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救急科
湘南鎌倉総合病院
日本一の救急車搬送だけではなく、「絶対に断らない」北米型ERの日本代表、湘南鎌倉総合病院のERを率いる山上先生。「情熱大陸」で放映されたアツい思いに加え、ERの持つ無限の可能性や、高齢・複雑性の高い患者の増加にも立ち向かえる医師育成、緩和ケアとの統合について解説しています。
いつまで続ける?終末期の抗菌薬
#抗菌薬 #救急×緩和ケア #終末期
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The Daughter from California Syndrome
#救急×緩和ケア #Vital talk #NURSE
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慢性腎臓病CKD患者の緩和ケアと救急対応(おまけ:サイコネフロロジー)
#緩和ケア #救急×緩和ケア #慢性腎臓病 #サイコネフロロジー
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急性期医療で緩和ケアを実践する光景
#救急外来 #救急×緩和ケア
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【ICU奮闘編】救急医が本気で緩和ケアに取り組んでみた(救急×緩和ケア)
#救急 #コミュニケーション #緩和ケア #ICU #救急×緩和ケア #知識をつなぐ2020
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入門 急性疾患の患者中心のケア 人工呼吸器は一度つけたら外せない?
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Primary Survey 気道(A)の異常【解剖・気道確保を中心に】
#救急外来 #ER #救急 #ABCDEアプローチ #みんなの救命救急科
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臨床における意思決定支援
#患者中心の医療の方法 #意思決定支援 #臨床倫理4分割表 #Shared decision making #臨床倫理 #倫理4原則
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不登校と向き合う第一歩 〜不登校は疑うところから〜
#総合診療 #不登校 #児童精神科
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急性腹症のCT
#腹痛 #CT
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局所麻酔時に痛みを減らすテクニック
#救急外来 #救急 #研修医 #局所麻酔 #キシロカイン #メイロン #ペンレス #エムラクリーム #麻酔
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踵採血のいろは〜新生児医療入門〜
#小児科 #新生児 #踵採血 #新生児マススクリーニング #濾紙血 #マイクロティナ #血液ガス
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薬剤感受性試験の読み方(ID-Gym2020~感染症治療のイロハ~ vol.2)
#抗菌薬 #MIC #薬剤感受性試験 #薬剤感受性検査
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【公式】Antaa Slideの投稿方法
#お知らせ
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救急 Emergency
山上 浩(やまがみ ひろし) 41歳 福井県福井市生まれ 2003年 福井大学医学部卒業 2006年 湘南鎌倉総合病院 救急総合診療科後期研修 2010年 同院 スタッフ
凧が一番高く上がるのは、 風に向かっている時である。 風に流されている時ではない。 ウィンストン・チャーチル
湘南鎌倉総合病院
① 救急搬送数 増加 ② 高齢者救急 ③ 医師の働き方改革 いまの救急医療 課題
596万 救急搬送数 1.7倍 総務省消防庁 355万
124万 354万 高齢者救急搬送数 2.9倍 総務省消防庁
8412 5534 2017年 OECD 病院数 1000人あたり医師数(人) 日本 2.5 米国 2.6 少人数多病院
少人数多病院で 増え続ける救急搬送に応需
救急 ≒ 高齢者救急
非典型的 人生の最終段階 病歴聴取困難 複数の基礎疾患 内因性+外因性疾患
鎌倉市 高齢化率(%) 2019年 2035年 藤沢市 横浜市 31.1 24.3 24.3 35.8 30.7 30.4 *全国平均 27.7%(2017年)
医師の働き方改革 2024年4月〜 医師の労働制限
① 救急搬送数 増加 ② 高齢者救急 ③ 医師の働き方改革 いまの救急医療 課題
救急医の仕事
患者 救急医 各専門医 周辺医療機関 for
形成外科 泌尿器科 精神科 整形外科 脳外科 耳鼻科 眼科 産婦人科 小児科 外科 内科 皮膚科 救急医
湘南ERのはなし
救急車受け入れ できません 80歳 路上で 倒れていた 右大腿骨頸部骨折のみ (内因性疾患は否定的) 転院受入OK
転院受入OK 頭だいじょうぶですね? 貧血はないですね? 評価が終わっていれば受けますよ
救急車受け入れ できません 80歳 路上で 倒れていた 右大腿骨頸部骨折 + 脳出血 + 低体温
高齢者が倒れていた 脳卒中? 肺炎? 髄膜炎? 骨折? 頭部外傷? ●●病院 脳外科医 脳疾患ならOK ○△病院 消化器内科医 内科ならOK ○×病院 外科医 腹部疾患ならOK
救急のボトルネックは 初期評価
初期評価は医療資源の集約化された施設へ (救急医、各専門医、看護師、検査技師、検査機器)
湘南鎌倉 A病院 C病院 救急患者 D夜間休日診療所 B病院 救急患者
救急患者を集約するデメリット 救急受入病院がパンクする
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集約による満床と帰宅困難
満床
44% 満床 1375人 速やかな入院できず
帰宅困難
高齢者は帰宅困難になりやすい
2017年 国民生活基礎調査 高齢者世帯 約60%は高齢者のみ
介護提供者65歳以上 54.7% 2017年 国民生活基礎調査 半数以上は老老介護
救急搬送(14,837人) 総受診者(44,874人) 2019年 湘南ER
① 救急搬送数増加 ② 高齢者救急 ③ 医師の働き方改革 いまの救急医療 課題 集約による 満床と帰宅困難
一つの病院で完結する × 地域の医療機関で完結する ○ 救急医療は
集約と連携
ALL KAMAKURA PROJECT
地域病院 の救急外来 湘南ERは 湘南鎌倉
整形外科、小児科が厳しかった時・・・
湘南ERで初期評価を行う 周辺医療機関は評価後の入院を分担 (Advanced triage)
入院を前提とした受入をしない (病院の満床は無関係)
ICU・手術 一般病棟 Walk in 転院 帰宅 A B C 湘南ER 初期評価は集約 評価後の連携 脊椎圧迫骨折 軽症感染症 など
2018年 334件 2019年 672件 湘南ERから転送
湘南ERから転送 ① 右膝蓋骨骨挫傷 → A病院 ② 尿道損傷 → B病院 ③ 低ナトリウム血症 → C病院 ④ 左視床出血 → D病院 ⑤ 膀胱癌 → E病院 ⑥ 尿路感染症 → F病院 ⑦ 心不全増悪 → G病院 ⑧ 左大腿部転子部骨折 → G病院 ⑨ 高血糖高浸透圧症候群 → H病院 ⑩ 尿路感染症 → H病院 ⑪ 右大腿部頸部骨折 → I病院 2020年1月 平日 11件/日
最初から周りが受ければいいのでは?
ALL KAMAKURA PROJECT
ALL KANAGAWA PROJECT
ALL KANAGAWA PROJECT KANTO
転送には消防救急車を使えばいい?
全国の消防救急車による転院搬送 8.4%(53万件) H29年 総務省消防庁
現場到着時間 1.6分延 7.0分 8.6分 総務省消防庁
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消防利用率 目標0% 2019年度目標
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病院救急車、病院救命士の活用 → 消防救急車 出動抑制 医師のタスクシフト促進
救急×緩和
救急×在宅
救急搬送の要否 緊急受診の要否 緊急往診体制 かかりつけ医の機能 在宅医のオーバーワーク 患者、家族、介護職員 正しい判断ができますか?
初期評価しなければ 方針を決められないことも
在宅・看取り・高齢者 救急医療へのアクセスを絶ったわけではない
初期評価を誰が、どこで行うのか? 急性期へのアクセス
救急 満床 帰宅困難 在宅 急性期 アクセス
救急医療への新しいニーズ 在宅患者の 急性期医療シェア
高齢独居・老老介護の増加 急性期病院の満床 通院・帰宅困難 不足するケアギバー 消防救急車出動増加 在宅医の専門外疾病 低い患者意思表示率 在宅・嘱託医の緊急往診応需困難 在宅における 急性期医療の課題
ER訪問(急性期短期訪問診療) 2018年11月〜 急性期在宅
症例 86歳男性 アルツハイマー型認知症 自宅で妻、自閉症の次女と3人暮らし(長女は都内在住) 自宅で転倒し救急搬送 頭部挫創に対し縫合 次女を一人に出来ないため通院困難
・湘南鎌倉総合病院 救命救急センターを受診 ・原則として65歳以上で通院困難な方 (例:介護保険利用者、一人で通院できないなど。) ・介護老人保健施設に入所していない ・他医療機関で訪問診療を受けていない ・1〜2週間で治療が完結できる見通しがある創傷 ・対象エリア在住(鎌倉市全域、一部の藤沢・横浜市)
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2018年11月〜2019年12月 患者平均年齢 88歳 頭部顔面挫創 29件 前腕挫創 2件 ER訪問件数 31件
今後 ・診療看護師の活用 ・内因性疾患への適応拡大 ・在宅医との連携 課題 ・病院医師の負担 ・他院訪問診療中は導入不可
緊急往診・在宅急性期を在宅医とシェア 医師、診療看護師、病院救命士
急性期在宅治療が入院よりコスト減少、寝たきり度・30日以内の再入院率も低下 急性期在宅は世界的な動き Ann Intern Med. 2019 Dec 17PMID: 31842232
在宅救急 緊急往診で現場アドバンスドトリアージ・急性期在宅治療 病院救急車によるpick up搬送 帰宅後の急性期併診(ER訪問)
何がやりたいかより、何をやるべきか
Anyone Anytime Anywhere