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【藤田総診】高血圧2019【森川慶一】
藤田医科大学/豊田地域医療センター
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【藤田総診】高血圧2019【森川慶一】
藤田医科大学 総合診療プログラム 森川 慶一 Keiichi MORIKAWA 高血圧 熱血コアレクチャー
自己紹介 森川 慶一（28歳男性） 藤田医科大学総合診療プログラム専攻医 2016年 藤田保健衛生大学 （現 藤田医科大学）卒業 2016‐2018年 岡崎市民病院にて初期研修 2018年より 藤田医科大学 総合診療プログラム専攻医として研鑚
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
疫学 日本の高血圧患者数は4300万人と推定される 高血圧に起因する死亡者数は年間約 10万人と推定される 来院患者の 2人に1人は 高血圧！！ 日本高血圧ガイドライン2014より
高血圧とは 収縮期血圧＞140mmHg 拡張期血圧＞90mmHg 至適血圧 収縮期血圧＜120mmHg 拡張期血圧＜80mmHg もしくは かつ ーJSH2014では！！ー 日本高血圧ガイドライン2014より
高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc….
高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc…. 死亡率 36%減少 死亡率 25%減少 Insua他、Ann. Intern. Med. 1994より
高血圧に起因する疾患 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 狭心症 心筋梗塞 心不全 慢性腎臓病 腎不全 大動脈瘤 大動脈解離 末梢動脈疾患 眼底出血 網膜静脈閉塞 Etc…. 死亡率 36%減少 死亡率 25%減少 Insua他、Ann. Intern. Med. 1994より 全死亡 12% 減少！！
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
健診・診察室血圧 ≧140/90mmHg 健診・診察室血圧 <140/90mmHg 家庭血圧 ≧135/85mmHg 家庭血圧 ＜135/85mmHg 家庭血圧 ≧135/85mmHg 高血圧 白衣高血圧 仮面高血圧 診断フローチャート 必要に応じ、 自由行動化血圧測定 日本高血圧ガイドライン2014より
この人血圧が高いかも！と思ったら 血圧手帳を渡し家庭血圧測定を！！ 必ず再診指示！！
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆その他
JSH2014 ーいままでの日本では！？ー
SPRINT試験 N Engl J Med 2015; 373:2103-2116 50歳以上の高血圧患者 (糖尿病合併例や脳卒中既往例は除く)9361人 対象 方法 心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、心血管死の発症を比較 sBP<140mmHg sBP<120mmHg 結果 年間死亡率、上記イベント発症率ともにsBP<120mmHg群で有意に低下！！ ただし、副作用も増加
AHA/ACC2017 基準値・目標値ともに 130/80 mmHg ーアメリカではこうしている！ー
ESH2018 基準値 130/80 mmHg 140/90 mmHg 目標値 ーヨーロッパもこうなった⁉ー
JSH2019草案 ー日本の血圧診療はこうなる！！ー http://therres.jp/3topics/2018/20181024141317.php 高血圧治療ガイドライン2019の草案 最終閲覧2019/4/2
JSH2019草案 ー日本の血圧診療はこうなる！！ー 以下の場合では130/80mmHg！75歳未満 Age蛋白尿を伴うCKD alBuminuria冠動脈疾患既往 CoronaryDM Diabetes 基本は今まで通り140/90mmHg ※尿蛋白0.15g/gCr以上 ※
目標値まとめ 2019年４月中に新ガイドライン！！ 基本は今まで通り140/90mmHg 以下の場合では130/80mmHg！ 75歳未満 Age蛋白尿を伴うCKD alBuminuria冠動脈疾患既往 CoronaryDM Diabetes 各種試験がまだまだ行われており、 今後も要注意!!! ーJSH2019（草案）に基づいてー ※尿蛋白0.15g/gCr以上 ※
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆その他
基本は生活指導 減塩 6g/日未満 食事 野菜・果物積極的摂取 コレステロール・飽和脂肪酸減らす 減量 BMI<25が目標 4㎏程度は減量推奨 禁煙 受動喫煙も避ける 節酒 男性 20-30g/日以下 女性 10-20g/日以下 運動 有酸素運動を 毎日30分以上目標に行う
Ⅲ度ではすぐに降圧剤 Ⅰ度 高血圧 Ⅱ度 高血圧 Ⅲ度 高血圧 ・リスク・合併症の評価 ・3カ月以内の生活指導で改善なければ降圧剤導入 ・リスク・合併症の評価 ・合併症あれば、すぐに降圧剤導入 ・なければ1カ月以内の生活指導で改善なければ降圧剤導入 ・リスク・合併症の評価 ・すぐさま降圧剤導入 140-159/90-99mmHg 160-179/100-109mmHg 180以上/110以上mmHg 日本高血圧ガイドライン2014より
リスク・合併症の評価 他のリスク因子 高齢（65歳以上）Age 喫煙 TOB 脂質異常 Cholesterol 心血管病変の家族歴 Coronary 肥満 Debu 糖尿病 DM メタボリックシンドローム 臓器障害 脳－ 症状確認 心臓－ECG、心エコーなど 腎臓－腎機能、尿蛋白 血管－頚部雑音、ABIなど 眼底－眼底鏡 日本高血圧ガイドライン2014より
リスク層別化 Ⅲ度高血圧≧180/≧110mmHg 日本高血圧ガイドライン2014より
リスク層別化 高 中 直ちに降圧開始！！ 1ヵ月以内の指導で 140/90mmHg以上であれば降圧開始！！ 3ヵ月以内の指導で 140/90mmHg以上であれば降圧開始！！ 低 日本高血圧ガイドライン2014より
薬物療法 Ace-Inhibitor/ARB β blocker Ca blocker Diuretics 基本的にはA=C=D>β 日本高血圧ガイドライン2014より
Ace-Inhibitor 日本高血圧ガイドライン2014より
ARB 日本高血圧ガイドライン2014より
β blocker 日本高血圧ガイドライン2014より
Ca blocker 日本高血圧ガイドライン2014より
Diuretics 日本高血圧ガイドライン2014より
治療まとめ まずは生活指導を行う！！ 改善なければ薬剤導入 降圧剤もABCD！！ 基本的にACDはどれから始めてもよい 糖尿病、蛋白尿伴うCKDあればA優先！！ 心筋梗塞後、慢性心不全あればA+B！！
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 日本高血圧ガイドライン2014より
二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 TSH,FreeT4 簡易ポリソムノグラフィ PAC/PRA比 日本高血圧ガイドライン2014より
どんな時に疑う？ 家族歴・肥満歴のない３０歳以下での発症 高齢での急性発症 治療抵抗性（３剤以上併用）でコントロール不良 高血圧緊急症 急な血圧変動・ほてり 肥満・日中傾眠・いびき 低カリウム血症 腹部Bruit聴取
アジェンダ ◆概要 ◆診断 ◆目標値 ◆治療 ◆二次性高血圧 ◆問題
問題① 60歳女性 健診にて高血圧が指摘されたため、 総合診療科外来へ受診した。 確認すべきこと・やっておくべきことは 何がありますか？
解説① 60歳女性 健診にて高血圧が指摘されたため、 総合診療科外来へ受診した。 確認すべきこと・やっておくべきことは 何がありますか？ 現在の血圧の把握 既往歴・家族歴の把握 合併症・リスク項目の確認 血圧手帳を渡す 生活指導
問題② 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 3カ月経ても改善が認められない（150/90mmHg） ため薬物導入を検討した 1st choiceとして適切でないものはどれか。 ①Ace inhibitor/ARB ②β blocker ③Ca blocker ④Diuretics（利尿薬）
問題② 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 3カ月経ても改善が認められない（150/90mmHg） ため薬物導入を検討した 1st choiceとして適切でないものはどれか。 ①Ace inhibitor/ARB ②β blocker ③Ca blocker ④Diuretics（利尿薬） 基本的にはA=C=D>β
問題③ 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 降圧剤を導入されるも十分な降圧が得られず、 気が付いたら3剤併用されていた。 今後考えなければならないことを挙げてください。
解説③ 60歳女性 既往歴なし 家族歴なし リスク合併症なし 健診にて高血圧が指摘、生活習慣指導され 降圧剤を導入されるも十分な降圧が得られず、 気が付いたら3剤併用されていた。 二次性高血圧の除外！！
二次性高血圧の原因 大動脈縮窄症 線維筋性異形成 腎動脈狭窄症 高安動脈炎 甲状腺機能異常 睡眠時無呼吸症候群 原発性アルドステロン症 Cushing症候群 褐色細胞腫 TSH,FreeT4 簡易ポリソムノグラフィ PAC/PRA比
Take Home Message 高血圧を認知し、 適切に拾い上げられるようにしよう リスク・治療のメリットを 説明できるようにしよう 治療目標・リスク・治療はABCDで！！
参考文献 JSH 2014ガイドライン JSH 2019草案 日本高血圧学会ホームページ AHA/ACC2017 ESH2018 内科外来マニュアル第２版 外来診療ドリル Therapeutic Research Online http://therres.jp/3topics/2018/20181024141317.php