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【藤田総診】高血圧2019【森川慶一】
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概要
森川先生による高血圧の基本です！外来診療で絶対に遭遇する高血圧、診断〜治療の基本を押さえましょう！！
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本スライドの対象者
研修医／専攻医
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高血圧に関する概要と自己紹介
#1.
藤田医科大学 総合診療プログラム 森川 慶一 Keiichi MORIKAWA 高血圧 熱血コアレクチャー
#2.
自己紹介 森川 慶一（28歳男性） 藤田医科大学総合診療プログラム専攻医 2016年 藤田保健衛生大学 （現 藤田医科大学）卒業 2016‐2018年 岡崎市民病院にて初期研修 2018年より 藤田医科大学 総合診療プログラム専攻医として研鑚
#3.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
高血圧の疫学と診断基準
#4.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
#5.
疫学 日本の高血圧患者数は4300万人と推定される 高血圧に起因する死亡者数は年間約 10万人と推定される 来院患者の 2人に1人は 高血圧！！ 日本高血圧ガイドライン2014より
#6.
高血圧とは 収縮期血圧＞140mmHg 拡張期血圧＞90mmHg 至適血圧 収縮期血圧＜120mmHg 拡張期血圧＜80mmHg もしくは かつ ーJSH2014では！！ー 日本高血圧ガイドライン2014より
#7.
高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc….
#8.
高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc…. 死亡率 36%減少 死亡率 25%減少 Insua他、Ann. Intern. Med. 1994より
#9.
高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc…. 死亡率 36%減少 死亡率 25%減少 Insua他、Ann. Intern. Med. 1994より 全死亡 12% 減少！！
#10.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
高血圧の治療目標とガイドライン
#11.
健診・診察室血圧 ≧140/90mmHg 健診・診察室血圧 <140/90mmHg 家庭血圧 ≧135/85mmHg 家庭血圧 ＜135/85mmHg 家庭血圧 ≧135/85mmHg 高血圧 白衣高血圧 仮面高血圧 診断フローチャート 必要に応じ、 自由行動化血圧測定 日本高血圧ガイドライン2014より
#12.
この人血圧が高いかも！と思ったら 血圧手帳を渡し家庭血圧測定を！！ 必ず再診指示！！
#13.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆その他
#14.
JSH2014 ーいままでの日本では！？ー
#15.
SPRINT試験 N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 50歳以上の高血圧患者 (糖尿病合併例や脳卒中既往例は除く)9361人 対象 方法 心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、心血管死の発症を比較 sBP<140mmHg sBP<120mmHg 結果 年間死亡率、上記イベント発症率ともにsBP<120mmHg群で有意に低下！！ ただし、副作用も増加
#16.
AHA/ACC2017 基準値・目標値ともに 130/80 mmHg ーアメリカではこうしている！ー
#17.
ESH2018 基準値 130/80 mmHg 140/90 mmHg 目標値 ーヨーロッパもこうなった⁉ー
#18.
JSH2019草案 ー日本の血圧診療はこうなる！！ー http://therres.jp/3topics/2018/20181024141317.php 高血圧治療ガイドライン2019の草案 最終閲覧2019/4/2
#19.
JSH2019草案 ー日本の血圧診療はこうなる！！ー 以下の場合では130/80mmHg！75歳未満 Age蛋白尿を伴うCKD alBuminuria冠動脈疾患既往 CoronaryDM Diabetes 基本は今まで通り140/90mmHg ※尿蛋白0.15g/gCr以上 ※
#20.
目標値まとめ 2019年４月中に新ガイドライン！！ 基本は今まで通り140/90mmHg 以下の場合では130/80mmHg！ 75歳未満 Age蛋白尿を伴うCKD alBuminuria冠動脈疾患既往 CoronaryDM Diabetes 各種試験がまだまだ行われており、 今後も要注意!!! ーJSH2019（草案）に基づいてー ※尿蛋白0.15g/gCr以上 ※
高血圧の生活指導と薬物療法
#21.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆その他
#22.
基本は生活指導 減塩 6g/日未満 食事 野菜・果物積極的摂取 コレステロール・飽和脂肪酸減らす 減量 BMI<25が目標 4㎏程度は減量推奨 禁煙 受動喫煙も避ける 節酒 男性 20-30g/日以下 女性 10-20g/日以下 運動 有酸素運動を 毎日30分以上目標に行う
#23.
Ⅲ度ではすぐに降圧剤 Ⅰ度 高血圧 Ⅱ度 高血圧 Ⅲ度 高血圧 ・リスク・合併症の評価 ・3カ月以内の生活指導で改善なければ降圧剤導入 ・リスク・合併症の評価 ・合併症あれば、すぐに降圧剤導入 ・なければ1カ月以内の生活指導で改善なければ降圧剤導入 ・リスク・合併症の評価 ・すぐさま降圧剤導入 140-159/90-99mmHg 160-179/100-109mmHg 180以上/110以上mmHg 日本高血圧ガイドライン2014より
#24.
リスク・合併症の評価 他のリスク因子 高齢（65歳以上）Age 喫煙 TOB 脂質異常 Cholesterol 心血管病変の家族歴 Coronary 肥満 Debu 糖尿病 DM メタボリックシンドローム 臓器障害 脳－ 症状確認 心臓－ECG、心エコーなど 腎臓－腎機能、尿蛋白 血管－頚部雑音、ABIなど 眼底－眼底鏡 日本高血圧ガイドライン2014より
#25.
リスク層別化 Ⅲ度高血圧≧180/≧110mmHg 日本高血圧ガイドライン2014より
#26.
リスク層別化 高 中 直ちに降圧開始！！ 1ヵ月以内の指導で 140/90mmHg以上であれば降圧開始！！ 3ヵ月以内の指導で 140/90mmHg以上であれば降圧開始！！ 低 日本高血圧ガイドライン2014より
#27.
薬物療法 Ace-Inhibitor/ARB β blocker Ca blocker Diuretics 基本的にはA=C=D>β 日本高血圧ガイドライン2014より
二次性高血圧の原因と評価
#28.
Ace-Inhibitor 日本高血圧ガイドライン2014より
#29.
ARB 日本高血圧ガイドライン2014より
#30.
β blocker 日本高血圧ガイドライン2014より
#31.
Ca blocker 日本高血圧ガイドライン2014より
#32.
Diuretics 日本高血圧ガイドライン2014より
#33.
治療まとめ まずは生活指導を行う！！ 改善なければ薬剤導入 降圧剤もABCD！！ 基本的にACDはどれから始めてもよい 糖尿病、蛋白尿伴うCKDあればA優先！！ 心筋梗塞後、慢性心不全あればA+B！！
#34.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
#35.
二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 日本高血圧ガイドライン2014より
#36.
二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 TSH,FreeT4 簡易ポリソムノグラフィ PAC/PRA比 日本高血圧ガイドライン2014より
高血圧に関する問題と解説
#37.
どんな時に疑う？ 家族歴・肥満歴のない３０歳以下での発症 高齢での急性発症 治療抵抗性（３剤以上併用）でコントロール不良 高血圧緊急症 急な血圧変動・ほてり 肥満・日中傾眠・いびき 低カリウム血症 腹部Bruit聴取
#38.
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
#39.
問題① 60歳女性 健診にて高血圧が指摘されたため、 総合診療科外来へ受診した。 確認すべきこと・やっておくべきことは 何がありますか？
#40.
解説① 60歳女性 健診にて高血圧が指摘されたため、 総合診療科外来へ受診した。 確認すべきこと・やっておくべきことは 何がありますか？ 現在の血圧の把握 既往歴・家族歴の把握 合併症・リスク項目の確認 血圧手帳を渡す 生活指導
#41.
問題② 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 3カ月経ても改善が認められない（150/90mmHg） ため薬物導入を検討した 1st choiceとして適切でないものはどれか。 ①Ace inhibitor/ARB ②β blocker ③Ca blocker ④Diuretics（利尿薬）
#42.
問題② 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 3カ月経ても改善が認められない（150/90mmHg） ため薬物導入を検討した 1st choiceとして適切でないものはどれか。 ①Ace inhibitor/ARB ②β blocker ③Ca blocker ④Diuretics（利尿薬） 基本的にはA=C=D>β
#43.
問題③ 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 降圧剤を導入されるも十分な降圧が得られず、 気が付いたら3剤併用されていた。 今後考えなければならないことを挙げてください。
#44.
解説③ 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 降圧剤を導入されるも十分な降圧が得られず、 気が付いたら3剤併用されていた。 二次性高血圧の除外！！
高血圧の重要なメッセージと参考文献
#45.
二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 TSH,FreeT4 簡易ポリソムノグラフィ PAC/PRA比
#46.
Take Home Message 高血圧を認知し、 適切に拾い上げられるようにしよう リスク・治療のメリットを 説明できるようにしよう 治療目標・リスク・治療はABCDで！！
#47.