【藤田総診】高血圧2019【森川慶一】

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【藤田総診】高血圧2019【森川慶一】

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  藤田医科大学 総合診療プログラム 森川　慶一　 Keiichi MORIKAWA 高血圧 熱血コアレクチャー

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  自己紹介 森川 慶一（28歳男性） 藤田医科大学総合診療プログラム専攻医 2016年　藤田保健衛生大学 （現 藤田医科大学）卒業 2016‐2018年　岡崎市民病院にて初期研修 2018年より 藤田医科大学 総合診療プログラム専攻医として研鑚

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題

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  疫学 日本の高血圧患者数は4300万人と推定される 高血圧に起因する死亡者数は年間約 10万人と推定される 来院患者の 2人に1人は 高血圧！！ 日本高血圧ガイドライン2014より

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  　　　　　高血圧とは 収縮期血圧＞140mmHg 拡張期血圧＞90mmHg 至適血圧 収縮期血圧＜120mmHg 拡張期血圧＜80mmHg もしくは かつ ーJSH2014では！！ー 日本高血圧ガイドライン2014より

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  高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc….

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  高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc…. 死亡率 36%減少 死亡率 25%減少 Insua他、Ann. Intern. Med. 1994より

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  高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc…. 死亡率 36%減少 死亡率 25%減少 Insua他、Ann. Intern. Med. 1994より 全死亡　12% 減少！！

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題

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  健診・診察室血圧 ≧140/90mmHg 健診・診察室血圧 <140/90mmHg 家庭血圧 ≧135/85mmHg 家庭血圧 ＜135/85mmHg 家庭血圧 ≧135/85mmHg 高血圧 白衣高血圧 仮面高血圧 診断フローチャート 必要に応じ、 自由行動化血圧測定 日本高血圧ガイドライン2014より

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  この人血圧が高いかも！と思ったら 血圧手帳を渡し家庭血圧測定を！！ 必ず再診指示！！

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆その他

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  JSH2014 ーいままでの日本では！？ー

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  SPRINT試験 N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 50歳以上の高血圧患者 (糖尿病合併例や脳卒中既往例は除く)9361人  対象 方法 心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、心血管死の発症を比較 sBP<140mmHg sBP<120mmHg 結果 年間死亡率、上記イベント発症率ともにsBP<120mmHg群で有意に低下！！ ただし、副作用も増加

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  AHA/ACC2017 基準値・目標値ともに 130/80　mmHg ーアメリカではこうしている！ー

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  ESH2018 基準値 130/80　mmHg 140/90　mmHg 目標値 ーヨーロッパもこうなった⁉ー

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  JSH2019草案 ー日本の血圧診療はこうなる！！ー http://therres.jp/3topics/2018/20181024141317.php 高血圧治療ガイドライン2019の草案　最終閲覧2019/4/2

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  JSH2019草案 ー日本の血圧診療はこうなる！！ー 以下の場合では130/80mmHg！75歳未満　 Age蛋白尿を伴うCKD　alBuminuria冠動脈疾患既往　 CoronaryDM　 Diabetes 基本は今まで通り140/90mmHg ※尿蛋白0.15g/gCr以上 ※

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  目標値まとめ 2019年４月中に新ガイドライン！！ 基本は今まで通り140/90mmHg 以下の場合では130/80mmHg！ 75歳未満　 Age蛋白尿を伴うCKD　alBuminuria冠動脈疾患既往　 CoronaryDM　 Diabetes 各種試験がまだまだ行われており、 今後も要注意!!! ーJSH2019（草案）に基づいてー ※尿蛋白0.15g/gCr以上 ※

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆その他

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  基本は生活指導 　減塩 　6g/日未満 　　食事 野菜・果物積極的摂取 コレステロール・飽和脂肪酸減らす 　　減量 　　BMI<25が目標 　4㎏程度は減量推奨 　禁煙 受動喫煙も避ける 　節酒 男性　20-30g/日以下 女性　10-20g/日以下 　　運動 有酸素運動を 毎日30分以上目標に行う

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  Ⅲ度ではすぐに降圧剤 Ⅰ度 高血圧 Ⅱ度 高血圧 Ⅲ度 高血圧 ・リスク・合併症の評価 ・3カ月以内の生活指導で改善なければ降圧剤導入 ・リスク・合併症の評価 ・合併症あれば、すぐに降圧剤導入 ・なければ1カ月以内の生活指導で改善なければ降圧剤導入 ・リスク・合併症の評価 ・すぐさま降圧剤導入 140-159/90-99mmHg 160-179/100-109mmHg 180以上/110以上mmHg 日本高血圧ガイドライン2014より

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  リスク・合併症の評価 他のリスク因子 高齢（65歳以上）Age 喫煙　TOB 脂質異常　Cholesterol 心血管病変の家族歴 Coronary　 肥満　Debu 糖尿病　DM メタボリックシンドローム 臓器障害 脳－　症状確認 心臓－ECG、心エコーなど 腎臓－腎機能、尿蛋白 血管－頚部雑音、ABIなど 眼底－眼底鏡 日本高血圧ガイドライン2014より

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  リスク層別化 Ⅲ度高血圧≧180/≧110mmHg 日本高血圧ガイドライン2014より

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  リスク層別化 高 中 直ちに降圧開始！！ 1ヵ月以内の指導で 140/90mmHg以上であれば降圧開始！！ 3ヵ月以内の指導で 140/90mmHg以上であれば降圧開始！！ 低 日本高血圧ガイドライン2014より

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  薬物療法 Ace-Inhibitor/ARB β blocker Ca blocker Diuretics 基本的にはA=C=D>β 日本高血圧ガイドライン2014より

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  Ace-Inhibitor 日本高血圧ガイドライン2014より

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  ARB 日本高血圧ガイドライン2014より

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  β blocker 日本高血圧ガイドライン2014より

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  Ca blocker 日本高血圧ガイドライン2014より

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  Diuretics 日本高血圧ガイドライン2014より

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  治療まとめ まずは生活指導を行う！！ 改善なければ薬剤導入　降圧剤もABCD！！ 基本的にACDはどれから始めてもよい 糖尿病、蛋白尿伴うCKDあればA優先！！ 心筋梗塞後、慢性心不全あればA+B！！

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題

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  二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 日本高血圧ガイドライン2014より

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  二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 TSH,FreeT4 簡易ポリソムノグラフィ PAC/PRA比 日本高血圧ガイドライン2014より

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  どんな時に疑う？ 家族歴・肥満歴のない３０歳以下での発症　 高齢での急性発症　 治療抵抗性（３剤以上併用）でコントロール不良 高血圧緊急症 急な血圧変動・ほてり 肥満・日中傾眠・いびき 低カリウム血症 腹部Bruit聴取

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  アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題

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  問題① 60歳女性　 健診にて高血圧が指摘されたため、 総合診療科外来へ受診した。 確認すべきこと・やっておくべきことは 何がありますか？

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  解説① 60歳女性　 健診にて高血圧が指摘されたため、 総合診療科外来へ受診した。 確認すべきこと・やっておくべきことは 何がありますか？ 現在の血圧の把握 既往歴・家族歴の把握 合併症・リスク項目の確認 血圧手帳を渡す 生活指導

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  問題② 60歳女性　既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 3カ月経ても改善が認められない（150/90mmHg） ため薬物導入を検討した 1st choiceとして適切でないものはどれか。 ①Ace inhibitor/ARB ②β　blocker ③Ca blocker ④Diuretics（利尿薬）

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  問題② 60歳女性　既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 3カ月経ても改善が認められない（150/90mmHg） ため薬物導入を検討した 1st choiceとして適切でないものはどれか。 ①Ace inhibitor/ARB ②β　blocker ③Ca blocker ④Diuretics（利尿薬） 基本的にはA=C=D>β

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  　　　　　　問題③ 60歳女性　既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 降圧剤を導入されるも十分な降圧が得られず、 気が付いたら3剤併用されていた。 今後考えなければならないことを挙げてください。

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  解説③ 60歳女性　既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 降圧剤を導入されるも十分な降圧が得られず、 気が付いたら3剤併用されていた。 二次性高血圧の除外！！

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  二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 TSH,FreeT4 簡易ポリソムノグラフィ PAC/PRA比

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  Take Home Message 高血圧を認知し、 適切に拾い上げられるようにしよう リスク・治療のメリットを 説明できるようにしよう 治療目標・リスク・治療はABCDで！！

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  参考文献 JSH 2014ガイドライン 　JSH 2019草案 　日本高血圧学会ホームページ　 　AHA/ACC2017 　ESH2018 　内科外来マニュアル第２版 　外来診療ドリル 　Therapeutic Research Online http://therres.jp/3topics/2018/20181024141317.php