#74.

2018年11月〜2019年12月患者平均年齢　　　　88歳頭部顔面挫創　 29件前腕挫創　　　２件 ER訪問件数　　　　31件

#75.

今後・診療看護師の活用・内因性疾患への適応拡大・在宅医との連携課題・病院医師の負担・他院訪問診療中は導入不可

#76.

緊急往診・在宅急性期を在宅医とシェア　　医師、診療看護師、病院救命士

#77.

急性期在宅治療が入院よりコスト減少、寝たきり度・30日以内の再入院率も低下急性期在宅は世界的な動き Ann Intern Med. 2019 Dec 17PMID: 31842232

#78.

在宅救急緊急往診で現場アドバンスドトリアージ・急性期在宅治療病院救急車によるpick up搬送帰宅後の急性期併診（ER訪問）

#79.

何がやりたいかより、何をやるべきか

#80.

Anyone 　Anytime 　　 Anywhere

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救急 Emergency

山上 浩（やまがみ ひろし） 41歳 福井県福井市生まれ 2003年 福井大学医学部卒業 2006年 湘南鎌倉総合病院 救急総合診療科後期研修 2010年 同院 スタッフ

救急搬送数の増加と高齢者救急

OECDによる医師数と病院数の比較

医師の働き方改革と救急医療の課題

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救急患者の初期評価と受け入れの課題

救急患者の集約とその影響

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消防救急車の利用とその課題

病院救急車の活用と医師のタスクシフト

在宅医療と救急医療の連携

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急性期在宅治療の実例と課題

急性期在宅治療の利点と今後の展望

入門急性疾患の患者中心のケア　人工呼吸器は一度つけたら外せない？

山上　浩（やまがみ　ひろし） 41歳　　福井県福井市生まれ 2003年　福井大学医学部卒業 2006年　湘南鎌倉総合病院　救急総合診療科後期研修 2010年　同院　スタッフ